手術(shù)室護(hù)理記錄單書寫規(guī)范

關(guān)于手術(shù)室護(hù)理記錄單書寫規(guī)范第1頁，講稿共12頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)室護(hù)理文書手術(shù)室護(hù)理文書包括：1、手術(shù)安全核查表2、手術(shù)護(hù)理記錄單

第2頁，講稿共12頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)室護(hù)理文書手術(shù)安全核查制度

一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第3頁，講稿共12頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)室護(hù)理文書手術(shù)安全核查制度

（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實。第4頁，講稿共12頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)安全核查表第5頁，講稿共12頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)室護(hù)理文書

手術(shù)護(hù)理記錄單是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成，記錄單隨同病歷一起交至病房。第6頁，講稿共12頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)室護(hù)理文書手術(shù)護(hù)理記錄單內(nèi)容

一、楣欄二、手術(shù)物品核對情況三、病人術(shù)中護(hù)理情況記錄（患者進(jìn)手術(shù)室——出手術(shù)室）第7頁，講稿共12頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)室護(hù)理文書

手術(shù)護(hù)理記錄單書寫規(guī)范一、楣欄部分填寫:1、記錄書寫內(nèi)容必須真實及明確，包括病人姓名、住院號、床號、手術(shù)名稱等都應(yīng)填妥。2、應(yīng)以黑色簽字筆或藍(lán)黑鋼筆書寫，字跡清晰、工整以免影響迅息傳遞。3、時間書寫方式應(yīng)采國際標(biāo)準(zhǔn)，例如：下午3點(diǎn)，應(yīng)寫成15：00。4、此為法律上的一種證明文件，遂不得使用修正液或任意涂改。二、手術(shù)物品核對情況填寫：1、可根據(jù)手術(shù)大小不同及各個醫(yī)院的習(xí)慣，在品名欄內(nèi)增加項目。2、凡是手術(shù)中用到的器械、敷料，必須由洗手護(hù)士、巡回護(hù)士在術(shù)前（手術(shù)開始前）、術(shù)中（關(guān)閉體腔前）、術(shù)后（縫合皮膚、皮下之前），以及患者離開手術(shù)室前同時進(jìn)行清點(diǎn)，準(zhǔn)確無誤后清點(diǎn)數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字表示（數(shù)字清晰，不得涂、粘、刮等方涂改），填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，不可用“√”表示，此表格不可能涵蓋所有器械，建議各醫(yī)院根據(jù)實際情況定器械名稱，有手術(shù)中所用器械表格中沒有可在空格處填寫，實行實名制簽名。3、無麻醉記錄單的手術(shù)患者（局麻手術(shù)）手術(shù)室與病房護(hù)士交接患者后，病房護(hù)士應(yīng)在護(hù)理記錄單正面左下角簽名。第8頁，講稿共12頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)室護(hù)理文書

手術(shù)護(hù)理記錄單書寫規(guī)范三、患者術(shù)中護(hù)理情況記錄部分：1、按表格如實填寫。2、如患者在術(shù)中出現(xiàn)特殊情況，如搶救、死亡等，應(yīng)在其他欄內(nèi)做簡單記錄搶救過程、死亡指征。3、各種手術(shù)器械消毒包指示膠帶及植入材料條形碼應(yīng)貼于護(hù)理記錄單反面左下角。衛(wèi)生部規(guī)定專門有個粘貼單。第9頁，講稿共12頁，2023年5月2日，星