產(chǎn)后出血的預(yù)防及處理課件

產(chǎn)后出血的預(yù)防及處理

1編輯版ppt產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量>500ml是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理!!!病因診斷是根本!2編輯版ppt產(chǎn)后出血的四大原因?qū)m縮乏力(占70％～90％)產(chǎn)道損傷(占20％)胎盤因素(占10％)凝血功能障礙(占l％)3編輯版ppt高危因素----宮縮乏力全身因素:體質(zhì)弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等藥物:過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等

產(chǎn)程因素:急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等產(chǎn)科并發(fā)癥:子癇前期等

感染:胎膜破裂時間長、發(fā)熱等子宮過度膨脹:羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等損傷:多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、于宮肌瘤剔除術(shù)后等子宮發(fā)育異常:雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等4編輯版ppt高危因素----產(chǎn)道損傷裂傷:急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕等剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或裂傷:胎位不正、胎頭位置過低子宮破裂:前次子宮手術(shù)史

子宮內(nèi)翻:多產(chǎn)次、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當(dāng)5編輯版ppt高危因素----胎盤因素、凝血功能障礙胎盤異常：多次人工流產(chǎn)或分娩、子宮手術(shù)史、前置胎盤、胎盤早剝胎盤、胎膜殘留：產(chǎn)次多，既往有胎盤粘連史血液系統(tǒng)疾?。哼z傳性凝血功能疾病、血小板減少癥肝臟疾?。褐匕Y肝炎、妊娠急性脂肪肝產(chǎn)科DIC：羊水栓塞、II～I(xiàn)II度胎盤早剝、死胎滯留時間長、重度子癇前期及休克晚期6編輯版ppt產(chǎn)后出血的診斷關(guān)鍵在于對失血量的正確測量和估計(jì)!錯誤低估將喪失搶救時機(jī)!失血的絕對值對不同體重者意義不同，失血量占總血容量的百分?jǐn)?shù)對于評估出血量對產(chǎn)婦的影響更有意義！妊娠末期總血容量(L)的簡易計(jì)算方法：非孕期體重(kg)×7％×(1+40％)或非孕期體重(kg)×10％7編輯版ppt產(chǎn)后出血的診斷估計(jì)失血量的方法(1)稱重法或容積法(2)監(jiān)測生命體征及產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)(3)休克指數(shù)法：休克指數(shù)=脈搏率/收縮壓(4)血紅蛋白含量測定，血紅蛋白每下降10g/L，失血400～500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。失血速度與病情輕重密切相關(guān)!

重癥的情況包括：失血速度>150ml/min

3h內(nèi)出血量超過血容量的50％

24h內(nèi)出血量超過全身血容量。8編輯版ppt產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)失血量占血容量的比例（%）<2020～3031～40>40脈搏（次）正常>100>120>140呼吸（次）14～20>20～≤30>30～≤40>40收縮壓正常稍下降下降顯著下降脈壓差正常偏低低低毛細(xì)血管再充盈速度正常延遲延遲缺少尿量（ml/h）>3020～30<200中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀正常不安煩躁嗜睡或昏迷9編輯版ppt休克指數(shù)與失血量的關(guān)系休克指數(shù)估計(jì)失血量（ml）估計(jì)失血量占血容量的比例（%）<0.9<500<201.01000201.5150030≥2.0≥2500≥5010編輯版ppt產(chǎn)后出血的預(yù)防1、加強(qiáng)產(chǎn)前保健：產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病充分認(rèn)識產(chǎn)后出血的高危因素高危孕婦應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有條件的醫(yī)院。2、積極處理第三產(chǎn)程：11編輯版ppt產(chǎn)后出血的預(yù)防---積極處理第三產(chǎn)程包括3個主要的干預(yù)措施預(yù)防性應(yīng)用縮宮素：頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個胎兒娩出后，應(yīng)用縮宮素。方法：縮宮素10U肌內(nèi)注射或5U稀釋后靜脈滴注，也可10U加入500ml液體中，以100-150ml/h靜脈滴注胎兒娩出后(45-90s)及時鉗夾并剪斷臍帶，有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出胎盤娩出后按摩子宮。產(chǎn)后2h內(nèi)密切觀察宮縮情況和出血量，并及時排空膀胱。12編輯版ppt產(chǎn)后出血的處理流程產(chǎn)后出血的處理分為預(yù)警期、處理期和危重期，分別啟動一級、二級和三級急救方案需要強(qiáng)調(diào):病因治療在產(chǎn)后出血治療中至關(guān)重要!控制出血的速度和量!避免嚴(yán)重后果！13編輯版ppt最可怕的是什么？死亡！損傷！

----糾紛！

----挫敗感！愧疚感！14編輯版ppt最危急的是什么？呼吸心跳驟停失血性休克、DIC、多臟器衰竭軟產(chǎn)道及會陰嚴(yán)重?fù)p傷(含子宮破裂)避免更嚴(yán)重的周圍臟器的損傷！避免留下功能障礙！羊水栓塞：重視難治性產(chǎn)后出血！15編輯版ppt積極處理第三產(chǎn)程產(chǎn)后2h內(nèi)出血量>400ml預(yù)警線：一級急救處理求助，開放兩條靜脈通道，吸氧，監(jiān)測，尿量查血常規(guī)，凝血象，配血查找病因并處理出血量：500～1500ml處理線：二級急救處理抗休克治療病因治療出血量>1500ml危重線：三級急救處理繼續(xù)抗休克和病因治療、呼吸管理、容量管理DIC的治療、使用血管活性藥物、糾正酸中毒、應(yīng)用抗生素必要時子宮動脈栓塞或子宮切除術(shù)重要臟器保護(hù)：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、血液科、ICU）16編輯版ppt積極處理第三產(chǎn)程產(chǎn)后2h內(nèi)出血量>400ml預(yù)警線：一級急救處理求助，開放兩條靜脈通道，吸氧，監(jiān)測，尿量查血常規(guī)，凝血象，配血查找病因并處理出血量：500～1500ml處理線：二級急救處理抗休克治療病因治療出血量>1500ml危重線：三級急救處理繼續(xù)抗休克和病因治療、呼吸管理、容量管理DIC的治療、使用血管活性藥物、糾正酸中毒、應(yīng)用抗生素必要時子宮動脈栓塞或子宮切除術(shù)重要臟器保護(hù)：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、血液科、ICU）17編輯版ppt產(chǎn)后出血的處理原則：一般處理積極尋找出血原因的同時進(jìn)行一般處理，包括：求助：有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、上級產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和血液科醫(yī)師，通知血庫和檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備建立靜脈通道：雙靜脈通道，積極補(bǔ)充血容量，維持血液循環(huán)。進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧監(jiān)測出血量和生命體征留置尿管，記錄尿量交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)事檢查(血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查等)并行動態(tài)監(jiān)測18編輯版ppt產(chǎn)后出血的處理原則：子宮按摩（宮縮乏力）可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓按摩時間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止要配合應(yīng)用宮縮劑。19編輯版ppt產(chǎn)后出血的處理原則：宮縮劑（宮縮乏力）①縮宮素：為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。需持續(xù)靜脈滴注?？s宮素有受體飽和現(xiàn)象，大劑最可引起高血壓、水鈉潴留和心血管系統(tǒng)副作用。24h總量應(yīng)控制在60U內(nèi)。②欣母沛：卡前列素氨丁三醇。250μg(1支)深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3min起效，30min達(dá)高峰，維持2h；可重復(fù)使用，總量不超過2000μg(8支)。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓者慎用；偶有暫時性的惡心、嘔吐等③米索前列醇：前列腺素E1的衍生物。200~600μg頓服或舌下給藥。副作用較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見；高血壓、活動性心、肝、腎臟病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。20編輯版ppt產(chǎn)后出血的處理原則：手術(shù)治療（宮縮乏力）保守?zé)o效可依患者狀況和醫(yī)師技能選用下列手術(shù)方法：①宮腔填塞：填塞后密切觀察出血量、宮底高度、生命體征等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功能的狀況，以避免宮腔積血，注意預(yù)防感染。水囊或紗條放置24~48h后取出。②B-Lynch縫合：適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血。先以兩手加壓觀察出血量是否減少以估計(jì)B-Lynch縫合成功止血的可能性，應(yīng)用可吸收線縫合。術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道較為罕見，有感染和組織壞死的可能。21編輯版ppt22編輯版ppt23編輯版ppt產(chǎn)后出血的處理原則：手術(shù)治療（宮縮乏力）③盆腔血管結(jié)扎：包括子宮動脈結(jié)扎和髂內(nèi)動脈結(jié)扎。適用于難治性產(chǎn)后出血。推薦五步血管結(jié)扎法：單側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎；雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎；子宮動脈下行支結(jié)扎；單側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎；雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎。髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對盆底手術(shù)熟練的醫(yī)師操作。適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守治療無效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后需準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動脈和股動脈，必須小心勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。24編輯版ppt結(jié)扎子宮動脈下行支1234525編輯版ppt26編輯版ppt④經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)：經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血(包括宮縮乏力、產(chǎn)道損傷和胎盤因素等)。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動的患者合并有其他臟器出血的DIC嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙

對造影劑過敏者。產(chǎn)后出血的處理原則：手術(shù)治療（宮縮乏力）27編輯版ppt⑤子宮切除術(shù)：適用于各種保守性治療方法無效者。多為次全子宮切除術(shù)，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時行子宮全切除術(shù)。操作注意事項(xiàng)：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)避免損傷輸尿管對子宮切除術(shù)后盆腔廣泛滲血者，用大紗條填塞壓迫止血并積極糾正凝血功能障礙產(chǎn)后出血的處理原則：手術(shù)治療（宮縮乏力）28編輯版ppt明確損傷部位，恢復(fù)解剖關(guān)系。注意：①超過裂傷頂端0.5cm縫合，②血腫應(yīng)切開，縫扎止血或碘仿紗條填塞壓迫止血，24~48h后取出，③小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。子宮內(nèi)翻：立即還納(必要時可麻醉下還納)。還納后靜脈滴注縮宮素，宮縮良好方可將手撤出。還納失敗可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時行還納術(shù)。子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修補(bǔ)或子宮切除術(shù)。產(chǎn)后出血的處理原則：產(chǎn)道損傷29編輯版ppt胎盤未娩出伴活動性出血可立即行人工剝離胎盤術(shù)。防胎盤殘留、子宮損傷或子宮內(nèi)翻。對胎盤、胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，避免子宮穿孔。胎盤植入伴活動性出血者，采用子宮局部楔形切除或子宮全切除術(shù)產(chǎn)后出血的處理原則：胎盤因素30編輯版ppt一旦確診應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。血小板：＜(20~50)×109/L或血小板降低出現(xiàn)不可控制的滲血時使用。新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6~8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，劑量10~15ml/kg。冷沉淀：用于糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于150g/L不必輸注。常用劑量為1~1.5U/10kg。纖維蛋白原：纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原25g/L，1次可輸入纖維蛋白原2~4g。產(chǎn)后出血的處理原則：凝血功能障礙31編輯版ppt二級急救處理抗休克治療病因治療宮縮乏力產(chǎn)道損傷胎盤因素凝血功能障礙擴(kuò)容給氧監(jiān)測：出血量生命體征尿量血氧飽和度生化指標(biāo)0按摩子宮宮縮劑宮腔填塞：水囊或紗條B-Lynch及其他子宮縫合術(shù)子宮血管結(jié)扎縫合裂傷清除直徑＞3cm血腫恢復(fù)解剖關(guān)系人工剝離刮宮等補(bǔ)充凝血因子新鮮冰凍血漿、冷沉淀凝血酶原復(fù)合物、血小板等32編輯版ppt面對出血：止血方法應(yīng)先簡單后復(fù)雜；先無創(chuàng)后有創(chuàng)（宮縮劑+按摩子宮→宮腔填塞或B－Lynch等各種縫合止血→子宮動脈栓塞→子宮切除）子宮保留與否取決于多種因素！血源！參與搶救人員的臨床技能！