不寐-教學講解課件

不寐

一、概述【定義】

經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足。輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，醒后不能再寐。重者徹夜不寐，常影響人們正常工作、生活、學習和健康。【歷史沿革】《內(nèi)經(jīng)》：不得臥、目不瞑?！端貑?逆調(diào)論》“胃不和則臥不安”《傷寒論》《金匱要略》將病因分為外感與內(nèi)傷－“虛勞虛煩不得眠”《景岳全書》將病機概括為有邪和無邪

明，李中梓“不寐之故，大約有五……”

后世醫(yī)家結(jié)合自己臨床經(jīng)驗提出許多卓有成效的治療方法?！痉秶總鹘y(tǒng)醫(yī)學： 不寐是臨床常見癥狀，本篇所論以不寐以失眠為癥狀特征，其癥可單獨合伴隨出現(xiàn)，臨床應全面考慮，分標本緩急，隨癥治之?，F(xiàn)代醫(yī)學：更年期綜合征慢性消化不良貧血動脈粥樣硬化癥精神疾患等。神經(jīng)癥非器質(zhì)性睡眠障礙二、病因病機1、病因病機：宿食內(nèi)停飲食不節(jié)脾損生痰 痰熱上擾 肝郁化火 心火內(nèi)熾情志失常 喜笑無度 心虛膽怯 思慮過度 勞倦：傷脾，氣血不足 久病：氣血耗傷、腎精不足勞逸體虛 年高：陰陽虧虛 房勞：水火不濟神魂不安胃氣失和心失所養(yǎng)

2、病機概要：陽盛陰衰，陰陽失交。 一為陰虛不能納陽，二為陽盛不得入陰3、病位：在心，與肝、脾、腎密切相關(guān)4、病性：虛、實，或虛實夾雜5、預后：一般較好，但病程纏綿， 易發(fā)生情志病變， 病情更加復雜， 治療難度增加。

陰陽者，數(shù)之可十，推之可百，數(shù)之可千，推之可萬，萬之大不可勝數(shù)，然其要一也.三、診查要點診斷依據(jù)：1、主要癥狀：2、伴隨癥狀：3、病史：4、檢查：病證鑒別：與一時性失眠、生理性少寐、病痛引起的失眠區(qū)別相關(guān)檢查（西醫(yī)檢查）：

四、辨證論治辨證要點

1、辨虛實：虛多屬陰血不足；實多屬邪熱擾心。

2、辨臟腑

治療原則－調(diào)整陰陽

1、補虛（益氣，養(yǎng)血，溫腎，健脾）

2、泄實（清火，化痰，活血，導滯）

3、安神（養(yǎng)心，重鎮(zhèn)，清心） 心主神志：精神，意識，思維等。

《靈樞?本神》“心藏脈，脈舍神”，“任物者謂之心”

《素問?靈蘭秘典論》“心者，君主之官業(yè)，神明出焉”?！咀C治分類

】

1、肝火擾心證

2、痰熱擾心證

3、心脾兩虛證

4、心腎不交證

5、心膽氣虛證

肝火擾心證【癥狀】主癥：不寐多夢，甚至徹夜不寐兼次癥：急躁易怒，頭暈頭脹，目赤耳鳴，口苦便秘舌象：舌邊尖紅，苔黃脈象：弦數(shù)【治法】疏肝瀉火，鎮(zhèn)心安神【方藥】龍膽瀉肝湯加減【辯證要點】不寐＋肝火表現(xiàn)＋舌象＋脈象【加減】肝郁甚：香附、郁金挾痰：半夏、竹茹犯胃：丹梔逍遙散便秘：當歸龍薈丸痰熱擾心證【癥狀】主癥：心煩不寐。兼次癥：胸悶脘痞，泛惡噯氣，頭重目眩舌象：舌紅苔黃膩脈象：滑數(shù)【治法】清化痰熱，和中安神【方藥】黃連溫膽湯加減【辯證要點】不寐+痰熱表現(xiàn)＋舌象＋脈象【加減】挾食滯：萊菔子、焦三仙痰濕重：三仁湯心火旺：淡竹葉、焦梔子等心脾兩虛證【癥狀】主癥：不易入睡，多夢易醒。兼次癥：心悸健忘，納少神疲，頭暈目眩，腹脹便溏面色無華舌象：舌淡苔薄脈象：細無力【治法】補養(yǎng)心脾，養(yǎng)心安神【方藥】歸脾湯加減【辯證要點】不寐+氣血不足+舌象＋脈象【加減】氣虛甚：重用黃芪、蘇條參、白術(shù)挾痰：蒼術(shù)、半夏、竹茹血虛：當歸、酸棗仁心腎不交證【癥狀】主癥：心煩不寐，入睡困難，心悸多夢。兼次癥：頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干，遺精，月經(jīng)不調(diào)舌象：舌紅少津，苔少或無脈象：細數(shù)【治法】滋陰降火，交通心腎【方藥】六味地黃湯合交泰丸加減【辯證要點】不寐+腎陰虛表現(xiàn)+心火表現(xiàn)＋舌象＋脈象

心膽氣虛證【癥狀】主癥：虛煩不寐，觸事易驚。兼次癥：膽怯心悸，氣短倦怠舌象：舌淡苔薄脈象：弦細【治法】益氣鎮(zhèn)驚，安神定志【方藥】安神定志丸合酸棗仁湯加減【辯證要點】不寐+善驚易恐＋舌象＋脈象【加減】氣虛：黃芪、蘇條參、白術(shù)肝郁：香附、郁金、柴胡血虛：當歸、酸棗仁易驚恐：重鎮(zhèn)藥臨床應綜合考慮變證（轉(zhuǎn)化）：郁證，癲狂等并證（兼見）：心悸，眩暈等五、預防調(diào)護重視精神調(diào)攝克服不良情緒保持心情舒暢心態(tài)順其自然講究睡眠衛(wèi)生規(guī)律作息制度睡前避免刺激飲食清淡環(huán)境安寧【臨床經(jīng)驗】顏德馨教授治療不寐的思路與方法

邢斌1韓天雄1竇丹波2指導：顏乾麟1

1、同濟大學附屬第十人民醫(yī)院中醫(yī)科上海200072

2、上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院傳統(tǒng)中醫(yī)科上海200021）

不寐是指經(jīng)常性不能獲得正常睡眠的病證，表現(xiàn)為入睡困難，或睡眠時間不足，或睡眠不深以致醒后疲倦，重者可徹夜不眠。顏德馨教授在60年臨床實踐中對不寐的治療積有豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)將其治療思路與方法總結(jié)如下。治療思路（一）

不寐系由臟腑機能紊亂，邪氣阻滯，陰陽平衡失調(diào)，營衛(wèi)氣血運行失常，神志不寧所致。關(guān)于其辨證，歷來紛紜復雜，而顏師以虛實為綱，化繁為簡。認為實者有郁、火、痰之辨，虛者有氣血陰陽之分。 “郁”是肝郁氣滯，以抑郁、多思多慮、脅肋疼痛、舌淡紅、苔薄白、脈弦為辨證依據(jù)。方選逍遙散加減。“火”乃心火熾盛，以心煩不寧、驚悸怔忡、小溲短赤、舌尖紅、苔薄黃、脈數(shù)為辨證依據(jù)。方選黃連解毒湯合導赤散加減。“痰”由痰濕內(nèi)困，以胸悶脘痞、口中粘膩、納呆、惡心、舌苔白膩、脈滑為辨證依據(jù)。方選溫膽湯加減。虛證如氣血兩虛，以心悸、神疲、食少、便溏、面色少華、舌質(zhì)淡、邊有齒印、脈細弱為辨證依據(jù)。方選歸脾湯加減；陰虛火旺，以煩熱、腰酸、手足心熱、口干、舌質(zhì)紅、脈細數(shù)為辨證依據(jù)。方選知柏地黃湯合百合地黃湯；陰陽兩虛證以頭暈目眩、男子遺精、女子夢交、舌質(zhì)淡、脈象或虛，或芤，或遲為辨證依據(jù)。方選桂枝加龍骨牡蠣湯。

治療思路（二）

但上述證候不是靜止不變的，更不是孤立單純的，臨證最多見證候的動態(tài)變化與證候的復合。如肝郁氣滯證，往往郁而化火，表現(xiàn)為郁郁寡歡而急躁易怒，當選丹梔逍遙散加味；若見一派肝火上炎征象，直取龍膽瀉肝湯清熱瀉火。痰濕內(nèi)困，郁而化熱，熱擾心神，宜用黃連溫膽湯；痰濕內(nèi)困，又見氣血不足、心脾兩虛之象，則當用十味溫膽湯。陰虛火旺，心腎不交，則又宜黃連阿膠湯。因此，臨床當細細辨析，掌握分寸，活法圓機，隨證治之。辨治心法

不寐一病，雖涉及五臟六腑，但其病機與營衛(wèi)氣血運行失常密切相關(guān)。蓋不寐患者每以情志變化為主因，又以失眠加劇五志之逆亂，氣血為之失衡，故其治當以調(diào)暢臟腑氣血為宜。肝主謀慮，主疏泄，主藏魂，與氣血之調(diào)暢關(guān)系最密，故顏師擅長從肝、從氣血治療不寐，此其臨證特色，屢治不爽。

2.1從肝郁氣滯，瘀血內(nèi)凝論治不寐患者情懷不遂，肝失疏泄，初則氣機郁結(jié)，日久必致氣滯血瘀，凝滯腦氣，神明受擾而失眠，即使入睡，也亂夢紛紜，兼有情志郁郁不樂，時喜嘆息，胸脅脹痛，舌紫，脈弦或澀等。此即《醫(yī)方難辨大成》所謂：“氣血之亂皆能令人寤寐之失度也”。治此血府逐瘀湯最為應手。臨床加磁朱丸吞服，或靈磁石先煎以重鎮(zhèn)定魂，療效更佳。

2.2從肝氣不舒，郁而化火論治肝郁日久，最易化火，肝火拂逆，沖激肝魂，則魂搖而睡臥不寧。《血證論》云：“陽浮于外，魂不入肝，則不寐”。證見入夜煩燥，難以入睡，或夢囈頻作，或有夢而遺；兼有急躁易怒，頭暈目眩，便秘溲赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。肝火多緣氣郁不解所致，故治療毋忘疏肝解郁。若專事苦寒泄火，將致氣血凝結(jié)，郁火愈盛，癥情更甚。其病癥輕淺者，可選用丹梔逍遙散，甚者柴胡加龍骨牡蠣湯最為合拍。若見一派肝火上炎征象，則又非此二方之所宜，當取龍膽瀉肝湯清瀉肝火為是。

2.3從肝膽氣郁，痰火內(nèi)擾論治肝膽互為表里，膽主少陽，內(nèi)寄相火，膽氣沖和，則能上養(yǎng)心火，故有“心與膽相通”之說。若暴受驚駭，或思慮太過，少陽樞機不達，膽氣郁結(jié)化火，灼津成痰，痰火擾亂心神，可致失眠。證見睡臥輾轉(zhuǎn)不安，難以入眠，或易于驚醒；兼有心煩懊儂，口苦咽干，胸悶痰多，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)等。治以疏泄肝膽，化痰解郁。方用柴芩溫膽湯加味。心虛不寐

鹽山·張錫純著《醫(yī)學衷中參西錄》【病人基本資料】天津徐××，年六十六歲，于季春得不寐證?！静∫颉恳蛐允纫髟仯岛男难?，遂致不寐?！咀C候】自冬令間有不寐之時，未嘗介意，至春日陽生病浸加劇，迨至季春恒數(shù)夜不寐，服一切安眠藥皆不效。精神大為衰憊，心中時常發(fā)熱，懶于飲食，勉強加餐，恒覺食停胃脘不下行。大便干燥，恒服藥始下。其脈左部浮弦，右脈尤弦而兼硬，一息五至?！驹\斷】其左脈浮弦者，肝血虛損，兼肝火上升也，陰虛不能潛陽，是以不寐。其右脈弦而兼硬者，胃中酸汁短少更兼胃氣上逆也。酸汁少則不能化食，氣上逆則不能息息下行傳送飲食，是以食后恒停胃脘不下。而其大便之燥結(jié)，亦即由胃腑氣化不能下達所致。治此證者，宜清肝火、生肝血、降胃氣、滋胃汁，如此以調(diào)養(yǎng)肝胃，則夜間自能安睡，食后自不停滯矣?！咎幏健可鷳焉剿帲ㄒ粌桑┐蟾疏坭剑ò隋X）生赭石（六錢軋細）玄參（五錢）北沙參（五錢）生杭芍（五錢）酸棗仁（四錢炒搗）生麥芽（三錢）生雞內(nèi)金（錢半黃色的搗）茵陳（錢半）甘草（二錢）共煎一大盅，溫服?！緩驮\】將藥煎服兩劑，夜間可睡兩三點鐘，心中已不發(fā)熱，食量亦少加增，大便仍滯，脈象不若從前之弦硬，遂即原方略為加減俾再服之。【處方】生懷山藥（一兩）大甘枸杞（八錢）生赭石（六錢軋細）玄參（五錢）北沙參（五錢）酸棗仁（四錢炒搗）龍眼肉（三錢）生杭芍（三錢）生雞內(nèi)金（錢半黃色的搗）生遠志（錢半）茵陳（一錢）甘草（錢半）共煎湯一大盅，溫服?！拘Ч繉⑺庍B服三劑，夜間安睡如常，食欲已振，大便亦自然通下。惟脈象仍有弦硬之意，遂將方中龍眼肉改用八錢，俾多服數(shù)劑以善其后?！菊f明】 人稟天地之氣化以生，是以上焦之氣化為陽，下焦之氣化為陰。當白晝時，終日言語動作，陰陽之氣化皆有消耗，實賴向晦燕息以補助之。誠以人當睡時，上焦之陽氣下降潛藏與下焦之陰氣會合，則陰陽自能互根，心腎自然相交。是以當熟睡之時，其相火恒熾盛暗動（得心陽之助），此心有益于腎也。至睡足之時，精神自清爽異常（得腎陰之助），此腎有益于心也。由斯知人能寐者，由于陽氣之潛藏，其不能寐者，即由于陽氣之浮越，究其所以浮越者，實因臟腑之氣化有升無降也。是以方中重用赭石以降胃鎮(zhèn)肝，即以治大便燥結(jié)，且其色赤質(zhì)重，能入心中引心陽下降以成寐，若更佐以龍骨、牡蠣諸收斂之品以鎮(zhèn)安精神，則更可穩(wěn)睡。而方中未加入者，因其收澀之性與大便燥結(jié)者不宜也。又《內(nèi)經(jīng)》治目不得瞑，有半夏秫米湯原甚效驗，誠以胃居中焦，胃中之氣化若能息息下行，上焦之氣化皆可因之下行。半夏善于降胃，秫米善于和胃，半夏與秫米并用，俾胃氣調(diào)和順適不失下行之常，是以能令人瞑目安睡。方中赭石與山藥并用，其和胃降胃之力實優(yōu)于半夏秫米，此乃取古方之義而通變化裁，雖未顯用古方而不啻用古方也。老子《道德經(jīng)》第二十五章：“有物混成，先天地生。寄兮寥兮，獨立而不改，周興而不殆，可以為天下母。吾不知其名，強字之曰道，強為之曰大。大曰逝，逝曰遠，遠曰反，故道大，天大，地大，人亦大。域中有四大，而人居其一焉。人法地，地法天，天法道，道法自然?！贝苏逻M一步形象地闡述了太極圖！

天道，反映的是宇宙萬事萬物間不斷發(fā)展的規(guī)律，陰陽交互和諧共振是其特征。我們看到的是日月東升西落、春夏秋冬四季交替、晝夜循環(huán)生生不息……

……

地道，反映的是宇宙萬事萬物之間相互依存的規(guī)律，剛?cè)釀屿o是其特征。我們直觀地感受到江河奔流，潮漲潮落；動植物生長依存的鏈接關(guān)系；人類生活環(huán)境的生態(tài)平衡關(guān)系……

人道，就整體而言反映的是人類為體，自然界為用的體用關(guān)系，人離不開自然界單獨生存，所以人要保護生態(tài)環(huán)境；就人個體而言，反映的是人與人之間相互依存的關(guān)系，仁、義、理、智、信是人道主旨，每一個人的衣食住行都牽涉到各行各業(yè)許許多多人……

不論是天道，地道，人道，都在道中行，都在太極里循環(huán)往復。

人類最根本的研究就是對人的研究。除了哲學、心理學研究外，醫(yī)學所涵蓋的東西是與人最密切相關(guān)的。在西醫(yī)學中，人體是一個個細胞、組織、器官所組成的大系統(tǒng)，在具體方法上側(cè)重于分析局部與微觀層面，側(cè)重于在分子水平的物質(zhì)調(diào)控或?qū)Σ∽兘M織器官的修繕、摘除、移植等辦法，基本上把人當機器看，對機體為什么能夠健康地工作和生命為什么有生命依然缺乏整體性的系統(tǒng)認識。

而在東方醫(yī)學特別是中國醫(yī)學中，人體內(nèi)部的各個系統(tǒng)是一個類似天地自然社會的小天地系統(tǒng)（或稱小宇宙），人是與天地自然社會諸環(huán)境密切相關(guān)的，而且非常重視精神（心）與身體的相互關(guān)系，在具體的方法上側(cè)重于從整體功能上協(xié)調(diào)人體小天地氣候的溫煦和諧，側(cè)重于模擬天地自然的陰陽氣化循環(huán)機理，通過使用物質(zhì)甚至方位、顏色、時間、氣候、情志、音樂等的各類陰陽氣化特性來調(diào)節(jié)人體內(nèi)部各系統(tǒng)的陰陽偏盛偏衰至于平和溫煦的天地交泰的健康狀態(tài)。

中醫(yī)藥對這種陰陽特性的把握顯然沒有西醫(yī)藥那么明確具體，這正是中醫(yī)藥受到不了解的人所懷疑與攻擊的地方，卻也是中醫(yī)藥能夠治療一些西醫(yī)藥診療所不能的疾病的原因。

我們已經(jīng)知道物質(zhì)的起源與生成過程是由宇宙本源逐漸向宏觀發(fā)展的，最微觀與最宏觀的極限都是宇宙本源這個東西。而在物質(zhì)的微觀陰陽氣化特性上，不但有其自身組成結(jié)構(gòu)的因素，環(huán)境、氣候、加工方法甚至人的意識都可以對它產(chǎn)生影響并儲存在它的微觀氣化場中，所以可以利用各種物質(zhì)的不同陰陽氣化的偏厚來對治調(diào)和人體內(nèi)環(huán)境的陰陽氣化失調(diào)。這種陰陽氣化理論是對天地自然生化之理的模擬，這個層次實際上比分子原子水平更微觀，是推動分子原子層次有規(guī)律運行的、使量子顯現(xiàn)或隱沒的那種能量場的那個層次，也就是量子力學所達到的層次才接觸到其表層，哥本哈根學派創(chuàng)始人正是因為認識到了這個才將太極陰陽圖作為其標志，而不是為了故弄玄虛。

現(xiàn)在的科學技術(shù)如果從微觀上去觀察是只能觀察“點”而很難觀察這個層次的“面”，但可以象上文提到的水的試驗一樣，可以通