抗生素在兒科領(lǐng)域的合理應(yīng)用

關(guān)于抗生素在兒科領(lǐng)域的合理應(yīng)用第1頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三背景當(dāng)前抗菌藥物應(yīng)用中的存在問題1.主要問題就是指征不嚴(yán)，預(yù)防性用藥太多。目前單純的病毒感染、非感染性發(fā)燒和術(shù)前預(yù)防用藥，用藥的頻率越來越高、使用抗生素的種類和頻率越來越多，預(yù)防用藥的用藥率高，而用藥的選擇，也是不適當(dāng)?shù)摹?.第二個是怎么用？包括給藥的途徑、給藥的劑量、給藥的療程、給藥是不是朝令夕改等。正確的抗炎藥物的預(yù)防和治療中有錯誤的劑量和持續(xù)用藥的情況，預(yù)防用藥中用藥時間的錯誤。選擇錯誤的抗菌藥物來解決普通問題，例如在窄譜抗生素足夠有效時使用廣譜抗生素。不重視與應(yīng)用抗菌藥物有關(guān)的病原檢查，抗菌藥物應(yīng)用無的放矢。盲目使用新引進(jìn)的和昂貴的抗菌藥物的傾向。3.濫用的誤區(qū)之三是把抗菌藥當(dāng)消炎退熱藥，比如孩子感冒發(fā)燒，趕快用抗生素。很多的感冒發(fā)燒可能是病毒感染，那么在這種情況下用了抗生素，其實并不對癥；同時用抗菌藥物預(yù)防所有的感染；用廣譜抗生素去對付常見的感染；新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種；憑經(jīng)驗用藥。第2頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)狀Wise估計（BritMedJ,1998,317:609）人類使用抗菌藥物產(chǎn)量一半，80%用于社區(qū)，大部分用于呼吸道感染，不合理使用率20~50%動物使用抗菌藥物產(chǎn)量的另一半，80%為預(yù)防性使用和促生長使用，不合理率40~80%我國人用抗菌藥物和動物使用抗菌藥物重疊第3頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)狀抗菌藥物使用主要人群是15歲以下兒童和65歲以上老人WHO基本藥物和醫(yī)政部主任Quick博士（The23rdICP）中國1/2兒童出現(xiàn)咳嗽、流涕癥狀就使用抗菌藥物，其中真正需要使用者僅25%第4頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)狀上海、北京兒童醫(yī)院資料（1999年）門診就診者已使用抗菌藥物者80~85%，普通感冒90~98%使用抗菌藥物，肺炎者達(dá)100%重慶兒童醫(yī)院（1996~2001年）抗感染藥物占藥品47%（抗菌藥物38%），62%門診處方含抗菌藥物，普通感冒95%使用抗菌藥物，門診補液95%為抗菌藥物，有細(xì)菌學(xué)資料者僅0.18%

中華兒科雜志，2002，40（8）：467第5頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三抗菌藥物應(yīng)用不合理的類型

類型構(gòu)成比(%)1.治療病毒性或非感染性疾病12.692.用作退熱藥8.983.無預(yù)防用藥的適應(yīng)癥9.384.選用的抗菌藥物不恰當(dāng)5.875.術(shù)前用藥時間太長22.046.術(shù)后用藥時間太長29.827.治療療程太短(頻繁換藥)6.238.治療療程太長3.359.伍用3種以上抗菌藥物無協(xié)同作用或有禁忌1.20

10.嚴(yán)重藥物反應(yīng)1.44合計100.00第6頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三認(rèn)識誤區(qū)1.所有的感染都需要抗生素治療2.新的、昂貴的抗生素必然產(chǎn)生更好的效果3.抗生素聯(lián)合用藥更有效，抗生素的使用盲目趨向聯(lián)合用藥,希望從不同的作用機制提高療效或擴大抗菌范圍,其有效性尚需要討論,但其后果不僅增加了患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān),而且使細(xì)菌對多種抗生素產(chǎn)生了耐藥性。已經(jīng)有資料證實,經(jīng)驗使用廣譜抗生素尤其是三代頭孢菌素,將導(dǎo)致超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的產(chǎn)生和耐萬古霉素腸球菌(VRE）的發(fā)生4.“吊針”更快更有效5.用藥療程越短越好第7頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及中華兒科《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南》(簡稱《指南》)。這兩份文件對兒科用藥具有指導(dǎo)意義,應(yīng)成為兒科醫(yī)師的處方依據(jù)第8頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三耐藥問題細(xì)菌耐藥的發(fā)生機制藥物抗菌作用：

1.穿過細(xì)胞外膜（Gˉ菌）或肽聚糖層（G+菌）；

2.經(jīng)受各種滅活酶攻擊；

3.到達(dá)靶部位并與之結(jié)合。第9頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三耐藥的發(fā)生機制改變外膜通透性，阻止藥物進(jìn)入菌體。產(chǎn)生滅活酶：（?內(nèi)酰胺類）青霉素酶、廣譜酶和超廣譜酶，可被酶抑制劑抑制。誘導(dǎo)型AmpC酶可包圍抗生素使之失活，酶抑制劑無效，三代頭孢耐藥。（氨基糖苷類）磷酸、乙?；?、核苷轉(zhuǎn)移酶等，阿米卡星影響最?。?0％）。改變靶位，使藥物失去結(jié)合點（12％）。把菌體內(nèi)藥物泵出，多重耐藥，不強）。第10頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三二.合理使用抗生素的原則必須掌握適應(yīng)癥并遵循安全和有效，經(jīng)濟的原則。1.病毒性疾病或估計是病毒性的不宜早期用抗生素，如普通的上呼吸道感染，輪狀病毒性腸炎等。2.發(fā)熱原因不明者不宜用，應(yīng)盡早確診后再對因治療。3.盡量避免皮膚粘膜局部用藥，易過敏和耐藥，不允許擅自將全身用藥制劑在局部使用。

4.對細(xì)菌感染患兒，選用適宜抗生素，適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?，用藥途徑和合理的間隔時間，同時必須采用各種綜合措施，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。第11頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三(1)給藥途徑：應(yīng)根據(jù)感染嚴(yán)重程度及藥物動力學(xué)特點決定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。(2)有多種藥物可供選用時，應(yīng)以窄譜，不良反應(yīng)少，價廉者優(yōu)先。注意劑量和間隔時間。(3)抗菌藥物的更換：一般感染用藥72小時(重癥48小時)后可根據(jù)療效，決定是否需要更換抗生素。(4)療程：一般感染待癥狀，體征及實驗室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再用藥2-3天，特殊感染按特定療程執(zhí)行。第12頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三

5.預(yù)防性用藥應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，兒科在以下情況下可考慮預(yù)防給藥：

(1)風(fēng)濕?。河闷S星青霉素預(yù)防，兒科劑量60萬-120萬u，每月一次。(2)流行性腦膜炎：對密切接觸者常用SD，SMZco3日。(3)密切接觸開放性結(jié)核病人的兒童用異煙肼3個月。(4)慢性疾病長期應(yīng)用廣譜抗生素者，可按具體情況每2-3周用抗真菌藥3-5日。(5)燒傷病人手術(shù)前后用藥2-3天(6)外科手術(shù)：于麻醉時用一種抗生素靜脈注入，可預(yù)防手術(shù)后細(xì)菌感染并發(fā)癥。(7)嬰兒室中出現(xiàn)細(xì)菌感染流行，按病原菌用藥預(yù)防。第13頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三6.強調(diào)綜合治療的重要性改善病人全身狀況；提高機體低抗能力；注意飲食和休息；糾正水、電解質(zhì)和堿平衡失調(diào)；改善微循環(huán)；補充血容量；以及處理原發(fā)性疾病和局部病灶等。選擇合適的藥物計算好適當(dāng)劑量選擇合適的給藥途徑選擇合適劑型個體化給藥及監(jiān)測慎用對新生兒、幼兒有特有反應(yīng)的藥物第14頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三五.特殊情況下抗生素的應(yīng)用

1.肝功能減退時，紅霉素類，磺胺類，克林霉素類，林可霉素，可使SGPT升高，氯霉素，利福平，異煙肼，二性霉素B等的毒性加強，故在肝功能減退時不能使用。

2.腎功能減退時，經(jīng)腎排泄的藥物代謝產(chǎn)物可在體內(nèi)積聚產(chǎn)生毒性反應(yīng)，必須減少劑量的有氨基糖苷類，萬古霉素等，第三代頭孢，氧哌嗪青霉素可正常使用。

3.新生兒中，就藥物的生物轉(zhuǎn)化來說，其生理和病理情況與大兒童不同。氯霉素易致灰嬰綜合癥，磺胺和呋喃類可發(fā)生黃疸或溶血現(xiàn)象，抗生素應(yīng)靜脈應(yīng)用，避免肌注出現(xiàn)硬結(jié)及吸收不佳。第15頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三4.哺乳期：哺乳期不宜服用的有磺胺類，成熟乳中抗生素含量很少超過母親每日給藥量的1%，故可酌情使用，青霉素和頭孢菌素在乳汁中濃度低，且乳兒口服后不吸收，因此對乳兒安全。初乳期在乳汁中含量宜減少劑量的有：異煙肼，紅霉素，克林霉素，氯霉素，四環(huán)素，氨基糖苷類，氨芐西林，羧芐西林等第16頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三ARTIs仍是我國小兒首位的感染性疾病，也是抗菌藥物使用頻率最高、用量最多、使用不規(guī)范和欠合理的疾病WHO2005年3月26日Lancet雜志兒童死亡病因評估報告（2000～2003）全球每年死亡兒童1060萬5歲以下兒童的死亡73％歸因于6種疾病，依次是肺炎（19%）、腹瀉（18％）、新生兒肺炎和膿毒血癥（10％）、早產(chǎn)（10％）、瘧疾（8％）和圍產(chǎn)期窒息（8％）急性呼吸道感染的重要性第17頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三概述上呼吸道：鼻、咽、喉、會厭以及鄰近的鼻竇、中耳等組織下呼吸道：氣管、支氣管（葉、段、亞段、小支氣管、細(xì)支氣管）、肺泡管和肺泡上呼吸道感染：包括普通感冒、急性鼻竇炎、中耳炎、扁桃體咽炎、喉炎、會厭炎等，不同病變部位病原學(xué)差別很大要倡導(dǎo)作病變部位的定位診斷，而不宜籠統(tǒng)診斷上呼吸道感染第18頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三六.急性呼吸道感染時抗生素的合理應(yīng)用1.急性上呼吸道感染

是小兒最常見的疾病，是指以鼻咽炎為主的普通感冒，急性鼻竇炎，中耳炎扁桃體炎，喉炎，會厭炎等。應(yīng)作定位診斷才能做到合理使用。(1)普通感冒：一般為自限性，通常3-7天，個別達(dá)10天，咳嗽流涕持續(xù)二周以上，不用抗生素。(2)中耳炎：滲出性中耳炎指中耳炎內(nèi)有滲液，持續(xù)6周以上，無急性感染表現(xiàn)，不使用抗生素，如持續(xù)3個月以上，應(yīng)考慮用抗生素；急性中耳炎指全身或局部癥狀可使用抗生素，首選青霉素或羧芐青霉素，頭孢克洛，支原體者用大環(huán)內(nèi)酯類，病程7-10天。第19頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三(3)鼻竇炎：單純病毒性鼻竇炎不使用抗生素，細(xì)菌性鼻竇炎可使用抗生素同上。(4)咽炎和扁桃體炎：病毒性不使用抗生素，細(xì)菌性可選用青霉素或羧芐青霉素，第一代頭孢類，過敏者選用大環(huán)內(nèi)酯類，5-7天。(5)喉炎：無并發(fā)癥的單純性病毒性喉炎不用抗生素，喉梗阻時可加用糖皮質(zhì)激素，細(xì)菌性可選用青霉素或羧芐青霉素，芐唑青霉素，必要時選用二，三代頭孢類，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌應(yīng)選用萬古霉素，5-7天第20頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三2.急性下呼吸道感染：

急性氣管支氣管炎毛細(xì)支氣管炎肺炎第21頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三急性氣管支氣管炎臨床診斷主癥是咳嗽，表現(xiàn)為干咳或痰咳，而咳嗽排痰后肺部羅音的多變性是本病的特征抗病原微生物治療容易濫用抗生素病程<7d者很少有使用抗生素指征細(xì)菌性氣管支氣管炎首選青霉素類抗生素明確為百日咳桿菌或肺炎支原體、衣原體者選用大環(huán)內(nèi)酯類第22頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三

毛細(xì)支氣管炎2歲以下嬰幼兒，2～6個月齡是發(fā)病高峰本病是上下呼吸道同時受累的疾病典型癥狀有頻繁陣咳和發(fā)作性喘憋病毒約占病原的90%，RSV居首位肺炎支原體、衣原體也可引發(fā)本病細(xì)菌不是主要的原發(fā)致病原本病首次患病后可以再發(fā)，1/3左右患兒日后可能發(fā)展成支氣管哮喘

第23頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三毛細(xì)支氣管炎臨床診斷常在上呼吸道感染后2d~3d發(fā)病，表現(xiàn)持續(xù)性干咳和發(fā)作性喘憋，呼吸道癥狀重而全身中毒癥狀輕胸部X線片多提示支氣管炎、支氣管周圍炎和梗阻性肺氣腫、肺不張鑒別診斷需與嬰幼兒期哮喘、百日咳、氣道內(nèi)異物和粟粒型肺結(jié)核等鑒別第24頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三毛細(xì)支氣管炎一般治療和對癥治療抗病原微生物治療三氮唑核苷霧化吸入RSV-IVIG無常規(guī)使用抗生素的指征病程≥7d高危兒或已明確細(xì)菌感染者有使用抗生素指征第25頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三

肺炎社區(qū)獲得性肺炎(CAP)院內(nèi)獲得性肺炎(HAP/NP)CAP是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎,包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎發(fā)展中國家肺炎中位發(fā)病率0.28（0.21-0.71）次/（兒童.年），相當(dāng)于1.507億/年新發(fā)CAP，其中7-13%（1100-2000萬）為重癥肺炎而需住院CAP大量病例在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)第26頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三肺炎病原學(xué)----CAP病毒占有重要地位，尤其在嬰幼兒CAP起始階段，單純病毒感染可占病原的14%～35％，常見有RSV、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼腸病毒，還有麻疹病毒、CMV、EB病毒、皰疹病毒、腸道病毒病毒病原的重要性隨年齡增長而下降注意并警惕新發(fā)病毒、變異病毒造成CAP的可能細(xì)菌發(fā)展中國家重要，常見細(xì)菌包括肺炎鏈球菌、Hib、金黃色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外還有腸桿菌科細(xì)菌以及百日咳桿菌第27頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三肺炎病原學(xué)----CAP肺炎支原體是5~15歲兒童CAP常見病原，約占10～30%以上，每隔3-8年可發(fā)生1次地區(qū)性流行沙眼衣原體是6個月以內(nèi)尤其3個月以內(nèi)小兒CAP的常見病原之一肺炎衣原體多見于5歲以上，約占病原0~20%嗜肺軍團菌是引起重癥CAP獨立病原或混合病原兒童CAP混合感染率約8～40％，年齡越小，混合感染的機率越高第28頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三肺炎病原學(xué)----HAPCAP常見病原微生物也可引起HAP革蘭陰性菌顯得重要---混合感染---細(xì)菌耐藥性ESBLs革蘭陰性菌桿菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌、產(chǎn)AmpC酶桿菌、產(chǎn)金屬酶桿菌、MRSA、MRCNS、MDRP嗜肺軍團菌、厭氧菌、真菌（小兒以白色念珠菌居多），皰疹病毒等第29頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三肺炎臨床診斷發(fā)熱如有高熱（腋溫≥38.5℃）伴胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快（除外因哭吵、發(fā)熱等所致者）應(yīng)視為病情嚴(yán)重吸氣性凹陷和/或呼吸頻率（RR）增快呼吸增快對放射學(xué)已診斷肺炎的患兒有最高的敏感性（74%）與特異性(67%）1歲以下肺炎RR>70次/分與低氧血癥的相關(guān)敏感性63%、特異性89%第30頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三肺炎臨床診斷肺部濕啰音和管狀呼吸音對于3歲以上的小兒有較高敏感性（75%）呼吸困難對肺炎的提示性比呼吸增快更強中心性紫紺多提示重癥肺炎、有低氧血癥喘鳴對判定嬰幼兒肺炎的嚴(yán)重度沒有幫助

約30%支原體肺炎可出現(xiàn)喘鳴癥狀學(xué)齡前兒童存在喘鳴，原發(fā)性細(xì)菌性肺炎的可能性不大第31頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三肺炎胸部X線片對輕度無合并癥的急性下呼吸道感染患兒不必常規(guī)拍攝胸X線片根據(jù)臨床征象考慮CAP的患兒應(yīng)予以攝胸X線片存在呼吸困難的發(fā)熱嬰兒必須拍攝胸X線片胸部X線片征象對肺炎病原學(xué)的提示性差有肺葉不張或有肺部圓形病灶或療效欠佳、癥狀持續(xù)者應(yīng)隨訪胸X線片第32頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三肺炎實驗室診斷可常規(guī)檢測外周血白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)和相對百分?jǐn)?shù)以及CRP，也可檢測ESR、PCT等，但使用這些指標(biāo)明確區(qū)分細(xì)菌與非細(xì)菌病原的敏感性和特異性均低，關(guān)鍵是難以得出一個判斷的折點標(biāo)準(zhǔn)對重癥和有脫水征的患兒應(yīng)檢測血清電解質(zhì)，以評估水電解質(zhì)失衡狀態(tài)。肺炎患兒可能存在抗利尿激素異常分泌致稀釋性低鈉血癥第33頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三肺炎治療輕度CAP可以在門診/家中治療，由社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心管理，要注意定期隨訪，治療48h無效者應(yīng)及時轉(zhuǎn)診治療一般治療對癥治療退熱、化痰止咳呼吸空氣條件下，SaO2≤92%，或有中心性青紫者應(yīng)予吸氧，可以選擇鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩等方法定期更換體位有益，但無證據(jù)支持胸部物理治療的有效性不推薦常規(guī)呼吸道濕化療法第34頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三肺炎抗病原微生物經(jīng)驗治療--CAP

輕度CAP

可在門診治療，可以口服抗生素治療，不強調(diào)抗生素聯(lián)合使用，過多考慮病原菌耐藥是不必要的1～3月齡要警惕沙眼衣原體、病毒、百日咳桿菌和肺炎鏈球菌，可以首選大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等>5歲～18歲主要病原除SP、MC外，非典型微生物病原學(xué)地位突出，可以首選大環(huán)內(nèi)酯類口服，8歲以上兒童也可以口服多西環(huán)素。若起病急、伴膿痰，應(yīng)疑及SP感染所致，可聯(lián)合阿莫西林口服，劑量80～90mg/(kg·d)第35頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三肺炎抗病原微生物經(jīng)驗治療--CAP4月齡～5歲除RSV病毒外，主要病原是SP、HI和MC，首選口服阿莫西林，劑量加大至80～90mg/(kg·d)，也可選擇阿莫西林/克拉維酸（7:1劑型）、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯等。如懷疑早期SA肺炎，應(yīng)優(yōu)先考慮口服頭孢地尼。我國SP對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素高