肺原性心臟病

病癥名肺原性心臟病01病因及常見疾病檢查鑒別診斷治療原則目錄030204基本信息簡稱“肺心病”。是指由肺組織或肺動脈及其分支的病變引起的肺循環(huán)阻力增加，右心室負(fù)荷加重，因而導(dǎo)致右心增大，伴有或不伴有充血性心力衰竭。肺原性心臟病一般按其發(fā)病的緩急分為急性肺原性心臟病和慢性肺原性心臟病兩大類。兩者的臨床表現(xiàn)和心電圖特征不完全相同。病因及常見疾病慢性肺心病急性病因及常見疾病急性流入肺動脈而引起急性肺原性心臟病的栓子主要是血栓，亦可能是脂肪栓、瘤栓、菌性栓、氣栓或羊水栓。血栓主要來自下肢靜脈或右心腔。促使血栓形成的因素有①長期臥床、妊娠、肥胖、靜脈曲張和充血性心力衰竭使血液淤滯；②創(chuàng)傷、外科手術(shù)、靜脈炎后、糖尿病、癌癥等使靜脈壁損害；③血小板增多癥(手術(shù)后、分娩后、脾切除后、特發(fā)性血小板增多癥)和冷凝集的存在，引起血液的高凝狀態(tài)。起床活動，用力大便，局部擠壓等均可使血栓松解脫落，造成肺栓塞。其他栓子包括：①脂肪栓：長骨(特別是脛骨和股骨)骨折后，游離脂肪球進(jìn)入體靜脈引起肺栓塞。②氣栓：在靜脈輸液(特別是空氣加壓輸液)、輸卵管充氣、氣腹、頸部外科手術(shù)、腹膜后注氣、鼻竇沖洗和快速減壓術(shù)等操作中，空氣可意外地進(jìn)入靜脈系統(tǒng)。短時內(nèi)進(jìn)入5～7.5ml/kg的空氣可導(dǎo)致死亡。③羊水栓：子宮陣縮，子宮內(nèi)胎兒死亡，過大嬰兒用力分娩，胎盤早剝等致使羊水中的固體物(包括胎糞、細(xì)胞、類脂、粘蛋白和胎毛等)穿過有缺陷的子宮肌層或蛻膜進(jìn)入子宮靜脈竇產(chǎn)生肺栓塞。羊水具有形成血栓的活性，易引起播散性血管內(nèi)凝血。④瘤栓：腫瘤細(xì)胞如腎癌、原發(fā)性肝癌和絨毛膜上皮癌等的栓子可產(chǎn)生肺栓塞。⑤寄生蟲卵栓：急性血吸蟲病時，大量血吸蟲蟲卵經(jīng)過擴(kuò)張的中央肝靜脈栓塞于肺血管中。由于蟲卵的毒素作用和機(jī)體過敏反應(yīng)，可造成彌漫性肺小動脈攣縮，導(dǎo)致急性肺原性心臟病。慢性肺心病許多種疾病和情況可引起慢性肺心病。1960年WHO提出的病因分類如下：①原發(fā)影響肺泡及氣道的疾病，如慢性阻塞性支氣管炎，支氣管哮喘，單純肺氣腫，肺纖維化（肺結(jié)核、塵肺、支氣管擴(kuò)張、放射病、胰纖維囊腫病、其他肺感染），肺肉芽腫和浸潤（結(jié)節(jié)病、慢性彌漫性肺間質(zhì)纖維化、鈹中毒、嗜酸性粒細(xì)胞性肉芽腫或組織細(xì)胞增多癥、惡性腫瘤浸潤、硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、肺泡子結(jié)石?。?，肺切除術(shù)后，先天性肺囊腫病，高原缺氧。②原發(fā)影響胸廓運(yùn)動的疾病，如脊柱后側(cè)凸及其他胸廓變形，胸廓成形術(shù)后，胸膜纖維化，慢性神經(jīng)肌肉無力（脊髓灰質(zhì)炎），肥胖病伴肺泡通氣不足，特發(fā)性肺泡通氣不足。③原發(fā)影響肺血管的疾病，如原發(fā)累及動脈壁的疾?。ㄔl(fā)性肺動脈高壓、結(jié)節(jié)性多動脈炎、其他動脈炎）；血栓形成性疾?。ㄔl(fā)性肺血栓形成、鐮狀細(xì)胞性貧血），栓塞性疾?。ㄔ从诜瓮庋ㄐ纬尚运ㄈ?、血吸蟲病、惡性腫瘤栓塞、其他栓塞），縱隔腫瘤、動脈瘤、肉芽腫病或纖維化壓迫主肺動脈和靜脈。除以上WHO所列出的疾病外，尚有不同程度的肺動脈發(fā)育不全或起源異常、肺靜脈閉塞病、大動脈炎累及肺動脈及貝赫切特氏病等。根據(jù)中國全國肺心病病理科研協(xié)作組662例尸檢資料統(tǒng)計，慢性阻塞性肺病占中國肺心病病因的81.8%，因此，慢性阻塞性肺病是防治肺心病的重點。鑒別診斷鑒別診斷本病須與二尖瓣狹窄和艾生曼格綜合征相鑒別，二尖瓣狹窄在起病時偶以嚴(yán)重肺動脈高壓形式出現(xiàn)。由于心臟轉(zhuǎn)位，呼吸急促，心排血量減少，二尖瓣狹窄的典型雜音不易被檢出，容易造成漏診。應(yīng)根據(jù)X線、心電圖特征及心超聲圖檢查作出鑒別。艾生曼格綜合征有長期的先心病癥狀，后發(fā)生肺動脈高壓，出現(xiàn)紫紺。心導(dǎo)管及超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)分流，有助于鑒別。檢查慢性肺心病急性檢查急性在某些易發(fā)因素存在的條件下，突然發(fā)生胸痛，呼吸困難、心悸、血壓下降、紫紺及出汗等，或在慢性胸肺疾病的基礎(chǔ)上，因感染而病情突然加重，均應(yīng)疑有急性肺心病的可能。慢性肺心病在基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上作物理檢查、心電圖、心電向量圖、X射線胸片、超聲心動圖、核素心肌顯象等，證明有右心室擴(kuò)大、肥厚或衰竭，或既往史有明確的右心衰竭，即可診斷慢性肺心病。治療原則慢性急性治療原則急性大多數(shù)栓子可自行溶解、消失。因此治療目的在于使患者能渡過危急期，直至栓塞解除并防止其再發(fā)。大塊肺動脈栓塞引起者，病情極兇險，按病情給予以下治療。(1)如有心搏驟停，立即復(fù)蘇，進(jìn)行體外心臟按壓，氣管插管給氧或人工呼吸。體外心臟按壓有使近心腔區(qū)肺動脈栓子碎裂而被推入末梢部位的機(jī)會。(2)抗休克治療(見“休克”條)。(3)解痙止痛。為解除肺血管和冠狀動脈反射性痙攣，在心率緩慢時可試用阿托品0.5～1.0mg每1～4小時靜脈注射一次。杜冷丁50mg或嗎啡5mg皮下注射，用以鎮(zhèn)痛。(4)發(fā)生室上性心動過速、心房顫動等，可給予快速洋地黃制劑。(5)溶血栓治療對早期大塊肺栓塞可試用鏈激酶治療，50萬u加入5%葡萄糖液100ml中，靜脈滴注30分鐘左右，然后以每小時10萬u的劑量連續(xù)靜滴至血栓溶解，病情改善為止，一般需連續(xù)使用24～72小時。溶血栓治療目的在溶解血栓栓子，但各類藥物包括尿激酶，鏈激酶等的療效，還未令人滿意。如通過右心導(dǎo)管將上述藥物直接注入肺動脈，可能提高療效。療程結(jié)束后繼以抗凝治療。(6)抗凝治療常用者為肝素，可在起病時或在停用鏈激酶后開始使用。慢性治療按不同病程分別處理。緩解期無心、肺功能衰竭者以治療肺部慢性疾患為主。呼吸體操著重鍛煉腹式呼吸、膈運(yùn)動。急性功能失代償期以控制感染和糾正心、肺功能衰竭為主。多數(shù)右心衰竭患者經(jīng)控制感染、改善呼吸功能后，心功能不全亦隨之緩解。部分病人仍需使用利尿劑和(或)強(qiáng)心劑，但須注意電解質(zhì)紊亂、心律不齊和血濃縮的出現(xiàn)，及時予以糾正。慢性肺心病心