醫(yī)學(xué)透析中心如何實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)的個(gè)體化透析講課專題課件

透析中心如何實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)的個(gè)體化透析講課VISION個(gè)體化透析方案的制定血管通路抗凝方案脫水量設(shè)定透析器透析液方案血流量透析時(shí)間血管通路自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)靜脈移植物中心靜脈置管帶袖套的中心靜脈導(dǎo)管DOPPS4(2010)Vascularaccessinuseatstudyentry

個(gè)體化透析方案的制定血管通路抗凝方案脫水量設(shè)定透析器透析液方案血流量透析時(shí)間體外循環(huán)中產(chǎn)生凝血的原因

低血流量高血細(xì)胞容積高超濾率透析通路再循環(huán)透析過程中輸入血制品透析過程中的輸注脂肪乳抗凝方案

常規(guī)肝素化法小劑量（邊緣）肝素化法

低分子量肝素抗凝法無肝素透析局部枸櫞酸抗凝法常規(guī)肝素化法適用于無明顯出血傾向者持續(xù)給藥法體內(nèi)首劑肝素：透析前5～15分鐘，肝素按50U（0.4mg）/kg（2000～3000U），由內(nèi)瘺靜脈端一次性注入。維持用藥：肝素量10～30U/kg/h（500U～2000U/h），由靜脈端持續(xù)滴注。必要時(shí)應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)透析結(jié)束前30~60分鐘停止給藥。小劑量（邊緣）肝素化法適用于中、低危出血傾向首劑：可給予750U，3分鐘后復(fù)查ACT或APTT，調(diào)整劑量使結(jié)果延長(zhǎng)至基礎(chǔ)值的140%。根據(jù)肝素劑量與APTT或ACT延長(zhǎng)的時(shí)間成正比的規(guī)律來調(diào)整劑量。維持劑量：可予600U/h追加，根據(jù)復(fù)查凝血指標(biāo)調(diào)整。低分子量肝素抗凝法常規(guī)4小時(shí)透析時(shí)，可透前一次性注入。用量60（HCT<30%）～80U（HCT>30%）/kg（總量約為3000~5000U）。透析5小時(shí)以上時(shí)，2/3量可透前給入，1/3量在2.5小時(shí)給入。為避免一次性給藥過大造成出血傾向，在某些情況下，可以使用追加的方式：首劑50U/kg，每小時(shí)追加10～30U/kg。追加劑量可以根據(jù)病情變化和監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行調(diào)整。無肝素透析適用于活動(dòng)性出血、高危出血傾向和不宜使用肝素者合并有凝血機(jī)制障礙、血小板減少、肝功能衰竭、低紅細(xì)胞壓積等情況的患者中可采用無肝素抗凝法。局部枸櫞酸抗凝法（Regionalcitrateanticoagulation，RCA）適用于活動(dòng)性出血、高危出血傾向和不宜使用肝素者。鈣離子是凝血因子4，為內(nèi)外源性凝血所必須。枸櫞酸螯合離子鈣，體外循環(huán)靜脈端離子鈣降至0.25～0.35mmol/L，發(fā)揮抗凝作用。進(jìn)入體內(nèi)的枸櫞酸鈣經(jīng)代謝，部分鈣可釋放入血。枸櫞酸鹽在肝、腎、肌細(xì)胞內(nèi)代謝，產(chǎn)生枸櫞酸與碳酸氫根。另有部分經(jīng)透析器排出。枸櫞酸來源及其組分血液保存液Ⅰ為復(fù)方制劑，每袋內(nèi)裝600ml，含有成份為：枸櫞酸鈉（C6H5Na3O7·2H2O）

13.2g

濃度2.2%相對(duì)分子質(zhì)量：294.1枸櫞酸（C6H8O7·H2O）

4.8g

濃度0.8%相對(duì)分子質(zhì)量：210.14

葡萄糖（C6H12O6·H2O）

14.7g

濃度2.45%相對(duì)分子質(zhì)量：198注射用水適量血液透析時(shí)RCA用法

通過透析機(jī)的“可調(diào)鈉”功能，將透析液鈉濃度下調(diào)至135～136mmol／L，HCO-濃度下調(diào)至29mmol／L；

血流量200ml／min，含鈣（1.5～1.75mmol/L）透析液，流量500ml/min，血液保存液Ⅰ360～540mL／h（40～60mmol/h）靜脈輸液（泵入）；iCa2+是RCA的抗凝指標(biāo)和安全性指標(biāo)；循環(huán)靜脈端iCa2+濃度在0.25～0.35mmol／L，體內(nèi)血清iCa2+在0.9mmol/L以上。根據(jù)血清iCa2+水平的變化+血?dú)夥治鼋Y(jié)果，判斷體內(nèi)枸櫞酸根的代謝情況。血液透析時(shí)RCA注意事項(xiàng)

降低透析液鈉濃度和碳酸氫根濃度

抗凝效果不好時(shí)適當(dāng)降低血流量透析時(shí)用量大于對(duì)流治療透析膜面積小時(shí)輸入速度需要降低嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、體重過低、嚴(yán)重肝功能損害需降低速度低氧血癥或低血壓不宜使用高危出血傾向患者的抗凝有出血或明顯出血危險(xiǎn)者凝血缺陷者臟器活檢72小時(shí)內(nèi)大手術(shù)后7天內(nèi)顱內(nèi)手術(shù)后14天內(nèi)心包炎史并可能出血者小手術(shù)后72小時(shí)內(nèi)臟器活檢72小時(shí)后大手術(shù)7天后透析預(yù)期透析后8小時(shí)內(nèi)施行小手術(shù)者無肝素技術(shù)或RCA法低劑量肝素化預(yù)期透析后8小時(shí)內(nèi)施大手術(shù)者重點(diǎn)是防出血，而非防凝血無肝素技術(shù)或極低劑量肝素化個(gè)體化透析方案的制定血管通路抗凝方案脫水量設(shè)定透析器透析液方案血流量透析時(shí)間有效的干體重評(píng)估技術(shù)RaimannJ，etal.ContribNephrol.2008;161:99-107.低白蛋白血癥與液體過剩

低白蛋白血癥是液體過剩的標(biāo)志；

n=108（73HD，35PD），平均年齡61.4+/-15.6，42.7%為女性，橫斷面研究；1組：血清白蛋白≤3.5g/dL；2組：血清白蛋白≤3.6-4.0g/dL；3組：血清白蛋白>4.0g/dL；細(xì)胞外水與血清白蛋白負(fù)相關(guān)（r=-0.330,P<0.001.）。血清白蛋白每下降0.1g/dL

，細(xì)胞外水增加0.33L。CigarranS.TherApherDial.2007Apr;11(2):114-20.細(xì)胞外水與血清白蛋白濃度CigarranS.TherApherDial.2007Apr;11(2):114-20.慢性血液透析患者高超濾率的風(fēng)險(xiǎn)

較高超濾率與死亡率之間存在獨(dú)立的相關(guān)性FlytheJE,BrunelliSM.SeminDial.2011May-Jun;24(3):259-65.超濾率與全因及心血管死亡率的相關(guān)性鏈接快速超濾率與心血管死亡率之間的機(jī)制路徑FlytheJE,BrunelliSM.SeminDial.2011May-Jun;24(3):259-65.調(diào)節(jié)水量過多的要素RaimannJ，etal.ContribNephrol.2008;161:99-107.個(gè)體化透析方案的制定血管通路抗凝方案脫水量設(shè)定透析器透析液方案血流量透析時(shí)間透析器清除水和毒素的原理

水清除—超濾毒素清除—彌散清除小分子溶質(zhì)

—對(duì)流清除大分子介質(zhì)—吸附清除某些大分子的炎癥介質(zhì)影響彌散效率的因素血流速透析液流速血液和透析液中溶質(zhì)的濃度梯度透析膜的特性、厚度、電荷透析膜面積溶質(zhì)的水溶性及其分子量影響對(duì)流清除效率的因素膜對(duì)溶質(zhì)的通透性能超濾量影響吸附的因素電荷親水性膜的空間結(jié)構(gòu)影響生物相容性的因素

膜種類填充物生產(chǎn)工藝消毒方式儲(chǔ)存選擇生物相容性好的透析器

膜生物相容性合成多聚物膜>改良的纖維素膜>再生纖維素膜生物相容性不好導(dǎo)致-急性腎衰竭恢復(fù)延遲-機(jī)體處于慢性炎癥狀態(tài)Causes-sourcesofinflammationinCKD.VasilisFiliopoulos.Inflammation&Allergy-DrugTargets,2009,Vol.8,No.5369-382炎癥因子與透析膜15名MHD與15名健康對(duì)照；貝朗-Dialog透析機(jī)，銅仿膜透析器；HD每周3次，每次4小時(shí)RyszJ.CellMolImmunol.

2006Apr;3(2):151-4.個(gè)體化透析方案的制定血管通路抗凝方案脫水量設(shè)定透析器選擇透析液方案血流量透析時(shí)間透析液流速透析液處方溫度透析液鈉透析液鉀透析液鈣透析液鎂碳酸氫鈉概念鈉梯度：透析液鈉濃度和透析前血清鈉濃度之間的差異——正鈉梯度，負(fù)鈉梯度鈉定位點(diǎn)：平均的每月透析前血清鈉濃度透析液中的鈉離子鈉離子構(gòu)成血漿滲透壓的主要離子血鈉濃度與血壓密切相關(guān)鈉離子平衡

細(xì)胞內(nèi)液?組織間液?血液?透析液鈉梯度與超濾率的關(guān)系PenneEL,SergeyevaO.BloodPurif.2011;31(1-3):86-91.透析期間不良事件危險(xiǎn)比PenneEL,SergeyevaO.BloodPurif.2011;31(1-3):86-91.鈉梯度與遠(yuǎn)期臨床預(yù)后n=4,128，回顧性隊(duì)列研究，鈉梯度>+3mEq/l與增加的住院率和死亡率相關(guān)有趣的是，負(fù)鈉梯度時(shí)死亡率傾向于增加PenneEL,SergeyevaO.BloodPurif.2011;31(1-3):86-91.最佳透析液鈉濃度PenneEL,SergeyevaO.BloodPurif.2011;31(1-3):86-91.個(gè)體化指南默認(rèn)的鈉處方應(yīng)和血清鈉相等。高滲透析液可長(zhǎng)期用于伴有明顯的、反復(fù)發(fā)作的透析期間低血壓的非高血壓患者，或短期預(yù)防失衡綜合征。用低于患者血清鈉的鈉濃度透析液應(yīng)接受患者的凈鈉轉(zhuǎn)出。ProgressinHemodialysis-FromEmergentBiotechnologytoClinicalPracticeEditedbyProf.AngeloCarpi鈉梯度臨床實(shí)踐的限制血清鈉濃度隨時(shí)間變化用標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室測(cè)量透析液和血清鈉濃度匹配缺乏精確性測(cè)量的鈉濃度不能反映能夠通過透析膜彌散的鈉量透析液的準(zhǔn)備缺乏精確性，透析機(jī)不能被充分的調(diào)定EffectsofIntensifiedSodiumManagementinHemodialysisPatients多中心，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)ClinicalTIdentifier:NCT01015313預(yù)計(jì)研究結(jié)束日期:2014年1月研究類型：干預(yù)主要目的：治療OfficialTitle:AMulti-center,Randomized,ControlledandProspectivePilotStudyontheEffectsofIntensifiedSodiumManagementonHospitalizationinChronicHemodialysisPatients.

透析液流速透析液處方溫度透析液鈉透析液鉀透析液鈣透析液鎂碳酸氫鈉透析液鉀處方

一般透析液[K+]：2mmol/L適用于一般透析前患者的高鉀血癥特殊患者怎么辦？–透析前低鉀（不能進(jìn)食、腹瀉患者）–對(duì)正常低值過度敏感患者：冠心病患者–服用地高辛的患者透析液[K+]的個(gè)體化原則

能夠提供不同鉀離子濃度的透析液（至少為病人的個(gè)體化治療提供基礎(chǔ)）特別適用于特殊透析人群

透析前低鉀血癥的患者

心血管疾病/心律失?；颊?/p>

服用地高辛的HD患者單純血濾時(shí)防止高鉀血癥ESRD患者地高辛相關(guān)的死亡率ChanKEetal.JASN2010;21:1550-1559?2010byAmericanSocietyofNephrologyChanKEetal.JASN2010;21:1550-1559?2010byAmericanSocietyofNephrologyESRD患者地高辛相關(guān)的死亡率透析液流速透析液處方溫度透析液鈉透析液鉀透析液鈣透析液鎂碳酸氫鈉透析液鈣處方透析液鈣優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)較低（1.25-1.5mmol/L）減少高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)，允許服用更大劑量的維生素D和含鈣的磷結(jié)合劑,對(duì)低動(dòng)力性骨轉(zhuǎn)運(yùn)患者有益，改善高血壓負(fù)鈣平衡，刺激甲狀旁腺分泌，透析期間低血壓較高（1.5-1.75mmol/L）改善血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，抑制PHT高血鈣的風(fēng)險(xiǎn)，

限制維生素D和含鈣磷結(jié)合劑的使用，血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)高鈣透析液與炎癥、營(yíng)養(yǎng)不良、死亡率n=717非糖尿病的血液透析患者透析液鈣濃度：高（3.5mEq/L）,標(biāo)準(zhǔn)（3.0mEq/L）

或低（2.5mEq/L）橫斷面分析，每個(gè)亞組分析死亡原因和死亡率高鈣（n=82）營(yíng)養(yǎng)不良和炎癥發(fā)生率比標(biāo)準(zhǔn)鈣（n=528）和低鈣透析液（n=107）的高隨訪2年，高透析液鈣組死亡45個(gè)(相對(duì)危險(xiǎn)度2.765；95%CI）高鈣透析液在非糖尿病的MHD患者與營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥及2年死亡相關(guān)HsuCW,，etal.Nephrology(Carlton).2010Apr;15(3):313-20.較高透析液鈣

與血液透析患者死亡率無關(guān)橫斷面分析記錄HD患者的基線透析液鈣處方。完成42個(gè)月的前瞻性生存分析n=1294透析液鈣劑量1.25,1.5,和1.75mmol/L，分別占13.6%,74.1%,和12.3%透析液鈣與生存的相關(guān)性不顯著。

用1.75mmol/L透析液鈣的患者更多地接受在線血液透析濾過，西那卡塞和較短的透析時(shí)段，更常有甲狀旁腺切除和較低鈣水平的病史。80%病例的在12個(gè)月后透析液鈣處方仍保持穩(wěn)定。根據(jù)各種各樣的礦物質(zhì)代謝參數(shù)和治療在個(gè)體基礎(chǔ)上來處方透析液鈣是安全的，無需考慮透析液鈣劑量。JeanG.NephrolTher.

2012Sep27[Epubaheadofprint]透析液[Ca2+]的個(gè)體化原則給患者個(gè)體化的透析液鈣濃度以維持鈣平衡是有益的；低鈣透析有益于應(yīng)用維生素D和含鈣的磷結(jié)合劑，減少高鈣血癥和鈣化，也有益于低動(dòng)力性骨轉(zhuǎn)運(yùn)患者；

但須注意負(fù)鈣平衡可引起高PTH致高轉(zhuǎn)運(yùn)骨?。豢赡芤鹦穆墒С＃ò殡S透析結(jié)束時(shí)低血鉀，導(dǎo)致危險(xiǎn)的QT間期延長(zhǎng)）、肌痙攣、低血壓、VitD水平下降等透析液[Ca2+]的個(gè)體化原則高鈣透析有益于不服用含鈣的磷結(jié)合劑以維持血鈣的平衡高鈣（1.75mmol/L）透析也有益于抑制繼發(fā)性甲旁亢，但有高鈣血癥、轉(zhuǎn)移性鈣化、過度抑制甲旁腺的風(fēng)險(xiǎn)選擇何種透析鈣濃度要做到個(gè)體化，綜合考慮透析液流速透析液處方溫度透析液鈉透析液鉀透析液鈣透析液鎂碳酸氫鈉透析液[Mg2+]的個(gè)體化原則透析液流速透析液處方溫度透析液鈉透析液鉀透析液鈣透析液鎂碳酸氫鈉透析液碳酸氫根處方透析液碳酸氫鈉濃度應(yīng)該足夠低，防止透析后堿中毒，也應(yīng)該足夠高，防止透析前酸中毒

。酸中毒控制不充分導(dǎo)致蛋白分解，胰島素抵抗，降低甲狀旁腺對(duì)鈣和骨軟化的敏感性。相反，代謝性堿中毒降低大腦的血流量，損害透析的磷清除，增加神經(jīng)肌肉興奮性，