巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論

巨大縱隔腫瘤

麻醉病例討論

市中心人民醫(yī)院麻醉科病史摘要女性，20歲，術(shù)前診斷為“前上縱隔頸部腫瘤”，擬行腫瘤切除術(shù)術(shù)前訪視自訴發(fā)現(xiàn)頸部腫物半年余，近日增大明顯，安靜及活動或體位變化時無呼吸困難及咳嗽癥狀體格檢查頸根部左側(cè)見一明顯突出腫物，不隨吞咽移動兩側(cè)胸廓不對稱；呼吸音清且對稱術(shù)前評估ASAＩ級插管氣道評級：MallampatiＩ級心功能I級實驗室檢查化驗檢查大致正常影像學檢查（1）MR：前上縱隔至頸根前部見巨大團塊樣異常信號，形態(tài)不規(guī)則，類葫蘆樣，邊緣尚清晰，前上縱隔內(nèi)腫塊大小為75*50*64mm,下頸根至胸廓入口前部腫塊大小80*52*64mm。前上縱隔與頸根部腫塊中心相連主動脈弓及其主要分支受壓后移，氣管受壓后移，所見雙肺未見明顯異常（2）心血管/冠脈造影：無名動脈、右頸總動脈、右椎動脈及左頸總動脈遠端呈弧形受壓向兩側(cè)推移，未見血管受壓變窄，病變主要供血血管為右甲狀腺上動脈與下動脈（3）胸部X線未見氣管明顯受壓移位討論問題此類病例術(shù)前應了解哪些內(nèi)容？如何進行麻醉前準備？本例患者術(shù)前病情評估不周之處或本病例介紹不全之處？回答問題----術(shù)前了解內(nèi)容對縱隔腫瘤病人麻醉前要詳細了解病情,呼吸情況、體位對呼吸的影響縱膈腫瘤與甲狀腺關(guān)系如何？是否隨吞咽而運動是否存在上腔靜脈梗阻征象通過X線、CT、MRI、纖支鏡檢查了解氣管、支氣管和主要血管受壓程度了解腫瘤的性質(zhì)、部位、大小等了解氣管軟化情況術(shù)前清醒時，能否用面罩通氣使胸廓隆起麻醉肝前準蕉備血液與制品術(shù)前廉準備遺冰帽謠以防拔止瘀聾血性仔腦缺領(lǐng)氧發(fā)爬生氣道懇管理阻設備歪需做螺多手嚴準備,如纖碗維支鉤氣管鞭鏡、忘緊急京氣管歪切開申用具內(nèi)等靜脈奧開放院最好梢上肢流、下分肢各爹一條外科揉醫(yī)生難到場討論捐問題——麻醉生誘導您將膏立即梯誘導急此病織人嗎恩？為圖什么恐？您將按如何放誘導晴此病怎人？如何匆選擇閑氣管跳導管灑類型婦？為欺什么繩？麻醉然誘導丈經(jīng)過入室瓦后患扁者平飽臥,呼吸斥尚平肯靜。銜麻醉軟前口弟唇可端疑紫賽紺，Sp蘋O290足%，面罩枕吸氧匆后升哭至9兼4-限95筑%，辰遂行界右頸酒內(nèi)靜翁脈穿柱刺置運管開朱放靜佩脈通酬路。麻醉跑誘導若采用亡咪唑我安定5m霉g+丙泊善酚間忠斷推趴，待皆患者茄入睡臉后喉危鏡試慶探暴更露會忌厭兩江次，塘顯示衫較清新楚，端但病就人咽屢部反共射活縱躍，傭嗆咳詳及牙忽關(guān)緊興閉，斧難行偷插管棉操作丸，遂直給予鎮(zhèn)阿曲路庫銨40悲mg，順級利插恰入6.女5號氣淹管導臺管，免插入婚過程喊未遇佩明顯計阻力立，置諸管深筆度22要cm遣.麻醉盾誘導童情況手控雁呼吸燒右側(cè)默胸廓遣起伏濁，左樂胸無拍呼吸攝動作或，聽倆診右國側(cè)呼哲吸音自清，賽左側(cè)鑒無。木逐步吳退導已管直線到18林cm仍無醒改變欄。插管用后2他分鐘習出現(xiàn)渡頭面永部及孔雙上秩肢明躬顯紫懷紺，稈左手遲測Sp澤O2由9帽8%瞞降至畢30教%，白手控皺呼吸瓜氣道襲阻力名不大彼，加設快頻宰率及耕潮氣差量患碑者體偵征無艇改善同，將秘血氧速探頭按換至損右腳歡，SP犯O2初為刃10先0%星，之接后迅染速降薄到3嗓0%丟，討論愚問題這時移病人傳出現(xiàn)明何種謎情況輪，如穴何處義理？手術(shù)宵經(jīng)過急行杰右股惠靜脈被和左艷足背脖靜脈雪穿刺觸置管垃，并起催促膛外科約醫(yī)生尚盡快濤開刀虹。同時盛做血蹈氣分百析，均頭部票冰敷捷降溫德，靜查注地即塞米蹲松20臣mg及5%碳酸銷氫鈉60富ml，持稼續(xù)手瞇控呼廈吸。手術(shù)懲開始角前用用纖支陸鏡檢毫查導消管位擔置正盆確，廈且導馬管尖擁端至蜘隆突肆通路邁通暢種，左杯主支嫩氣管叛入口凝稍窄常，右浮側(cè)入慶口無翅異常能。提出話問題我們混還有濫什么賞方法高改善添病人狗目前辦狀況相？我們美目前喇需要劑外科蒼醫(yī)生株做什致么？手術(shù)菜經(jīng)過10劇AM手術(shù)拴自頸菊部開完始，器切開鐮腫塊驗吸出芳黃色易混濁款液體40秘0~回50打0m我l，SP義O2即升看至98陜%，頭泄面部扒及上琴肢紫騎紺消對失，HR降至品正常貸范圍寨。肺踩部聽古診兩腰側(cè)呼箏吸音護均佳倚。改行荷機控IP杏PV，異紀丙酚禁、異鞋氟醚市、芬袖太尼傭、阿喪曲庫手銨等零維持媽麻醉亦，靜煤脈補跑晶體泰、膠嘗體及擔紅細護胞。手術(shù)鮮經(jīng)過10：35開始拉因病仙人情晃況穩(wěn)蒜定，貍改行昆右單萍肺通層氣，TV博3揭50愿ml，f:憑16碼bp定m，40俯mi帝n生命錢體征拍平穩(wěn)偵，退餐導管訂于氣披管內(nèi)候續(xù)行納雙肺苦通氣塑。麻醉息過程12：30尿量50叛0m章l，給拼予速氏尿20樣mg，術(shù)傘中輸秀平衡凝液30狐00冤ml，菲壯克雪徒濃10集00剪ml，紅旬懸2單位般，整牢個麻幼醉過升程中針血壓祖一直尺平穩(wěn)礎。2：20荒Pm手術(shù)功結(jié)束儲，自營主呼條吸恢攤復，肆潮氣見量足瘋夠，蠻脫氧5m卵in血氧釣飽和指度維迷持良翅好，宣送入信麻醉么蘇醒并室1小時抱后拔分管。術(shù)中尾所見燒頸部讀為液路性囊殖塊，銳縱膈喂腫物葵為主味體瘤獅，腫侄瘤大豪小7*梯4c個m，表庸面有敵毛發(fā)雙，周強圍有潮許多洲渣樣窩物質(zhì)語，腫踏瘤與境周圍綱組織肺關(guān)系才密切順。預后友：隨譽訪病寧人情兼況穩(wěn)汁定，典無異劈燕常。血氣噸分析副結(jié)果第一柄次血酒氣分篇析：PH：7.減28；PC管O248勉.5哭mm名Hg取,SB18撇.2云mm巷ol尋/LBE堆-6稀mm考ol就/LPa蠅O225獵mm剃hg爬;SP紫O237包.7習%.第二劇次血貧氣分鐮析(手術(shù)久開始精后45趕mi琴n)PH腐7.蛇39PC穩(wěn)O243隨.5閉mm集Hg澇,SB甩2驚5.犧8m攜mo聰l/牢LBE價-鐘2m含mo任l/替LPa禁O295輪mm敞hgSP共O299宏.8態(tài)%第三糟次血飾氣分慈析(手術(shù)償開始候后2h椒)血氣陳分析鍋正常提出愁問題第一逝次血下氣分口析存州在哪鐵些問載題?如何聽診斷?第一團次病轟人血珍氣分香析示PH：7.怪28；PC另O248畏.5差mm膏Hg更,SB18養(yǎng).2仁mm聞ol場/LBE費-6標mm黨ol勇/LPa族O225譽mm波hg訪;SP念O237士.7脂%.提示軍為代工謝性鮮酸中酸毒,I型呼嬸吸衰膚竭。什么借原因獲？如何饅解釋啞右肺析通氣涂正常蒙，而級依然碼存在I型呼刑吸衰吩竭？呼吸橋衰竭(r窮es紡pi莫ra始to當ry耍f俗ai題lu遲re跌)系指縫由于稼各種雨原因絡引起治的肺通渡氣和(或)換氣享功能鼠的嚴桶重障誦礙，使機仔體不盾能進證行有橡效的撞氣體欣交換,導致辮缺氧(伴或當不伴)二氧徹化碳現(xiàn)潴留。從墳而產(chǎn)餃生一蹄系列泛的病么理生城理改憤變和喇相應閥的臨思床表車現(xiàn)的急一種惑綜合蘋癥。正常傳值為:即在幻玉海平捉面大終氣壓正下，臘在靜欣息狀京態(tài)呼敵吸室礙內(nèi)空黑氣并臥除外筋心內(nèi)柳解剖偶分流埋，動栽脈血稀氧分界壓Pa暖O2<8耽.0現(xiàn)kP貞a(睛60喇mm望Hg誼)，或役伴有蘿二氧照化碳Pa利CO2>6挎.6柔7k央Pa國(5墊0m毀mH海g)時，牢作為解呼吸粘衰竭刊的標肢準討論暈問題——呼吸避衰竭1.如按戒病程溜可分余為急華性與線慢性2.按病喘理可糾分為夫通氣少功能峰衰竭危和換紙氣功差能衰繩竭;3.按部絲式位可順分為享中樞恰性和徐周圍顫性;4.按血爪氣改躲變可增分為Ⅰ型和Ⅱ型呼時吸衰款竭。Ⅰ型呼職衰即Pa洞O2忙<8摸.0珍kP烏a而無Pa薄CO澤2增高奔者;多為愚急性粥呼衰奴，表源現(xiàn)為山換氣昨功能確障礙芽為主億。Ⅱ型呼商衰指Pa臥O2晉<8猛.0泰kP茶a而同唐時Pa雕CO概2>球6.勇67肉kP脫a者。常多為忌慢性譽呼衰座，表料現(xiàn)為疫通氣嶄功能啞障礙添為主稀。討論須問題——呼吸它衰竭好分類各型隙呼衰真主要桌病生蒸基礎Ⅰ型呼奴衰V/禮Q比例陳失調(diào)蜘（主耕要）禿右→粉左肺吹內(nèi)分叨流Ⅱ型呼壘衰有效胃肺泡盒通氣搞不足做（主瞧要）V/嶺Q比例稻失調(diào)毯彌芒散障蟻礙VA舟/Q【參考批值】釘0.超8【臨床苗意義】盡管修肺的裝通氣獲功能櫻良好鞠，吸戴入氣掠肺內(nèi)理分布覆亦無震異常微，若扇肺內(nèi)毯血流輛灌注皺不正不常，費也不車能達歡到維的持血滋液氣講體于嘉生理現(xiàn)狀態(tài)元的目貿(mào)的；融換言牽之，土就是蓋不能查執(zhí)行災正常唉的氣到體交火換。肺內(nèi)努血流物灌注檔量和墾肺泡凳通氣默相似附，在合正常畏人的克肺上混、中渡、下裳三區(qū)久中是堡不完析全一往致的梯，此儲乃受河肺臟棒重力流和胸排腔壓粗力影水響的投緣故丟。肺宗由上肚到下賢血流漲量逐講漸增群加，苗肺泡徒通氣讓量亦參如此弱。氣毫體交凍換能尋否正細常進根行，楊其關(guān)粱鍵在從于肺暮泡通暈氣與釀血流音灌注育的比堪值是即否正啊常。VA回/Q比值牢異常拖有下襖列幾影種情白況1．增株大可能鐘由于撇肺泡喝通氣榴量加社大，回亦可屢能由朗于血咬流灌燃注減邀少。挪前者將形成粉無效擠通氣腐，白必白損己耗呼碧吸功殊，毫煉無增O2之效葡，因程氧合柔血紅縣蛋白冒不能謎過飽咳和；襖后者被見于病肺血略管性估疾病彼如肺閘栓塞竟，高沖度肺蛙氣腫腎時毛認細血沈管被效壓閉氧等，牧血流誼量減慕少，束不能家攜帶陰足夠O2，造癥成低宇氧血畜癥。2．減孩少多由炮于肺倍泡通家氣量憑減少上，見稠于慢張阻肺外?。裼绕浼s是慢稠性支尾氣管濤炎和茶肺氣頸腫）貞、神揮經(jīng)肌雞肉性齊疾病換（多團發(fā)性斑脊髓判神經(jīng)丟根炎蚊），盲呼吸猾中樞食抑制信（麻李醉藥隊過量功、腦侮疾患飾）等憶病。袋此時域呈現(xiàn)寶通氣蒜功能采障礙及，不叫但造溜成低鈴氧血吵癥，挽還出萄現(xiàn)二熔氧化暫碳潴躁留引胞起高應碳酸辣血癥儲。3．比皂值為禮零見于遲肺不扯張，虹肺泡別通氣角完全頃停止膛，毛艘細血吹管血聰液未鞭能接孟觸O2，仍暈為靜草脈性揚血液便即注胳入左腔心，孕混進臣體循釣環(huán)中房誠，實梅為靜票脈血哭摻雜敏，造察成低崇氧血重癥。嫂混入拆動脈抄系統(tǒng)產(chǎn)的靜腎脈性矛血液盜占心曬搏出蘭量的墻百分跪比，崖稱為血分流擔量（Qs常/Qt訪,S摔hu超nt）。通氣/血流梳比例財圖表瓣：V/肥Q失調(diào)愈主要軋影響O2帳↓，無CO舊2↑原因分：1.章A－V氧分全壓差創(chuàng)（59雷mm徑Hg）比CO錫2分壓達差（5.棍9m據(jù)mH佳g）大10倍。2.氧離鑄曲線S形已障達平習臺，崖無法康多帶O2，而CO陪2解離段曲線記呈直唉線。HP黃V(缺氧槽性肺熔血管占收縮)屬V/躬Q之間堡的自鼻身調(diào)伍節(jié)機襪制當PA甲O2<7容0m委mH從g時可奴造成涼血管姨收縮,此現(xiàn)奔象稱HP橋V.奔(局部興肺缺閣氧時,肺泡漁低通撫氣區(qū)雅肺血叫管收膀縮,從而窄減少斯該區(qū)棗血流卻量,從而郵調(diào)節(jié)V/憶Q比值,減少超肺內(nèi)獸分流,維持Pa娘O2.抑制HP校V常見勞因素:增加譽肺動贈脈壓背因素(左房般室瓣傳狹窄\血容惜量增倘加\低溫\血管相活性椒藥物)抑制Pa世CO2下降龜抑制瞞局部HP券V,常用扔血管臘擴張糊藥也鉗可抑挨制局擦部HP鄙VEN部F抑制挖局部HP便V,交IN年F可能斑抑制HP譽VFI觀O2增加蝴可抑存制HP搭V.總結(jié)--司--它--縱膈猾解剖縱隔蒸分區(qū)縱膈顛腫瘤魚的種挺類神經(jīng)歉原性鼠腫瘤絨、胸曾腺、膛畸胎辣瘤最扔為常揮見1、神環(huán)經(jīng)原損腫瘤狂為淚最常蠢見的朽一種憐類型怠的縱貴膈腫側(cè)瘤。有四膝種類棕型：神經(jīng)僅鞘瘤痕；神執(zhí)經(jīng)纖仿維瘤旱；神伏經(jīng)節(jié)剖瘤；牲神經(jīng)游細胞星瘤。2、胸昨腺瘤抖是炊前縱師隔最悉常見脆的腫碑塊，為實權(quán)性的雞淋巴然上皮勒瘤，太大多肥有完都整的恭包膜賣，呈術(shù)現(xiàn)結(jié)效節(jié)分千葉狀蔬，腫鑰瘤大孕小不棉等，蹤蝶在2c掉m—筐30陶cm以上稠。早期持無明臺顯癥椒狀，忘腫瘤賤壓迫肅氣管翻可以址出現(xiàn)辛咳嗽簡、氣馬促、落胸痛狠；壓霉迫食神管可辨出現(xiàn)侄吞咽占困難飾，上縱腔靜棕脈壓擴迫綜傲合征屑少見腫瘤奴增長帳較快羽，胸震腺瘤目與重崗癥肌壯無力微有一奮定的雖關(guān)系彎?？v膈外腫瘤允的種伶類3、胚它細胞筒瘤鍬起源吳于原妖始胚好胎細凍胞。涂以畸容胎瘤臭最為孤常見償。畸胎躍瘤70毀%為良白性；30邀%為惡孫性。畸胎腎瘤常陸見于賓青年遼，無熱性別鑄差異票。囊性菌無感扒染者培呈現(xiàn)組圓形險，邊卸緣光嶼滑，煙內(nèi)含究有混堆濁黃卡色黏扒液和童毛發(fā)慎、皮礙質(zhì)腺脈等。囊腫等常不羅對稱稼，可公引起蓋胸部錘不適樣或疼榆痛、偵咳嗽斜、氣粉急等凳。巨大繪的腫稈瘤可決能壓枝迫上逗腔靜肆脈導蹈致上樣腔靜還脈綜池合征紡和膈桶神經(jīng)蛙麻痹憤。有的毒可引砌起肺藏炎和梅肺不夠張。X線片樹和CT及核孩磁有趨助于待診斷縱膈豆腫瘤舅的種貍類4、胸相內(nèi)甲廟狀腺爽腫塊女性>男性妻，約頓為2∶敬1，胸部咳甲狀永腺原外位于梯頸部顧，因姑其下扛部或嘉峽部錦的腺戴瘤或叢結(jié)節(jié)殊受重盟力的母作用醒，以地及頸跨部屈藏伸、慣吞咽驅(qū)活動裁和胸撥腔負散壓的激作用跳，逐屋漸使衡甲狀懂腺沿尋椎體瞞前下?lián)蠅嬋氤鲂毓鞘堑纳蟽隹v膈拆。多在岸右側(cè)兇，且仍在氣高管前得。也壩有的疤是甲往狀腺懼的胚根胎異行位。憲患葡者可飾出現(xiàn)念呼吸慎困難而，少灶數(shù)有形甲亢促和上恭腔靜享脈受譽壓的貞癥狀束和體呈征。腫塊休邊緣介清楚認，可誰見囊觀性變騾成鈣四化點裹，側(cè)肢位片?？娠@倡示塊沒影與香氣管啞的關(guān)嘴系。透視積可見購胸內(nèi)雨甲狀廈腺隨躁吞咽島而上她下移重動，確診蹦依靠胞同位煮素掃暮描。縱膈致腫瘤懶的種誦類5、副恥甲狀任腺腫枯塊6、脂撤肪瘤7、纖逆維瘤8、縱芒隔血羞管瘤螞。9、囊久性水占瘤10、腦辨脊膜再突出笛少見11、縱桌隔淋仔巴結(jié)析腫大12、淋蛛巴瘤一般窄陽性碰體征殲不多淚，癥像狀常賞與腫練瘤大臉小、奮部位映、生幣長方社向和汪速度燙、質(zhì)測地、太性質(zhì)帽等有截關(guān)。壓迫暴神經(jīng)肌系統(tǒng)竭：交感墻神經(jīng)蕉干受勸壓（Ho地rn勝er綜合辯征）夾、喉逆返神狐經(jīng)受殃壓（鏈聲嘶踏）、滅臂叢系受壓哀（上盞臂麻軋木、祥肩胛糞區(qū)疼打痛及控向上幟肢放駛射性慚疼痛)脊髓種受壓(截癱)刺激足或壓抗迫呼拼吸系值統(tǒng):劇烈恥咳嗽刮、呼碌吸困干難甚動至發(fā)劃紺。副破入樣呼吸撐系統(tǒng)嫩可發(fā)州熱、買膿痰持、咯招血壓迫噸大血蘭管：壓迫錫無名聽靜脈視可致相單側(cè)乒上肢貴及頸忠靜脈氣壓增爺高；奸壓迫舉上腔園靜脈李可出脹現(xiàn)包牙括有場面部遮上肢戴腫脹座發(fā)紺押、頸勺淺靜世脈怒拒張、蛾前胸槐靜脈條迂曲頌等征鎮(zhèn)象；壓迫咐食管忙：可引鵝起吞填咽困碑難；特異牛性癥舒狀：對確范診意欣義較巡壽大，炒如隨產(chǎn)吞咽議運動然上下祖為胸罷骨后紀甲狀挎腺腫灶；咳趣出頭斷發(fā)樣廟細毛老等痰徒液多竭為畸笛胎瘤;如合塊并有響重癥改肌為乏瘤多飽為胸瞇腺瘤縱膈脆腫瘤塌臨床款表現(xiàn)清醒槽狀態(tài)惹下插縱管使腰病人芹尚有肺一定恥的配挺合能桂力和火尚有筑一定斤肌張肝力減照輕腫核物的臟移位快速性誘導關(guān)或者剛未打其開胸鞭腔前牲使用烘肌松座藥是受冒險治的,因為壩快速腎誘導,尤其避肌松課藥使乖用使撿支持狹、牽末拉腫挎瘤的植肌肉蕉松弛,可壓媽迫心社臟、荒血管硬和氣置管;膈肌咽和肋釋間肌摔固有榨張力姑降低,膈肌訴向頭纖側(cè)移簽動,功能鑒殘氣都量減傻少;正壓精通氣測使胸亂腔負狡壓降小低,跨壁倆壓增漆加,氣道扣跨壁畫壓和拍上腔往靜脈曉承受束的壓握力超釘過自放身彈折性回光力而界產(chǎn)生椒對腔峰靜脈釣的外甚在壓鼠迫麻醉擔和手揉術(shù)中牙用藥漁或操配作都出有可授能加爸重氣跪管和禮支氣謝管受別壓而老氣道臥壓力避急劇憑增高如何煤解釋嶄上述至麻醉言過程?如果緩發(fā)生示氣道驅(qū)、大銅血管容、心燙臟受刷壓，閘應盡店快開磚胸或紅將腫補瘤抬坑起解蔽除腫敢物的號壓迫療，必噸要時漁采用蒜股動寺靜脈么部分魚轉(zhuǎn)流仇方式芬的體牛外循翼環(huán)來捷解決改氧合微問題改變理體位召可能敗緩解廈腫瘤繩對重虹要組御織結(jié)狐構(gòu)的收壓迫深。曾運有報濕道氣折管內(nèi)繞插管略后加其深麻催醉和歷肌松薦即出鼠現(xiàn)氣云道壓爐力驟虛升和Sp爺O2驟降,改60度坐坦位后菌得以會改善上縱擊隔腫仰瘤最乏好采個用鋼典絲導省管出現(xiàn)蕉上述任問題碎如何耍處理?出現(xiàn)竄意外界情況青后的諷及時星處理加強心監(jiān)測酸中朽毒的倚處理蠶和糾而正臟器瓶功能籠的保事護嚴格具掌握攀拔管亭指征柄，密逗切關(guān)辯注拔掀管后廈呼吸京功能皆變化(1翼)術(shù)前桐明確勵腫瘤合部位際、大稿小及管氣道撒心肺逼血管櫻受壓晚移位堵情況白和氣湯管、怎支氣救管有乘無畸賞形或俊狹窄教等，睡估計處插管鴉難易趟，依歡次確販定誘