膽囊與膽道超聲檢查臨床技術(shù)操作規(guī)范

膽囊與膽道超聲檢查臨床技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)概述超聲檢查無放射性輻射，不受膽囊收縮功能的影響，無需注射造影劑，能夠?qū)崟r地清楚顯示膽囊和膽道系統(tǒng)，顯示膽系結(jié)石、腫瘤等病變，還能進(jìn)行膽囊收縮功能檢查。【適應(yīng)癥】1.膽道系統(tǒng)結(jié)石。2.膽道系統(tǒng)炎癥。3.膽囊肌腺癥。4.膽囊息肉樣病變。5.膽道系統(tǒng)腫瘤。6.膽道蛔蟲。7.先天性膽道異常。8.黃疸的鑒別診斷。【檢查方法】1.患者準(zhǔn)備（1）患者須禁食8h以上，早晨空腹檢查較為適宜。（2）必要時飲水300～500ml有利于肝外膽管顯示。（3）胃腸道氣體干擾明顯者，改日復(fù)查。2.掃查方法（1）利用肝臟顯示充盈的膽囊及肝外膽管，在患者深吸氣屏氣狀態(tài)下，用探頭加壓推擠氣體可提高膽管顯示率。（2）右上腹直肌外緣縱切面，探頭稍向左傾斜，顯示膽囊縱軸切面。（3）患者深吸氣后屏氣，探頭從肋緣下向膈肌斜切面掃查，顯示膽囊位于右腎前方，向左上移動可見膽囊頸管部及肝外膽管截面位于下腔靜脈橫斷面的前外側(cè)，并可見門脈左右支及其腹側(cè)伴行的左右肝膽管。（4）患者取右前斜位45度，探頭置右上腹正中肋緣下縱切面下段稍側(cè)向右外側(cè)掃查顯示肝外膽管?！緳z查內(nèi)容】1.膽囊的形態(tài)、大小，壁的厚度。2.膽囊內(nèi)有無膽泥、結(jié)石、息肉性病變或腫瘤。3.疑有膽囊炎或膽囊頸部梗阻者，用脂餐試驗觀察膽囊收縮功能。4.肝內(nèi)外膽管管徑；膽管有無擴張，擴張程度、范圍、部位。5.膽管內(nèi)有無結(jié)石、腫瘤、局部壁增厚或囊狀擴張?！菊Ｄ懩摇?.膽囊縱切面多呈梨形或長茄形，橫斷面呈橢圓形。正常膽囊輪廓整齊、清晰。膽囊內(nèi)膽汁為無回聲，透聲性好。2.膽囊縱切面指向肝門，頸部位置較深，鄰近門脈右支。體部前壁貼于肝臟的膽囊床，底部游離于下緣鄰近腹前壁。3.超聲測量（1）正常膽囊的長度一般不超過8.5cm，前后徑多數(shù)不超過3.5cm；在膽囊的測量中，前后徑對膽囊張力的反應(yīng)較長徑更有價值。（2）正常膽囊壁厚度不超過2mm，測量時探頭須垂直于膽囊壁，否則會產(chǎn)生囊壁增厚的假像?！菊Ｄ懙馈?.肝內(nèi)膽管，左、右肝管在門脈左右支的前方，內(nèi)徑在2mm以下；正常肝內(nèi)膽管二級以上分支超聲難以清晰顯示。2.肝外膽管，聲像圖尚肝外膽管大致分為上下兩段；上段緊貼于門靜脈腹側(cè)與之伴行，下段與下腔靜脈伴行，前方為胃十二指腸，膽管下段延伸進(jìn)入胰頭背外側(cè)。下段膽管由于胃腸道氣體干擾，不易清晰顯示。正常人肝外膽管上段內(nèi)徑≤5.0mm，下段內(nèi)徑不超過8～10mm，高齡者有增寬的趨勢?！咀⒁馐马棥?.超聲可提示診斷的病變（1）急性膽囊炎、明顯的慢性膽囊炎、膽石癥。（2）膽囊息肉性病變。（3）膽總管、肝管囊腫。（4）梗阻性黃疸。（5）肝內(nèi)膽管結(jié)石。2.需結(jié)合臨床與其他檢查確診的病變。（1）膽囊內(nèi)1cm大小的實性占位。（2）膽囊癌。（3）膽管結(jié)石。（4）肝內(nèi)外膽管擴張。（5）膽道蛔蟲、化膿性膽管炎。（6）膽囊、膽道術(shù)后并發(fā)癥。3.提示膽系輕度異常，需進(jìn)一步檢查。（1）膽囊肌腺癥。（2）膽囊癌合并感染或結(jié)石。（3）早期膽道腫瘤。第二節(jié)膽囊、膽道炎癥一、急性膽囊炎【檢查內(nèi)容】1.膽囊各徑線是否增大。2.膽囊壁是否增厚，呈雙層。3.膽囊內(nèi)有無結(jié)石、蛔蟲，有無絮狀物漂浮，細(xì)點狀沉淀物是否隨體位變化。4.探頭在膽囊區(qū)掃查時有無壓痛反應(yīng)。5.膽囊有無穿孔征象如：囊壁是否缺損；膽囊周圍積液?！咀⒁馐马棥?.膽囊壁增厚呈雙層，不是急性膽囊炎特有的表現(xiàn)，肝硬化合并低蛋白血癥和腹水、急性重癥肝炎時都可出現(xiàn)。2.初期單純性膽囊炎超聲表現(xiàn)不典型。膽囊稍大，囊壁輕度增厚。3.化膿性膽管炎合并膽囊炎時，膽囊不大，僅顯示囊壁增厚、模糊，內(nèi)有沉積物。4.膽囊壁外肝組織有低回聲帶可能為嚴(yán)重膽囊炎的炎性滲出。5.糖尿病患者可發(fā)生膽囊氣性壞疽，膽囊增大，囊壁顯著增厚，囊內(nèi)含有氣體，后方顯示不清。6.長期禁食或胃切除術(shù)后，常見膽囊增大伴沉積物回聲，但膽囊壁不增厚無壓痛，有助于鑒別。二、慢性膽囊炎【檢查內(nèi)容】1.膽囊增大或縮小的程度。2.膽囊壁增厚、回聲增高。3.膽囊內(nèi)有無結(jié)石、蛔蟲等；是否隨體位變化。4.膽囊收縮功能是否降低或消失?！咀⒁馐马棥?.輕度膽囊炎聲像圖無特異性，超聲診斷困難。2.慢性膽囊炎急性發(fā)作時，膽囊增大，壁厚，膽汁透聲差，可伴有結(jié)石。3.慢性膽囊炎膽囊萎縮常顯示不清。三、化膿性膽管炎【檢查內(nèi)容】1.觀察膽管腔內(nèi)徑的變化，有無輕度擴張、粗細(xì)不等。2.膽管壁回聲是否增強，管壁增厚的程度。3.重視觀察管腔內(nèi)有無結(jié)石；膽汁內(nèi)有無回聲及其透聲情況。【注意事項】1.觀察肝臟有無增大，肝內(nèi)膽管有無輕度擴張。2.觀察膽囊有無炎癥表現(xiàn)。第三節(jié)膽系結(jié)石一、膽囊結(jié)石【檢查內(nèi)容】1.膽囊或膽道內(nèi)有無團(tuán)塊狀、斑點狀強回聲；后方有無聲影。2.結(jié)石的大小與數(shù)量；多發(fā)結(jié)石或伴膽囊炎時，難以準(zhǔn)確判斷結(jié)石大小和數(shù)目。3.結(jié)石是否隨體位改變沿重力方向移動；結(jié)石有無嵌頓在膽囊頸管部?！咀⒁馐马棥?.充滿型結(jié)石的膽囊輪廓不清晰，僅見膽囊前壁的弧形高回聲，伴寬大聲影。看不到結(jié)石輪廓，呈典型的“WES”征有下列情況：（1）鈣膽汁或鈣化膽囊聲像圖顯示為高回聲帶，其后伴有清晰的聲影，膽囊內(nèi)腔不能顯示，鑒別困難。（2）膽囊過小或先天性缺如，肝門附近含氣的胃腸道易誤診為膽囊充滿型結(jié)石。（3）膽囊切除術(shù)后瘢痕組織或膽囊窩纖維化，應(yīng)結(jié)合病史診斷。2.膽囊內(nèi)炎性沉積物或陳舊的濃縮膽汁等易誤診為泥沙樣結(jié)石。3.當(dāng)結(jié)石不大或嵌頓于膽囊頸管時容易漏診。4.膽囊壁內(nèi)結(jié)石見于膽囊肌腺癥。膽囊一般不大，囊壁增厚，壁間可見單發(fā)或多發(fā)的數(shù)毫米強回聲，典型時伴有“彗星尾”征。5.位于近肝門部的肝外膽管結(jié)石誤認(rèn)為膽囊結(jié)石。二、肝內(nèi)外膽管結(jié)石【檢查內(nèi)容】1.觀察膽管腔內(nèi)有無形態(tài)穩(wěn)定的強回聲，并能在兩個垂直斷層面得到證實。2.是否伴有聲影、結(jié)石大小、是否多發(fā)。3.回聲團(tuán)于膽管壁之間有無分界；典型時可見細(xì)窄的無回聲膽汁包繞結(jié)石。4.結(jié)石部位以上膽管多數(shù)有不同程度的擴張?！咀⒁馐马棥?.肝外膽管結(jié)石超聲診斷有時比較困難。2..膽囊頸管部結(jié)石、粘連瘢痕組織、癌腫、膽囊頸部淋巴結(jié)鈣化灶等易誤診為膽管結(jié)石。3.膽總管末端的癌腫、蛔蟲尸體碎片和黏稠膽汁、膿性膽汁、膽管乳頭部潰瘍炎癥等也有同結(jié)石相似的超聲表現(xiàn)。4.胃腸道氣體干擾膽管結(jié)石，顯示不清時，飲水充盈胃十二指腸及脂餐有助于檢查。5.局部肝膽管內(nèi)大量結(jié)石和肝臟邊緣組織局部萎縮為多量結(jié)石填滿肝膽管時，聲像圖不典型，易被忽略。6.膽管內(nèi)較小的結(jié)石易漏診。7.鈣化灶及肝組織局部壞死纖維化改變于結(jié)石容易混淆。8.肝膽管積氣積后方多重反射易誤診為結(jié)石聲影，應(yīng)注意鑒別。第四節(jié)膽囊息肉樣病變膽囊息肉樣病變隨一組病變的統(tǒng)稱。分為腫瘤和非腫瘤兩類。前者指腺瘤（癌前病變）、小腺癌等；后者包括局限性膽固醇沉著、炎性息肉等?！緳z查內(nèi)容】1.膽囊壁有無占位性病變突入膽囊腔內(nèi)、單發(fā)或多發(fā)、表面多較光滑。2.占位性病變形態(tài)包括，點狀、小結(jié)節(jié)狀、小類球體、乳頭狀或桑椹狀。3.重視小隆起性病變的大小、回聲強度，是否隨體位改變而移動?！咀⒁馐马棥?.膽囊膽固醇性息肉（局限性膽固醇沉著）。（1）膽囊息肉呈點狀或小結(jié)節(jié)狀高回聲，多切面掃查可見與囊壁相連，多數(shù)有蒂。（2）一般為多發(fā)，超聲難以準(zhǔn)確判斷息肉數(shù)目。較小的息肉位于膽囊底部和頸部容易漏診。（3）一般<1cm。（4）蒂較細(xì)時，易從囊壁脫落并從膽囊排出，故手術(shù)之前復(fù)查非常必要的。（5）膽固醇息肉與較小的多發(fā)乳頭狀腺瘤鑒別診斷困難。2.膽囊腺肌增生癥。（1）限局性膽囊腺肌增生癥好發(fā)于膽囊底部并隆起于腔內(nèi)。（2）常合并膽囊結(jié)石。（3）部分病例呈節(jié)段性分布，表現(xiàn)為對稱性膽囊壁增厚伴有“慧尾征”。3.腺瘤較少見，常單發(fā)，呈圓形或橢圓形的黏膜隆起，偶爾帶蒂；體積較小，大小一般部超過2cm。腺瘤容易癌變，超聲不容易鑒別。4.炎性增生性息肉和小的膽囊癌不容易鑒別。第五節(jié)膽囊癌【檢查內(nèi)容】膽囊癌聲像圖可分為五型：小結(jié)節(jié)型、蕈傘型、壁厚型、混合型及實塊型。1.小結(jié)節(jié)型，其病灶一般為1～2.5cm，基底較窄，形態(tài)規(guī)整的息肉狀或表面不平整、基底較寬的乳頭狀等回聲團(tuán)向腔內(nèi)隆起；合并多發(fā)性結(jié)石易漏診，應(yīng)變化體位使結(jié)石移動以觀察頸部囊壁的改變。2.蕈傘形為基底寬而邊緣不整齊的蕈傘狀腫塊突入膽囊腔，呈弱回聲或等回聲。單發(fā)時基底不寬、邊緣不整，多發(fā)時可連成片。腫瘤周圍的膽泥，可呈點狀回聲。3.壁厚型，膽囊某一部位的囊壁局限性增厚，尤其內(nèi)壁層不均勻增厚隆起，呈等回聲，為癌腫對囊壁的浸潤表現(xiàn)。4.混合型，乳頭狀、蕈傘狀與壁厚型混合存在。5.實塊型，膽囊腫大，正常液性膽囊腔消失，顯示為弱回聲或回聲粗而不均的實性腫塊；或在膽囊腔內(nèi)充滿不均質(zhì)的斑塊狀回聲，有時可伴有結(jié)石及聲影；此型往往浸潤肝實質(zhì)與肝臟分界不清?！咀⒁馐马棥磕懩医Y(jié)石合并膽囊癌的發(fā)病率高，較多結(jié)石高回聲團(tuán)及聲影掩蓋腫瘤傘漏診的主要原因。第六節(jié)膽道腫瘤【檢查內(nèi)容】1.膽管是否擴張；擴張程度、長度。2.擴張的膽管遠(yuǎn)端有無狹窄和截斷或乳頭狀、團(tuán)塊狀占位性病變，并注意其大小與范圍。3.肝臟是否彌漫性腫大、肝內(nèi)膽管擴張程度、肝內(nèi)有無轉(zhuǎn)移、肝門有無淋巴結(jié)腫大?！咀⒁馐马棥?.與肝外膽管不典型結(jié)石鑒別。2.注意高位膽管癌與肝癌的鑒別。3.下段膽管癌與壺腹癌、胰頭癌不容易鑒別，尤其膽管癌侵入胰頭或壺腹部時鑒別更困難。4.肝癌浸潤肝膽管管壁，在膽管內(nèi)形成癌栓，膽管擴張不顯著時則易漏診。5.膽管的炎性狹窄與狹窄型和截斷型膽管癌鑒別困難。6.中下段肝外膽管癌常因胃腸道氣體干擾顯示不清。第七節(jié)先天性膽總管囊腫【檢查內(nèi)容】1.在膽總管部位有無囊腫；球形、橢圓形或紡錘形。2.邊界是否清晰，內(nèi)部是否呈無回聲，后方回聲是否增強。3.囊腫上段是否和肝門部膽管相連；近側(cè)膽管是否擴張。4.是否合并肝內(nèi)膽管囊狀擴張。5.細(xì)致觀察膽管下段是否合并結(jié)石或腫瘤。6.膽囊一般縮小，位于囊腫腹側(cè)?！咀⒁馐马棥?.肝門部的肝囊腫、小網(wǎng)膜囊腫、胰頭部和右腎囊腫鑒別。2.膽管僅顯示擴張者與梗阻所致的膽管顯著擴張難以鑒別。3.與膽囊畸形、膽囊管囊狀擴張鑒別較困難。第八節(jié)膽道梗阻【檢查內(nèi)容】1.肝內(nèi)外膽管有無擴張；擴張的部位、范圍、程度。2.仔細(xì)尋找病因，有無膽道結(jié)石、蛔蟲或其殘體、膽管或胰頭、壺腹的腫瘤、術(shù)后膽管狹窄、先天性畸形等。3.觀察造成梗阻病灶的大小、形態(tài)及回聲特征。4.依據(jù)擴張膽管的范圍及病灶的具體位置，判斷梗阻水平。5.黃疸嚴(yán)重但肝內(nèi)外膽管均無擴張，膽囊充盈不佳、壁增厚者可能為肝細(xì)胞損害或毛細(xì)膽管病變所致，需進(jìn)行肝功能及其他檢查?！咀⒁馐马棥?.肝內(nèi)外膽管擴