兒童青少年體重管理相關(guān)行為調(diào)查表（小學(xué)版）

兒童青少年體重管理相關(guān)行為調(diào)查表（小學(xué)版）親愛(ài)的家長(zhǎng)：

您好！

為控制兒童青少年不良生活方式的發(fā)展趨勢(shì)，在《健康上海行動(dòng)（2019-2030年）》、教育部等五部門印發(fā)《關(guān)于全面加強(qiáng)和改進(jìn)新時(shí)代學(xué)校衛(wèi)生與健康教育工作的意見(jiàn)》等政策文件精神指導(dǎo)下，上海市疾病預(yù)防控制中心制定并啟動(dòng)實(shí)施了《健康上海行動(dòng)專項(xiàng)項(xiàng)目（2022-2024年）——“上海市兒童青少年健康促進(jìn)模式優(yōu)化與實(shí)踐”》，2022年11月-2023年4月期間在貴校開展了一系列以健康體重為主題的健康宣傳活動(dòng)。

作為該項(xiàng)目實(shí)施效果評(píng)估的內(nèi)容之一，本問(wèn)卷旨在了解中小學(xué)生飲食、運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)和行為。請(qǐng)您根據(jù)您孩子的實(shí)際情況如實(shí)填寫（不要漏填），任何填寫結(jié)果不作為考核學(xué)生表現(xiàn)的依據(jù)，收集的所有信息都是嚴(yán)格保密的，只用于匯總分析現(xiàn)狀水平，為教育和衛(wèi)生主管部門未來(lái)改善中小學(xué)生不良生活方式提供循證依據(jù)。感謝您的支持和配合！上海市疾病預(yù)防控制中心奉賢區(qū)疾病預(yù)防控制中心2023年4月

A、基本信息區(qū)[單選題]*○奉賢區(qū)

學(xué)校名稱：____________

姓名：__________

學(xué)號(hào)：__________[填空題]*填表日期：[填空題]*_________________________________A01年級(jí)

[單選題]*○1.一年級(jí)○2.二年級(jí)○3.三年級(jí)○4.四年級(jí)A02班級(jí)[單選題]*○1.一班○2.二班○3.三班○4.四班○5.五班○6.六班A03性別

[單選題]○1.男○2.女A04您孩子的出生日期：[填空題]*_________________________________A05您孩子是否為獨(dú)生子女[單選題]*○1.是○2.否B、膳食行為調(diào)查：

導(dǎo)讀：尊敬的家長(zhǎng)，您好，請(qǐng)您回憶孩子昨天24小時(shí)內(nèi)食物和飲料攝入情況（包括學(xué)校、家庭或其他地方），您只能用是或否來(lái)回答。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀問(wèn)題中提到的食物和飲料清單，如果您孩子吃了或喝了其中任何一種，即使它們是與其他食物共同攝入的，請(qǐng)選擇"是"。昨天，您的孩子是否吃過(guò)以下任何食物：[矩陣單選題]*是否B1 米飯，面條，饅頭，面包？○○B(yǎng)2玉米(鮮)，玉米面，燕麥片，小米，大麥/糌粑，糙米，黑米，全麥面包?○○B(yǎng)3馬鈴薯，藕(蓮藕)，粉絲/粉條，山藥，芋頭，大頭菜?○○B(yǎng)4豆腐，豆腐皮，豆?jié){，黃豆，其他干豆類?○○昨天，您的孩子是否吃過(guò)以下任何蔬菜：[矩陣單選題]*是否B5 胡蘿卜，南瓜，紅薯?○○B(yǎng)6.1 大白菜，空心菜，菠菜，油菜，小白菜，番薯葉，西蘭花?○○B(yǎng)6.2 芥菜，茼蒿，蘿卜葉，莧菜，甜菜葉，西洋菜?○○B(yǎng)7.1 包菜/圓白菜，番茄，茄子，絲瓜，四季豆，芹菜，黃瓜?○○B(yǎng)7.2 蘑菇，生菜，蘿卜，菜花，紫菜，筍，甜椒/柿子椒，豆芽?○○昨天，您的孩子是否吃過(guò)以下任何水果：[矩陣單選題]*是否B8 柿子，哈蜜瓜，芒果，百香果，杏或杏干，木瓜？○○B(yǎng)9 橙子，橘子/柑橘，柚子，西柚，金桔？○○B(yǎng)10.1 蘋果，梨，西瓜，香蕉，葡萄，獼猴桃，火龍果？○○B(yǎng)10.2 棗子，龍眼，黃皮果，荔枝，石榴，櫻桃，桃？○○昨天，您的孩子是否吃過(guò)以下任何甜品：[矩陣單選題]*是否B11 蛋糕，甜餅干，甜糕點(diǎn)，月餅，甜粽子/湯圓，蛋撻？○○B(yǎng)12 糖果，巧克力，果凍，冰淇淋，棒冰?○○昨天，您的孩子是否吃過(guò)以下任何動(dòng)物源食品：[矩陣單選題]*是否B13 雞蛋，咸鴨蛋(白)松花蛋(黑)，鵪鶉蛋，鴿子蛋，鵝蛋？○○B(yǎng)14 奶酪？○○B(yǎng)15 酸奶？○○B(yǎng)16 臘腸，培根，火腿，臘肉，午餐肉，牛肉干，醬牛肉，豬肉脯?○○B(yǎng)17 牛肉，羊肉，驢肉，馬肉，內(nèi)臟(牛羊驢馬)？○○B(yǎng)18 豬肉，豬內(nèi)臟？○○B(yǎng)19 雞，鴨，鵝，鴿子，雞胗？○○B(yǎng)20 魚，海鮮/河鮮？○○昨天，您的孩子是否吃過(guò)以下任何其他食品：[矩陣單選題]*是否B21 葵花子，南瓜子，西瓜子，花生，栗子，核桃，杏仁，芝麻醬?○○B(yǎng)22 薯片(如樂(lè)事，品客)，立體脆，蝦條，通心脆，辣條？○○B(yǎng)23 方便面，速食米粉？○○B(yǎng)24 薯?xiàng)l，油條，油餅，麻花，炸糕，油炸豆腐，雞塊，炸肉？○○昨天，您的孩子是否喝過(guò)以下任何飲料：[矩陣單選題]*是否B25 牛奶，奶粉？○○B(yǎng)26 果味奶，奶茶/珍珠奶茶，營(yíng)養(yǎng)快線，酸乳飲料，瓶裝茶飲料，咖啡加糖？○○B(yǎng)27 果汁，果汁飲料？○○B(yǎng)28 軟飲料(如可口可樂(lè)，百事可樂(lè)，芬達(dá)，雪碧)，能量飲料，運(yùn)動(dòng)飲料？○○昨天，您的孩子是否吃過(guò)任何來(lái)自以下快餐店的食品：[矩陣單選題]*是否B29 肯德基，麥當(dāng)勞，必勝客，漢堡王，賽百味，德克士？○○C、睡眠與活動(dòng)

（下面一些問(wèn)題是關(guān)于您孩子最近1個(gè)月的睡眠情況，請(qǐng)選擇或填寫最符合您孩子近1個(gè)月實(shí)際情況的答案）C01晚上睡覺(jué)的時(shí)間（24小時(shí)制）

學(xué)習(xí)日：_____時(shí)_____分

休息日：_____時(shí)_____分[填空題]*C02早上起床的時(shí)間（24小時(shí)制）

學(xué)習(xí)日：_____時(shí)_____分

休息日：_____時(shí)_____分[填空題]*C03通常每天白天睡多長(zhǎng)時(shí)間？

學(xué)習(xí)日：_____小時(shí)_____分鐘

休息日：_____小時(shí)_____分鐘[填空題]*C04總的來(lái)說(shuō)，您認(rèn)為您孩子的睡眠質(zhì)量如何？[單選題]*○好○較好○較差○很差C05最近7天內(nèi)，您孩子有幾天做了劇烈的體育活動(dòng)，像是提重物、挖掘、有氧運(yùn)動(dòng)或是快速騎車？[單選題]*○0天(請(qǐng)?zhí)恋?3題)○1天○2天○3天○4天○5天○6天○7天C06在這其中一天您孩子通常會(huì)花多少時(shí)間在劇烈的體育活動(dòng)上？

每天_____小時(shí)______分鐘[填空題]*C07最近7天內(nèi)，您孩子有幾天做了適度的體育活動(dòng)，像是提輕的物品、以平常的速度騎車或打雙人網(wǎng)球？請(qǐng)不要包括走路。[單選題]*○0天(請(qǐng)?zhí)恋?5題)○1天○2天○3天○4天○5天○6天○7天C08在這其中一天您孩子通常會(huì)花多少時(shí)間在適度的體育活動(dòng)上？

每天_____小時(shí)______分鐘[填空題]*C09最近7天內(nèi)，您孩子有幾天是步行，且一次步行至少10分鐘？[單選題]*○0天(請(qǐng)?zhí)恋?7題)○1天○2天○3天○4天○5天○6天○7天C10在這其中一天您孩子通?；ǘ嗌贂r(shí)間在步行上？

每天____小時(shí)______分鐘[填空題]*C11最近7天內(nèi)，您孩子每天有多久時(shí)間是坐著的？

每天____小時(shí)______分鐘[填空題]*C12最近7天內(nèi)，您孩子每天放學(xué)后完成作業(yè)、閱讀書刊雜志等的時(shí)間？

學(xué)習(xí)日：_____小時(shí)_____分鐘

休息日：_____小時(shí)_____分鐘[填空題]*C13最近7天內(nèi)，您孩子每天使用平板電腦、手機(jī)等電子產(chǎn)品使用（包括學(xué)習(xí)/娛樂(lè)用）的時(shí)間？

學(xué)習(xí)日：_____小時(shí)_____分鐘

休息日：_____小時(shí)_____分鐘[填空題]*C14最近7天內(nèi)，您孩子每天戶外活動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng)、玩耍等）的時(shí)間？

學(xué)習(xí)日：_____小時(shí)_____分鐘

休息日：_____小時(shí)_____分鐘[填空題]*D、健康知識(shí)信念D01中小學(xué)生每天吃早餐，營(yíng)養(yǎng)充足的早餐在谷薯類、肉蛋類、奶豆類、果蔬類四大類食物中應(yīng)至少包括()類[單選題]*○1.1類○2.2類○3.3類○4.4類D02中小學(xué)生應(yīng)該天天喝奶，做到每天攝入奶或奶制品()克，約一杯液態(tài)奶[單選題]*○1.100克○2.200克○3.300克○4.400克D03中小學(xué)生每天應(yīng)累計(jì)至少()分鐘中等強(qiáng)度及以上的身體活動(dòng)，增加戶外活動(dòng)時(shí)間[單選題]*○1.30分鐘○2.60分鐘○3.90分鐘○4.120分鐘D04中小學(xué)生每天應(yīng)少量多次、足量喝清潔的飲用水，首選()[單選題]*○1.礦泉水○2.白開水○3.含糖飲料○4.果汁D05合理選擇零食，下列()不適宜作為中小學(xué)生的零食[單選題]*○1.堅(jiān)果○2.新鮮水果○3.奶類○4.油炸、高鹽、高糖的食品D06蔬菜是膳食的重要組成部分，中小學(xué)生應(yīng)該多久吃一次蔬菜？()[單選題]*○1.餐餐吃蔬菜○2.想起來(lái)才吃○3.一天吃一次○4.偶爾吃一次D07中小學(xué)生（）含糖飲料，不能用飲料代替水，如可樂(lè)、雪碧、含糖乳飲料等[單選題]*○1.常喝○2.經(jīng)常喝○3.不喝或少喝○4.天天喝D08不用糕點(diǎn)、甜食或零食代替正餐；不用水果代替蔬菜、或蔬菜代替水果；不用果汁代替水果。[單選題]*○1.對(duì)○2.錯(cuò)D09中小學(xué)生應(yīng)做到一日三餐，定時(shí)定量，兩餐間隔4~6小時(shí)，食物多樣。[單選題]*○1.對(duì)○2.錯(cuò)D10中小學(xué)生應(yīng)不偏食挑食、不暴飲暴食、不過(guò)度節(jié)食，保持適宜體重增長(zhǎng)。[單選題]*○1.對(duì)○2.錯(cuò)D11您認(rèn)為超重肥胖對(duì)孩子的危害程度如何？[單選題]*○1.沒(méi)有什么危害○2.不太嚴(yán)重○3.一般○4.嚴(yán)重○5.非常嚴(yán)重D12您孩子最近一次測(cè)量體重的時(shí)間是？[單選題]*○1從未量過(guò)○21個(gè)月內(nèi)○36個(gè)月內(nèi)○412個(gè)月以內(nèi)○512個(gè)月以前○9記不清D13您認(rèn)為您孩子現(xiàn)在的體重狀況怎么樣？[單選題]*○1偏瘦○2正?！?偏胖○9不知道D14過(guò)去12個(gè)月里，您孩子是否采取過(guò)措施控制體重？[單選題]*○1采取了措施來(lái)減輕體重○2采取了措施來(lái)保持體重○3采取了措施來(lái)增加體重○4未采取任何措施D15您孩子控制或減輕體重的方法有哪些？[矩陣單選題]*1.是2.否a 控制飲食○○b 鍛煉○○c 藥物○○d 其他○○依賴于（題目：D14過(guò)...）第1;2個(gè)選項(xiàng)您或您的孩子是否參與過(guò)本項(xiàng)目以下健康宣教內(nèi)容？[多選題