手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出合并側(cè)隱窩

手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出合并側(cè)隱窩狹窄的臨床分析尹華東,鄔春虎（武警浙江省總隊(duì)杭州醫(yī)院骨科310051）腰椎間盤(pán)突出合并側(cè)隱窩狹窄是引起腰腿痛常見(jiàn)原因，我院自2000年1月至2005年1月共手術(shù)治療202例腰椎間盤(pán)突出癥患者，其中68例（33.7％）伴有側(cè)隱窩狹窄，經(jīng)腰椎間盤(pán)摘除及側(cè)隱窩擴(kuò)大術(shù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告并分析如下：臨床資料一一般資料本組68例中，男42例，女26例；年齡28~62歲，平均47.3歲；病程4個(gè)月至12年，平均3年9個(gè)月；有腰部外傷史者30例（44.1％）。二臨床表現(xiàn)腰腿痛同時(shí)發(fā)作23例，先腰痛后腿痛40例，先腿痛后腰痛5例，有明顯間歇性跛行42例，直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性51例，脊旁壓痛56例，鞍區(qū)麻木、大小便及性功能異常者10例，反射障礙、小腿及足背皮膚感覺(jué)減弱者65例。脊柱前凸畸形8例，脊柱側(cè)彎10例。三X線及CT所見(jiàn)腰椎X線正側(cè)位片可見(jiàn)椎間小關(guān)節(jié)內(nèi)聚，小關(guān)節(jié)增生、硬化，上關(guān)節(jié)突前傾。CT掃描均有不同程度小關(guān)節(jié)增生，側(cè)隱窩矢狀徑在2.0~5.2mm，平均3.0mm；椎管矢狀徑8~18mm，平均13.4mm。由于個(gè)體發(fā)育的差異和各種因素影響，椎管側(cè)量數(shù)據(jù)僅具有參考價(jià)值，而不是確診依據(jù)，有的側(cè)隱窩矢狀徑很小，但神經(jīng)根并不受壓，所以診斷時(shí)須根據(jù)具體情況綜合考慮。四病變部位及類型L3、4間隙4例，L4、5間隙30例，L5S1間隙20例，L4、5，L5S1同時(shí)突出14例；旁側(cè)型42例，旁中央型16例，中央型10例；突出物的形態(tài)：隆起型47例，破裂及游離型21例。側(cè)隱窩狹窄部位：L34例，L432例，L523例，L4、L5都有狹窄或合并有中央椎管狹窄者9例。五、手術(shù)方法及術(shù)后處理所有患者均在連續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)黃韌帶增厚，多為5~8mm，最厚者達(dá)11mm，位于上關(guān)節(jié)突、椎板、神經(jīng)根和硬膜之間，越向兩側(cè)越厚，對(duì)神經(jīng)根形成半環(huán)形卡壓。上關(guān)節(jié)突向前內(nèi)方增生，再加上椎間盤(pán)突出物占據(jù)神經(jīng)根前內(nèi)方，將其緊緊卡壓，神經(jīng)根受壓變扁、粘連、水腫。手術(shù)方法：開(kāi)窗＋隱窩擴(kuò)大術(shù)28例，半椎板切除＋隱窩擴(kuò)大術(shù)32例，全椎板切除減壓+植骨融合內(nèi)固定術(shù)8例術(shù)中小心清除肥厚黃韌帶，顯露硬脊膜和神經(jīng)根，對(duì)有神經(jīng)根粘連或硬脊膜粘連者，先用神經(jīng)剝離子小心分離，再用神經(jīng)拉鉤向?qū)?cè)牽開(kāi)，顯露椎間盤(pán)，用尖刀＋字切開(kāi)纖維環(huán)，此時(shí)有髓核即向外突出，髓核鉗鉗夾后緩緩用力拉出，再伸入髓核鉗慢慢將髓核碎片取盡，注意入鉗深度不超過(guò)2cm。然后繼續(xù)探查神經(jīng)根，可切除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分，清除隱窩內(nèi)增生組織并擴(kuò)大之，直至神經(jīng)根卡壓解除,可活動(dòng)≥1cm為止。沖洗傷口，并予椎管內(nèi)注射幾丁糖2ml，預(yù)防神經(jīng)根及硬膜囊粘連，皮片引流，術(shù)后抗生素、止血藥常規(guī)應(yīng)用，2-3天手術(shù)疼痛期過(guò)后，床上練習(xí)直腿抬高、踝關(guān)節(jié)背伸及挺腰運(yùn)動(dòng)。六、結(jié)果所有病例均行術(shù)后半年以上隨訪，最長(zhǎng)5年，最短3個(gè)月，平均3年2個(gè)月，療效評(píng)價(jià)按照中華骨科學(xué)會(huì)脊柱外科組1993年評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中優(yōu)40例，良24例，差4例，總優(yōu)良率94.1%。術(shù)后腰腿痛及間歇性跛行迅速消失，肌力和感覺(jué)恢復(fù)，平均住院12天，本組無(wú)感染、切口血腫壓迫及神經(jīng)損傷并發(fā)癥。討論一解剖與病理

側(cè)隱窩是椎管向兩側(cè)的延伸，呈前后略扁的漏斗狀，前界為椎間盤(pán)及椎體后外側(cè)皮質(zhì)，后界由黃韌帶外側(cè)部、上關(guān)節(jié)突前面及相應(yīng)的椎板上緣組成，外側(cè)為椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，內(nèi)側(cè)為硬膜囊。脊神經(jīng)根自硬脊膜發(fā)出行走于側(cè)隱窩內(nèi)。側(cè)隱窩外口為神經(jīng)根通道的最狹窄處，Kiraldy-willis等[2]認(rèn)為，側(cè)隱窩矢狀徑在5mm以上為正常，4mm為臨界值，小于3mm為肯定狹窄。但杜建平等[3]通過(guò)解剖及影像學(xué)的深入研究提出側(cè)隱窩狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：在側(cè)隱窩外口處上2/3的矢狀徑，大于6mm為正常，5~6mm為臨界，5mm以下為肯定狹窄。Kiraldy-willis等提出的標(biāo)準(zhǔn)只適應(yīng)于椎間孔下1/3平面。

發(fā)育組性狹賣窄及建腰椎爛退行按變是孫其常放見(jiàn)發(fā)川病因快素，川隨著腸年齡勒增大貌，腰除間盤(pán)枕退化妨，除拖髓核換突出矛直接黑壓迫期神經(jīng)朝根外浩，由登于椎附體周譜圍韌凡帶松睬馳，奴腰椎按相對(duì)鉤不穩(wěn)軋定，遷脊柱嘆生物貪力學(xué)百失衡流，應(yīng)育力后加移至且椎間寇關(guān)節(jié)莊及黃內(nèi)韌帶總，發(fā)肌生椎你體邊糾緣骨度贅形或成，陶小關(guān)椅節(jié)增惰生，珠黃韌丈帶肥棉厚等燭病理職改變起，導(dǎo)花致側(cè)律隱窩江狹窄送，卡糧壓神窗經(jīng)根姿，出孫現(xiàn)腰洋腿痛裙等一爺系列弄癥狀遞。椎酸間盤(pán)面摘除氣后，方椎間鴨隙變漁窄，共上位理椎體爪下沉然，亦種致側(cè)洽隱窩項(xiàng)變小宰，所煩以術(shù)狹中不則僅要遲摘除癢突出挑椎間另盤(pán)組多織，鉛更要騰擴(kuò)大嚴(yán)神經(jīng)這根管設(shè)，徹乞底解器除其悉卡壓刪癥狀到，那而種僅扎滿足想于椎依間盤(pán)首突出橫物摘江除而粱忽視耕側(cè)隱遙窩減羊壓，預(yù)即使菊半椎臂板或柱全椎決板切督除減掠壓，肢術(shù)后語(yǔ)效果幫也不騎佳或班易復(fù)液發(fā)。二菊臨床哈特點(diǎn)仆及診動(dòng)斷依污據(jù)腰椎赤間盤(pán)征突出萌合并熔側(cè)隱蓮窩狹即窄在荒臨床蟻上較樸常見(jiàn)狐，高眠發(fā)人靠群為摸中老區(qū)年患贈(zèng)者，慚陸裕軟樸等[4奧]報(bào)道淹在22悄5例腰示椎管繡狹窄潔癥中普合并攻椎間肆盤(pán)突天出占92窗.9那%，而除側(cè)隱泳窩狹搭窄占懶全部胳病例焦的86廈.7蝴%。杜薦建平揮等研就究認(rèn)擺為側(cè)芝隱窩拆狹窄面的診粗?jǐn)嗥讲拿鎽?yīng)師在椎涉體的琴下1/潮3和椎嚴(yán)間盤(pán)次上1/嬸3平面參，基嘩于此周平面搶的診濾斷標(biāo)哪準(zhǔn)：睜在側(cè)壞隱窩肢外口裕處矢矛狀徑住，大吵于6mm為正始常，5~淹6mm為臨臂界，5mm以下欄為肯稿定狹瓦窄。術(shù)前桐依據(jù)陷詳細(xì)薄病史分、查掛體、朽常規(guī)X片和CT片基龜本可旁以幫俘助明躺確診斯斷，閘必要客時(shí)也鞠可借扭助MR銜I及椎適管造截影檢搜查，理但明渣確診魂斷不饑可過(guò)街分依抖賴CT檢查親，CT檢查還雖有殃其獨(dú)艱特的桌優(yōu)勢(shì)鄉(xiāng)豐，可浩以通耳過(guò)測(cè)與量椎未管及桐側(cè)隱宇窩矢恭狀徑賄來(lái)幫超助判奸斷病啞情，引也可裙觀察續(xù)到黃雖韌帶普肥厚勢(shì)、椎遲板厚蓮度、癥椎間億盤(pán)突出出物卷形態(tài)叉及類侍型，住但其痕不能忘反映厚局部擱病理爺變化翅，術(shù)作者須嫁根據(jù)役神經(jīng)桿根受女壓，鏟神經(jīng)歉根位南置及精硬膜米外指掛肪是農(nóng)否消亞失等杏來(lái)決密定手草術(shù)具語(yǔ)體方搏案。三篩手術(shù)爺指征驕及原濟(jì)則對(duì)于村癥狀月重，濤經(jīng)保眼守治職療無(wú)苗效，括跛行捕進(jìn)行姨性加戲重及己神經(jīng)仇功能嶄明顯填障礙覆者，漆均可殃考慮蛛手術(shù)尊治療申，手須術(shù)要忍徹底死減壓冬，摘竭除突葡出的產(chǎn)椎間除盤(pán)及體擴(kuò)大移神經(jīng)認(rèn)根管鴨，松奸解神鄭經(jīng)根病后，鴉可向括側(cè)方絮移動(dòng)≥1cm驅(qū)，并盡扮量保探持脊芳柱的潤(rùn)穩(wěn)定添性。堵多數(shù)犁學(xué)者稱認(rèn)為衛(wèi)，手術(shù)儀治療慈腰椎串間盤(pán)見(jiàn)突出議合并航側(cè)隱農(nóng)窩狹待窄應(yīng)慰以最錢(qián)小程恒度的柿破壞忍達(dá)到廊最滿鑼意的辯療效臟為目告的，概以防玻止術(shù)姻后腰撿椎不巧穩(wěn)。對(duì)單英純腰降椎間夫盤(pán)突枕出采彎用開(kāi)湖窗法血髓核防摘除主為宜姓。對(duì)筑病變覆和癥子狀只際局限滲于一戚側(cè)者獄，作慮單側(cè)共顯露賤，開(kāi)藏窗法粉加側(cè)跨隱窩乘擴(kuò)大賢術(shù)或拍半椎抱板切對(duì)除即五可。尸對(duì)兩摘側(cè)型亭，可完選擇戴從癥嘴狀較敗重的旋一側(cè)柏暴露射和去蠟除病茄灶。挪對(duì)兩勝側(cè)癥給狀均夕較重壇或中堅(jiān)央型城突出抖者，圣可采咬用雙控側(cè)顯庸露，盜兩側(cè)鞠擴(kuò)大授開(kāi)窗退法。泥對(duì)少藏?cái)?shù)巨異大型獨(dú)突出勿伴有各兩側(cè)嘆多節(jié)蝕段側(cè)君隱窩虛狹窄互者需抬用全肺椎板靠切除斗。單蹄側(cè)半羽椎板先切除恢或開(kāi)邁窗手規(guī)術(shù)創(chuàng)鴨傷小當(dāng)，對(duì)電脊柱鍵穩(wěn)定痰性影碧響小濁，術(shù)蒼后恢朝復(fù)快姥，應(yīng)霸盡量快采用篩。術(shù)前到應(yīng)根皇據(jù)病告史及佳體征摘、X線及CT等檢伏查結(jié)忌果，條設(shè)計(jì)迅出一孟個(gè)完提整周舞密的司手術(shù)斧方案使，做到宜既盡謎可能言徹底撓去除豪引起延神經(jīng)敗受壓矩的致首壓物擱，包痕括突李出的報(bào)椎間泰盤(pán)、伏肥厚針的黃哥韌帶廢、增福生的腥骨贅咐、內(nèi)揪聚的陷關(guān)節(jié)狀突等羊，以晝充分漂擴(kuò)大覽側(cè)隱港窩、祖徹底殲減壓棉和松挪解粘痛連。川但同義時(shí)要浙重視諒腰椎某的穩(wěn)址定性竹，徹反底解槳除神君經(jīng)根毅受壓獎(jiǎng)的同進(jìn)時(shí)，霉盡可賄能保謙留椎怖體中閣后柱犧結(jié)構(gòu)豪，減巾少術(shù)閱后失由穩(wěn)的霸可能體。但念對(duì)于坑已出廉現(xiàn)退漲行性燃滑移洋等不撤穩(wěn)者棍，在府行椎盈板擴(kuò)嚇大切蚊除徹榨底減增壓的萍同時(shí)族應(yīng)一表期行夾植骨質(zhì)融合納加內(nèi)被固定廁，以擦保持禁脊柱穗穩(wěn)定而性。總之財(cái)要同擾時(shí)處捧理好陷突出從和狹虹窄兩良個(gè)問(wèn)采題，肉腰椎繭間盤(pán)遞突出故常常仇與側(cè)哨隱窩和狹窄曾同時(shí)夾存在驕，在企椎間彎盤(pán)手尼術(shù)時(shí)頓忽略紫或遺較漏神伴經(jīng)根豬通道膽的各喇種因碑素，近將導(dǎo)妖致手妙術(shù)效裝果不言佳或耍手術(shù)孩失敗奇，尤宜其是明忽略慶側(cè)隱扮窩狹坐窄是嘩造成星手術(shù)結(jié)失敗花的主映要原些因[5躍]。參竹考盼文肚獻(xiàn)[1贏]楊惠沒(méi)林，澇唐天皂駟.腰椎棟不穩(wěn)肢定與鑼腰椎捏管狹棚窄專波題研示討會(huì)著紀(jì)[J]仗.中華會(huì)骨科糖雜志偽，19顯94閥，1遞4:廈60漂-6挺3[2軟](méi)李子慚榮.腰椎鏈管側(cè)辰隱窩瓶狹窄噸癥.國(guó)外恢醫(yī)學(xué)貍外科怕分冊(cè)配，19械85企，3萍：1秀31[3誰(shuí)]杜建孝平，吳勾景項(xiàng)平，針姜學(xué)椅智，占等.L4詠、L憶5側(cè)隱送窩狹賣窄影倒像診升斷的嘩解剖近學(xué)基紙礎(chǔ).中國(guó)脊汁柱脊歉髓雜訓(xùn)志，19初94鳥(niǎo)，2慰：6敗0[4褲