民航事故案例方法

黑匣子“黑匣子”是飛機(jī)專用的電子記錄設(shè)備之一，名為航空飛行記錄器（FlightRecorder）。里面裝有飛行數(shù)據(jù)記錄器和艙聲錄音器，飛機(jī)各機(jī)械部位和電子儀器儀表都裝有傳感器與之相連。它能把飛機(jī)停止工作或失事墜毀前半小時的有關(guān)技術(shù)參數(shù)和駕駛艙內(nèi)的聲音記錄下來，需要時把所記錄的參數(shù)重新放出來，供飛行實驗、事故分析之用。黑匣子具有極強(qiáng)的抗火、耐壓、耐沖擊振動、耐海水（或煤油）浸泡、抗磁干擾等能力，即便飛機(jī)已完全損壞黑匣子里的記錄數(shù)據(jù)也能完好保存。世界上所有的空難原因都是通過黑匣子找出來的。民航事故案例分析一、事故調(diào)查的法規(guī)文件依據(jù)二、基本概念及事故調(diào)查的目的、原則三、事故調(diào)查的程序四、事故調(diào)查報告一、事故調(diào)查的主要法規(guī)文件依據(jù)

1、國際民航組織文件：《航空器事故和事故征候調(diào)查》（《國際民用航空公約》附件13）；2、民航總局規(guī)章：《民用航空器事故和飛行事故征候調(diào)查規(guī)定》（CCAR—395—R1）自2007年4月15日起施行；3、規(guī)范性文件：《民用航空器飛行事故調(diào)查程序》MD-AS-2001-001,2001年7月20日發(fā)布。4、標(biāo)準(zhǔn)：.《民用航空器飛行事故等級標(biāo)準(zhǔn)》GB—14648—93；1993年10月16日發(fā)布。二、基本概念及事故調(diào)查的目的、原則1、民用航空器事故的定義民用航空器事故，是指民用航空器飛行事故和民用航空地面事故。民用航空器飛行事故，是指民用航空器在運行過程中發(fā)生的人員傷亡、航空器損壞的事件。民用航空地面事故，是指在機(jī)場活動區(qū)內(nèi)發(fā)生航空器、車輛、設(shè)備、設(shè)施損壞，造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣30萬元以上，或?qū)е氯藛T重傷、死亡的事件。民航地面事故案例1999年2月13日，國航機(jī)務(wù)從機(jī)庫往外拖747飛機(jī)時，747飛機(jī)右翼與一架767飛機(jī)左水平尾翼相撞，損失32萬，構(gòu)成一般航空地面事故。1996年6月14日，國航747飛機(jī)在斯德哥爾摩機(jī)場落地后，滑向17號停機(jī)位，未到停機(jī)線時，左機(jī)翼與廊橋相撞，經(jīng)查，機(jī)翼距機(jī)身2米處被撞一個洞，面積為米。直接損失51.5萬美元，構(gòu)成重大航空地面事故。2、背事故坡調(diào)查壘的目程的事故墳調(diào)查畏的目詳?shù)氖菑棽槊鞔òl(fā)生醫(yī)事故貞的原宣因，商提出康安全發(fā)建議檢，防暢止事福故的士再次融發(fā)生陷。而讓不是旁為了欣分?jǐn)偪ㄟ^失?；蜇?zé)硬任。2、蟻事故培調(diào)查贊的原險則（1料）獨娃立調(diào)墨查原帽則調(diào)查炊應(yīng)當(dāng)盼由事婦故調(diào)掩查組盯獨立絞進(jìn)行這，任爸何其鈔他單薪位和億個人疑不得腔干擾懇、阻遣礙調(diào)灘查工姻作。（2孤）客剃觀原屑則調(diào)查毫應(yīng)當(dāng)午堅持倉實事隸求是赴、客沫觀公染正、?？茖W(xué)冊嚴(yán)謹(jǐn)億，不月得帶盆有主妨觀傾量向性床。（3槽）深躲入調(diào)遙查原挽則調(diào)查扔應(yīng)當(dāng)苦查明鏡事故飛發(fā)生襲的各曾種原錯因，絕并深乒入分幸析產(chǎn)召生這盜些原關(guān)因的宣因素例，包盟括航空溫器設(shè)屠計、講制造臂、運炒行、昏維修擱和人泛員訓(xùn)蜻練，捧以及武政府集行政赴規(guī)章咬和企約業(yè)管繞理制百度及露其實臟施方胃面的貼缺陷惠等。(4扯)詢?nèi)鎰υ瓌t調(diào)查檔不僅郊應(yīng)查棄明和螞研究霉與本怎次事重故發(fā)謠生有甩關(guān)的奶各種撓原因硬和因剝素，帥還應(yīng)洽當(dāng)查域明和半研究仆與本冒次事碰故發(fā)冒生無關(guān)，但管在事米故中餓暴露化出來蹄的或知在調(diào)放查中壯發(fā)現(xiàn)最的可稅能影積響飛席行安信全的汪問題裹。準(zhǔn)備遠(yuǎn)階段調(diào)查信階段分析謊階段結(jié)束漏階段審查準(zhǔn)階段1.接報暢事故2.通知喘相關(guān)傾部門3、組株建事繁故調(diào)支查組4.趕赴詞現(xiàn)場1.現(xiàn)場圍調(diào)查2.專項暈驗證傷、實吳驗調(diào)寨查1.事故壯原因2.事故去結(jié)論3.安全占建議1.調(diào)查橋報告億草案2.報告合草案咱的審跑查3、調(diào)竹查報牽告的鉤批準(zhǔn)貪、發(fā)購布1.總結(jié)收、資料雀存檔三、湯事故電調(diào)查磁的程傘序準(zhǔn)備麗階段1—接報泰事故事故戒時間事故條地點航空及器經(jīng)勿營人環(huán)、類赴別、儲型號事故傾簡要肢經(jīng)過……接報兇事故偶：民航拼總局醋事故捏調(diào)查惜職能公部門干應(yīng)詳鼓細(xì)記開錄事犬故發(fā)咽生的修時間扣、地顛點，臉航空卡器運揮營人奶、類么別、記型號蝦，事斜故簡砌要經(jīng)怕過，宴傷亡灰人數(shù)請、航座空器穗損壞至程度顆等基她本信露息。準(zhǔn)備謀階段2—通知補相關(guān)辰部門通知博總局貓的各福職能泰部門掘，與此直次飛話行有趣關(guān)的打各單店位通知碌相關(guān)儉部門貴：通知有總局以各職敵能部游門；糧通知香國務(wù)番院各袖部委貿(mào)；通授知與蠅發(fā)生杯事故償?shù)暮缴炜掌骶频倪\還行及很保障艱有關(guān)避的飛掩行、劑維修碰、空叼管、右油料氣、運攜輸、僅機(jī)場瘋等單亞位，折收到喇事故秒信息繪后，然應(yīng)當(dāng)塑立即偉封存革并妥濁善保輕管與縣此次肺飛行唯有關(guān)舌的文貍件、凳樣品似、工敢具、母設(shè)備期等事故墾調(diào)查加組應(yīng)泡由委屋任或差者聘性任的鍬事故察調(diào)查美員和絡(luò)臨時矛聘請窯的專淋家組桿成。準(zhǔn)備岔階段3—組建筒事故遇調(diào)查括組準(zhǔn)備駐階段4—趕赴駐現(xiàn)場任何啦情況污下，雹參加肺事故遲調(diào)查烤的人牙員都饑應(yīng)利酸用各奸種有駐效的漆交通議工具耍和方臉式盡齊快到找達(dá)事斃故現(xiàn)擴(kuò)場，渾以獲鐮得盡帝可能挎完整炒的事別故現(xiàn)懲場原掠貌。去有關(guān)應(yīng)部門替應(yīng)當(dāng)凍為事勺故調(diào)泰查人籍員盡途快到剃達(dá)事悅故現(xiàn)屠場提買供幫焰助。調(diào)查銜階段1—現(xiàn)場遇調(diào)查詢問厚了解就事故凈有關(guān)學(xué)情況事故晌時間發(fā)生巖經(jīng)過現(xiàn)場襯調(diào)查繩包括候：事寬故基勝本情魚況的椅了解盯；事倒故現(xiàn)管場的榮接管突；事覺故現(xiàn)畝場的棟安全半防護(hù)己，事省故現(xiàn)窯場的鋸調(diào)查買（現(xiàn)冠場照畫相、巴攝像飄，調(diào)次查航帝空器榨和發(fā)蹦動機(jī)市狀態(tài)誰，機(jī)辦上乘熟員調(diào)隙查，刻殘骸利的處夫置，逼證人騙調(diào)查我，航淡空醫(yī)辭學(xué)調(diào)調(diào)查等炎）調(diào)查則階段吐2—專項鑰驗證憐、實末驗調(diào)粥查情況孕如何秀？各專奇業(yè)調(diào)從查小飛組在娘整理艱、分慌析現(xiàn)燭場獲西得的芹信息竭、資懶料、秤證詞斧、證美據(jù)的友基礎(chǔ)蘆上，造為解胸決疑滲難問險題，卵需要梢進(jìn)行董專項先試驗使、驗葡證工孕作，征為事塑故原忘因綜勝合分魄析提取供依釋據(jù)。事故搖原因筒分析直接暖原因間接姿原因人的戰(zhàn)不安糠全行考為物的喉不安讀全狀戒態(tài)技術(shù)百原因遮培訓(xùn)疊原因繡安全邊管理分析拒階段1—原因漠分析分析獵階段2—事故及結(jié)論事故邁結(jié)論聯(lián)是對鉆事故稅調(diào)查甘結(jié)果文和在肝調(diào)查視中確妥定的盟各種陳原因匆的陳重述分析視階段3—安全判建議安全殼建議為了寨預(yù)防壁同類劫事故匆的再海次發(fā)輸生，都應(yīng)當(dāng)壯對調(diào)預(yù)查中滑確定載的各像種事丹故原蘭因和弦影響枝飛行進(jìn)安全牧的所樂有因崇素，偶向相最關(guān)部睡門提妹出改石進(jìn)安伸全的勒建議。審查沾階段1—形成鑒調(diào)查棚報告旨草案×登×事品故五調(diào)康查就報更告單位敲概況發(fā)生菌經(jīng)過責(zé)任前認(rèn)定處理婚建議防范供措施事故姜原因掘性質(zhì)人員采傷亡暮損失存情況事故帥調(diào)查周報告堂草案排應(yīng)當(dāng)評由事標(biāo)故調(diào)霞查組廣組長討負(fù)責(zé)彈組織池完成泰。審查更階段2—調(diào)查秘報告破草案間的審芒查組織揉事故耐調(diào)查食部門美的航空銷安全刷委員顧會負(fù)責(zé)玩對事個故調(diào)微查報卻告草醫(yī)案進(jìn)編行最兔終審祝查審查密階段3—調(diào)查止報告捐的批跟準(zhǔn)、煎發(fā)布由國走務(wù)院粗或者為國務(wù)科院授異權(quán)部乓門組予織的禁事故納調(diào)查脫，事旦故調(diào)苦查報住告由慘國務(wù)接院有縫關(guān)部不門批煤準(zhǔn)和投發(fā)布晉，民杰航總?cè)菥洲D(zhuǎn)蟲發(fā)。由民價航總殲局或縮慧者地搏區(qū)管即理機(jī)茫構(gòu)組屯織的肺事故太調(diào)查救，事綿故調(diào)腿查報掏告由雙民航蜓總局維批準(zhǔn)陸，并蜂負(fù)責(zé)頌統(tǒng)一撞發(fā)布用?！翆?dǎo)×事雄故款調(diào)查盡報告事故活調(diào)查端結(jié)束數(shù)后，鄉(xiāng)豐組織叛事故傘調(diào)查山的部速門應(yīng)道當(dāng)對昂事故治調(diào)查驅(qū)工作咳進(jìn)行押及時可的總莖結(jié)，勤對事咬故調(diào)默查的宵文件床、資燒料、揭證據(jù)瞎等清淹理歸稿檔并房誠永久梳保存結(jié)束更階段咽—總技結(jié)、臂資料約存檔四、粒事故招調(diào)查大報告1、魂事故它調(diào)查祖報告緊的基畏本內(nèi)彩容a．居調(diào)查炎中查蝴明的品各種給事實啄；元b佳．事跌故原作因分國析及查主要剝依據(jù)年；粘c只．事謠故結(jié)芽論；灶d．戲安全臂建議低；仁e感．各翻種必須要的況附件鈔；記f斑．調(diào)皮查中水尚未釣解決盤的問組題。2、準(zhǔn)事故費調(diào)查奸報告原的格鉛式事故巨調(diào)查鴨報告返由標(biāo)題史、概斷述、泉正文同和附緩錄四部輛分組工成句。（1嘆）標(biāo)礙題掃事故鄉(xiāng)豐調(diào)查襲報告首標(biāo)題渡由下非列內(nèi)辜容順腎序組明成：經(jīng)營袍人名踐稱；雖航空箱器型忽號、遠(yuǎn)國籍氏及注簡冊號掙；事吧故等降級。（2際）概魚述a、盞事故憐通知裝，事坑故調(diào)拌查部虜門，陡發(fā)布理報告鼻的部傭門和胡日期艙。b、我經(jīng)營癥人名漆稱，嶼航空萌器制辛造廠公、型俱號、輸國籍側(cè)及注再冊號怨，發(fā)噴生事悉故的希地點充和日堂期，嗓任務(wù)度名稱茶和性殊質(zhì)，吵人員嬌傷亡輛和航啞空器慣的損盒失情施況，晚事故津等級煮。(3熱)正認(rèn)文①事冬實情貸況a、慈飛行升經(jīng)過服:臘航班巡壽號，刺最后礦起飛準(zhǔn)地點想和時抖間，輸預(yù)定恢著陸羊地點臂;事合故位刑置(介經(jīng)、塘緯度懸，標(biāo)頑高)碰，相醫(yī)對于穴鄰近古機(jī)場互或城渴鎮(zhèn)、些村莊伯的方尼位和耳距離肌，事摘故發(fā)尸生的果時間絲式。b、桂人員股傷亡伏情況耍:紙死亡符、重尖傷、柴輕傷艦/未孔傷。c、城航空滑器損宴壞情討況：食簡述壞航空避器因曾事故傾而受抓損壞無的情縫況(詠機(jī)毀漠、嚴(yán)揭重?fù)p誕壞、妻輕微蹄損壞把、未趴損壞能)。d、項其他趟損壞埋:拼航空藝器以每外的乒其他侵物體覆因事院故所抓受損蹲壞的悔情況押。e、車人員份情況膛:病有關(guān)構(gòu)飛行摘機(jī)組吧各成勁員的萍資料體，包轟括：籍年齡泉、執(zhí)斗照有縱效期張、技狀術(shù)等消級、委飛行迷經(jīng)歷倒(總柏飛行美小時雨和各耳機(jī)型貢飛行襯小時酷)以即及有巴關(guān)執(zhí)藍(lán)勤時蒜間的跳資料證。f、忘航空搜器情他況始:航新空器柴的適域航情凈況及銅維修趨情況賭。g、符氣象饅資料沸：昌與事肆故有屆關(guān)的夢氣象蚊條件痕，包撥括預(yù)還報和掏實況偶資料拔，以集及空誓勤機(jī)憤組獲績得氣筋象資貫料的綁情況哀。h、材助航攏設(shè)備羽:曬可用嫁助航歌設(shè)備仰的情呆況，屬包括屯目視懸和非語目視壞助航癥設(shè)備猾。i、旅通信翠:鋒航空勝移動五和固閘定通越信服批務(wù)及聞其工洲作效知能的刻有關(guān)版資料故。j、捐飛行蟻記錄夕器我:飛礙行記禍錄器紫在航孝空器勒內(nèi)的廚安裝屢位置血，回掩收時袍的狀綠況，匆處理棄和譯死碼情下況，遼及其回提供慚的資喬料和警分析雷結(jié)果映。k、敘殘骸盡及碰掌撞情缸況:廳事故京現(xiàn)場屢的一仙般情線況及攏殘骸踢分