肌張力痙攣狀態(tài)康復(fù)現(xiàn)狀

痙攣狀態(tài)的康復(fù)現(xiàn)狀承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科王文清定義痙攣：是指肌張力隨肌肉牽張反射的速度增加而增強(qiáng)，伴隨牽張反射興奮性增高所致的腱反射亢進(jìn)為特征的一種運(yùn)動(dòng)障礙，是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害綜合征的一部分。肌肉痙攣：在增加肌肉運(yùn)動(dòng)活動(dòng)時(shí)，局部區(qū)域肌痙攣伴疼痛。引用國(guó)外文獻(xiàn)中常常出現(xiàn)的2個(gè)描述“痙攣是正常時(shí)處于潛伏狀態(tài)的牽張反射顯露出來的一種狀態(tài)。腱反射對(duì)叩擊的閾值降低，被叩擊肌肉的反應(yīng)性增加，其相鄰肌肉也發(fā)生反應(yīng)，張力性牽張反射也出現(xiàn)類似的現(xiàn)象。”“痙攣是屬于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合癥的運(yùn)動(dòng)障礙表

現(xiàn)之一，其特征為肌張力隨肌肉牽張反射的速度

增加而增高，伴隨著由于牽張反射過度興奮導(dǎo)致

的腱反射亢進(jìn)。顯然，臨床上所指的痙攣是檢查

者被動(dòng)牽拉肌群誘發(fā)肌肉張力增加的主觀感受，

所謂“肌張力隨肌肉牽張反射的速度增加而增高”是指當(dāng)牽拉痙攣肌肉時(shí)，緩慢牽拉所感受到的阻

力小于快速牽拉。痙攣對(duì)動(dòng)作功能的影響痙攣的形成機(jī)制目前仍不十分明確，一般認(rèn)為與牽張反射增強(qiáng)的神經(jīng)機(jī)制和軟組織的內(nèi)在特性的改變機(jī)制有關(guān)。嚴(yán)重的痙攣往往會(huì)影響到患者的動(dòng)作功能表現(xiàn),如在步行中呈現(xiàn)出“痙攣步態(tài)”，也會(huì)造成日常生活不便和護(hù)理困難等一系列問題。如果痙攣問題處理不當(dāng)，還會(huì)造成繼發(fā)肌肉和關(guān)節(jié)的并發(fā)癥如疼痛、攣縮和畸形，進(jìn)一步加重殘疾，因此針對(duì)痙攣評(píng)價(jià)和治療一直是康復(fù)工作的內(nèi)容之一。中樞性運(yùn)動(dòng)功能障礙的本質(zhì)由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，使得運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)失去高位中樞的控制，從而使原始的、被抑制的、皮層下的運(yùn)動(dòng)反射釋放，引起運(yùn)動(dòng)模式異常。表現(xiàn)為肌張力增高，甚至痙攣，肌群間協(xié)調(diào)紊亂，出現(xiàn)異常的反射活動(dòng)即共同運(yùn)動(dòng)，聯(lián)合反應(yīng)和緊張性反射等脊髓水平的運(yùn)動(dòng)形式。共同運(yùn)動(dòng)其本質(zhì)是脊髓水平的原始運(yùn)動(dòng)，即脊髓中支配屈肌的神經(jīng)元之間和支配伸肌的神經(jīng)元之間的功能上的聯(lián)系，是交互抑制關(guān)系失衡的表現(xiàn)。聯(lián)合反應(yīng)指用力使身體的一部分收縮時(shí)，可以誘發(fā)其他部位的肌肉收縮，伴隨著痙攣的出現(xiàn)而出現(xiàn)，是肌張力改變的一種姿勢(shì)反應(yīng)，是患側(cè)的異常反射活動(dòng)。例如健側(cè)上肢屈曲誘發(fā)患側(cè)上肢的屈曲，也有同側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)，例如同側(cè)上肢的伸展導(dǎo)致同側(cè)下肢的伸展。3.姿勢(shì)反射（緊張性反射）在病理情況下，這些反射以夸張形式出現(xiàn)而使我們注意其存在。主要包括緊張性頸反射和緊張性迷路反射。腦卒中恢復(fù)機(jī)制發(fā)生時(shí)間機(jī)制

局部機(jī)制水腫消退半暗帶血液循環(huán)恢復(fù)遠(yuǎn)隔神經(jīng)功能抑制的恢復(fù)數(shù)日至數(shù)周數(shù)小時(shí)數(shù)日至數(shù)月即刻至數(shù)月中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重組 神經(jīng)遞質(zhì)的改變同側(cè)通路及替代通路復(fù)活 去抑制后釋放突出再生數(shù)周至數(shù)月數(shù)周至數(shù)年物理治療的注意事項(xiàng)避免過度物理治療也很重要，特別是發(fā)病早期，剩余的腦細(xì)胞易受損傷。物理治療可引起內(nèi)源性細(xì)胞外谷氨酸或其它氨基酸釋放，有時(shí)對(duì)剩余腦細(xì)胞有很大毒性。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)物理治療應(yīng)早期進(jìn)行，但只能是適度的。過度物理治療很危險(xiǎn)，可明顯妨礙功能恢復(fù)，甚至殺死可存活的腦組織。偏癱時(shí)發(fā)生痙攣模式特點(diǎn)常見的是以上肢屈肌亢進(jìn)、下肢伸肌亢進(jìn)。具體表現(xiàn)為：頭：患側(cè)屈曲，面轉(zhuǎn)向健側(cè)肩胛帶：后撤，下沉肩關(guān)節(jié)：內(nèi)收，內(nèi)旋肘關(guān)節(jié)：屈曲軀干：患側(cè)屈曲；后方旋轉(zhuǎn)骨盆：上抬、后方旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)：伸展，內(nèi)收膝關(guān)節(jié)：伸展前臂：旋前腕關(guān)節(jié)：掌屈，尺偏手指：屈曲，內(nèi)收踝關(guān)節(jié)：跖屈，內(nèi)翻趾：屈曲，內(nèi)收異常的肌張力：痙攣（spasticity）抗重力肌的肌張力異常升高（抗重力肌痙攣）是偏癱患者度過軟癱期后最重要的病理表現(xiàn)。如在上肢呈現(xiàn)屈肌痙攣（挎籃狀），在下肢呈現(xiàn)伸肌痙攣（尖足伸膝，行走畫

圈）。患側(cè)軀干肌張力升高使肩胛帶下降、骨盆帶上升。因而患者呈現(xiàn)典型的偏癱步態(tài)。痙攣的優(yōu)點(diǎn)股四頭肌痙攣有助于站立和行走膀胱和腹部肌痙攣利于排尿下肢肌痙攣還有助于防止直立性低血壓和深靜脈血栓形成減緩肌肉萎縮的發(fā)生減輕并發(fā)癥的發(fā)生肌痙攣評(píng)定修改Ashworth痙攣評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)0級(jí):無肌張力增高；Ⅰ級(jí)：肌張力輕度增高，受累肢體做PROM時(shí)，在ROM末期出現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放感；Ⅰ+級(jí)：肌張力輕度增高，在ROM后50％范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在ROM的后50％均呈現(xiàn)最小的阻力；Ⅱ級(jí)：肌張力較明顯地增高，通過ROM的大部分時(shí)，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較易地被移動(dòng)；Ⅲ級(jí)：肌張力嚴(yán)重增高，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難；Ⅳ級(jí)：僵直，患肢被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)而不能活動(dòng)。復(fù)合痙攣量表80年代以來，加拿大有學(xué)者提出了一個(gè)新的評(píng)定痙攣的量表（composite

spasticityscale,

CSS）,此量表包括了肌張力、腱反射和陣攣的評(píng)定，近年來，美國(guó)和加拿大均有應(yīng)用的報(bào)告。燕鐵斌等近年來也曾報(bào)道，由于Ashworth痙攣量表側(cè)重于慢性患者痙攣后的評(píng)定而忽略了急性期，因此主張采用綜合痙攣量表。痙攣主要的治療方法訓(xùn)練與物理康復(fù)（體療、物理因子）運(yùn)動(dòng)療法：中樞性損傷后，在肌張力增高前就應(yīng)采取良肢位，以減少或使痙攣不出現(xiàn)；應(yīng)加強(qiáng)對(duì)痙攣肌的拮抗肌的活動(dòng)，抑制痙攣，提高主動(dòng)肌的協(xié)調(diào)性和技巧性；采用牽張法使痙攣松馳，用手關(guān)節(jié)等被動(dòng)振法，痙攣肌與拮抗肌反復(fù)來回交互收縮,使拮抗肌收縮力量增強(qiáng)，抑制痙攣沖動(dòng)，降低痙攣；也可用反射法抑制肌張力，如下肢伸肌張力高時(shí)，使足趾背屈可抑制。體驗(yàn)系統(tǒng)性藥物：口服1950：苯二氮卓類（地西泮）首次合成1966：巴氯芬效力證實(shí)1974：硝苯呋海因1980：松得樂，一種新的肌張力松解劑引入加馬噴丁、拉莫三嗪、賽庚啶等鞘內(nèi)注射藥物：巴氯芬、酚、酒精。麻醉劑與神經(jīng)松懈注射，神經(jīng)阻滯化學(xué)性去神經(jīng)注射，肉毒毒素A注射神經(jīng)矯形法神經(jīng)外科治療BTXA的應(yīng)用：CVD偏癱痙攣上肢痙攣：Simpson（1996）隨機(jī)、雙盲、安慰劑治療39名病人，以EMG作為監(jiān)測(cè)對(duì)三塊肌肉注射，肱二頭?。?點(diǎn)注射，Botox300U）；腕屈?。?點(diǎn)，150U）；尺側(cè)?。?點(diǎn)，75U），僅在最大劑量肱二頭肌有肌張力下降Yablon等（1996）開放性研究結(jié)果認(rèn)為在卒中后遺伸肌功能經(jīng)BTXA注射后有改進(jìn)，疼痛消除。上肢BTXA注射，劑量要大，病期不宜過長(zhǎng)。BTXA應(yīng)用：下肢痙攣?zhàn)⑸銪urband（1996）：24名痙攣性足下垂（雙盲、安慰劑對(duì)照），在EMG監(jiān)測(cè)下，對(duì)比目魚肌、腓腸肌、脛后肌與指長(zhǎng)屈肌進(jìn)行1000U（英產(chǎn)）注射，

3個(gè)月后踝伸肌，內(nèi)翻肌與自動(dòng)踝背屈Ashworth量表顯著性改變。Wilson（1997）對(duì)腓腸肌兩頭注射100UBTXA（美）對(duì)步行站立、擺動(dòng)相時(shí)的踝背屈有改進(jìn)兒童腦癱的馬蹄內(nèi)翻足，BTXA，2U/kg注射到腓腸肌內(nèi)、外側(cè)，較安慰肌使張力下降，操作顯著進(jìn)步。日本腦卒中治療指南：康復(fù)部分痙攣的康復(fù)（循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、21RCT研究）推薦分級(jí)ABC1C2D推薦內(nèi)容

強(qiáng)烈建議采用建議采用可以考慮采用，但沒有科學(xué)依據(jù)沒有科學(xué)依據(jù)，不建議采用

建議不采用推薦偏癱患者的痙攣，推薦考慮給丹曲林鈉、替托尼定、巴氯芬、安定處方藥（B級(jí)）。對(duì)痙攣很重者可考慮鞘內(nèi)注射巴氯芬（B級(jí)）。對(duì)于因痙攣限制了關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍者，可考慮在運(yùn)動(dòng)點(diǎn)或神經(jīng)處用苯酚或乙醇阻滯治療（B級(jí)）或用肉毒毒素療法（B級(jí)）。對(duì)痙攣建議實(shí)行高頻度的經(jīng)皮電刺激（TENS）(B級(jí))。對(duì)慢性偏癱患者的痙攣，可考慮進(jìn)行平板步行訓(xùn)練，不過沒有充分的科學(xué)的根據(jù)（CI級(jí)）。對(duì)慢性偏癱患者的痙攣，可做牽張及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的訓(xùn)練，不過沒有充分的科學(xué)的根據(jù)（CI級(jí)）。癱瘓側(cè)上肢的痙攣，穿著將痙攣肌肉保持在伸展位置的矯形器或配有功能性電刺激（FES）的矯形器，不過沒有充分的科學(xué)的根據(jù)（CI級(jí)）。可以考慮對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行冷卻或溫?zé)?，不過沒有充分的科學(xué)的根據(jù)（CI級(jí)）。證據(jù)水平IaIbIIaIIbIIIIV證據(jù)內(nèi)容RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

RCT設(shè)計(jì)良好的對(duì)照研究（非隨機(jī)化）設(shè)計(jì)良好的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)的研究設(shè)計(jì)良好的非實(shí)驗(yàn)描述性研究（比較、相關(guān)、病例）專家的報(bào)告、意見、經(jīng)驗(yàn)證據(jù)治療痙攣的藥物替托尼定、巴氯芬、安定具有相

同的效果，副作用也比以往使用的藥物?。↖a），同時(shí)丹曲林鈉對(duì)偏癱的痙攣有效（Ib—IIa

）。

對(duì)于腦卒中嚴(yán)重痙攣，鞘內(nèi)注射巴氯芬較為效果，長(zhǎng)期使用也有持續(xù)的效果（Ib

）。用苯酚作神經(jīng)阻滯，改善了關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及modified AshworthScale,經(jīng)過6個(gè)月時(shí)仍能顯現(xiàn)其效果（III

）。用乙醇作神經(jīng)阻滯，可改善modified AshworthScale及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，經(jīng)過6個(gè)月時(shí)仍能顯現(xiàn)其效果（III

）。對(duì)上肢的痙攣，在前臂、腕部及手指肌群的神經(jīng)末梢處注射肉毒毒素，能減輕上肢的痙攣。增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍并有效的減輕日常生活上的介助量（Ib）。對(duì)下肢的痙攣，在小腿集群的神經(jīng)末梢處注射肉毒毒素，能有效減輕下肢的痙攣（Ib）。希望用肌電圖定位神經(jīng)末梢進(jìn)行注射。由于TENS其所用刺激頻率及評(píng)價(jià)期間，對(duì)效果的判定是有差異的。作為短期效果來說，對(duì)前臂腕屈肌給與神經(jīng)肌肉刺激，就明顯降低了被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的抵抗阻力（Ib

）。作為數(shù)周后的治療效果判定，在腓骨小頭部位的進(jìn)行腓神經(jīng)刺激，2周后痙攣得到明顯抑制（IIa

）。從長(zhǎng)期效果來看，低頻率TENS（1.7Hz、60min），三年間評(píng)價(jià)，并未顯現(xiàn)對(duì)痙攣有特別的抑制效果（Ib

）。用100Hz的高頻率的TENS刺激8周后評(píng)價(jià)，對(duì)痙攣有明顯改善（Ib

）。從改善運(yùn)動(dòng)功能為目的的有氧訓(xùn)練（步行訓(xùn)練、自行車訓(xùn)練）和下肢肌力增強(qiáng)訓(xùn)練，并沒有使肌緊張惡化（Ib

）。平板步行訓(xùn)練，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈肌肌力的同時(shí)，也

降低了被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)屈肌的抵抗阻力（III）。作持續(xù)牽張，連續(xù)的關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、可使肌緊張得以抑制（III

）。有在癱瘓側(cè)上肢穿著動(dòng)力性彈力夾