有機磷中毒的急救

關(guān)于有機磷中毒的急救第1頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三有機磷中毒

有機磷農(nóng)藥（organophosphoruspesticide)屬于有機磷酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有大蒜味。除敵百蟲外，一般難溶于多種有機溶劑，在堿性條件下易分解失效。有機磷農(nóng)藥是目前應(yīng)用最廣泛的殺蟲劑。我國生產(chǎn)和使用的有機磷農(nóng)藥大多數(shù)屬于高毒性及中等毒性。有很多種，如對硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、敵敵畏、樂果、敵百蟲等。

第2頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

有機磷農(nóng)藥是農(nóng)業(yè)常用的殺蟲劑，對人體有一定的毒性，目前國內(nèi)生產(chǎn)的農(nóng)藥有幾十種，按其毒性分三大類：

(1)劇毒類：對硫磷(parathion1605)、內(nèi)吸磷1059)、甲拌磷(thimet)。

(2)高毒類：甲基對硫磷、敵敵畏(dichlorphos)、樂果(rogor)(中度毒性)、敵百蟲(dipterex)(中度毒性)等。

(3)低毒類：馬拉硫磷(karbofos)、敵百蟲、樂果。高毒類有機磷農(nóng)藥少量接觸即可中毒，低毒類大量進入體內(nèi)亦可發(fā)生危害。人體對有機磷的中毒量、致死量差異很大。急性中毒發(fā)病時間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。經(jīng)皮膚吸收中毒，一般在接觸2～6d發(fā)病，口服毒在10min至2h內(nèi)出現(xiàn)癥狀。一旦中毒癥狀出現(xiàn)后，病情迅速發(fā)展。第3頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三有機磷酸酯類的作用機制

有機磷酸酯類的作用機制與可逆性膽堿酯酶藥相似，只是與AchE的結(jié)合更牢固，結(jié)合點也在AchE的酯解部位絲氨酸的羥基。羥基的氧原子具有親核性，而有機磷酸酯類分子中的磷原子是親電性的，因此磷、氧兩原子間易于形成共價鍵結(jié)合，生成難以水解的磷?；腁chE。磷?；疉chE失去水解Ach的能力，膽堿能神經(jīng)末梢正常釋放的Ach不能被有效地水解，導致Ach在體內(nèi)大量積聚，引起一系列的中毒癥狀。第4頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三乙酰膽堿酯酶的作用

人體的膽堿能神經(jīng)包括動神經(jīng)、交感神經(jīng)節(jié)前纖維和部分節(jié)后纖維以及副交感神經(jīng)節(jié)后纖維，這些神經(jīng)受刺激后，在其末梢與細胞連接處釋放乙酰膽堿支配器官的運動。在生理情況下釋放出的乙酰膽堿在膽堿酯酶的作用下迅速被水解而失去活力。第5頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三第6頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三有機磷酸的作用機制第7頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三農(nóng)藥中毒的侵入途徑

機磷農(nóng)藥中毒的途徑可通過皮膚進入人體。在噴灑過程的氣霧可由呼吸道吸入；誤服者由消化道吸收。有機磷農(nóng)藥進入人體后通過血液、淋巴很快運送至全身各個器官，以肝臟含量最多，腎、肺、骨次之，肌肉及腦組織中含量少.

其潛伏期也因中毒途徑不同而有所差異。經(jīng)口服者約5～20分鐘早期出現(xiàn)惡心、嘔吐，以后進入昏迷狀態(tài)；經(jīng)呼吸道者，潛伏期約30分鐘，吸入后產(chǎn)生呼吸道刺激癥狀。呼吸困難，視力模糊，而后出現(xiàn)全身癥狀；經(jīng)皮膚吸收者潛伏期最長約2～6小時，吸收后有頭暈、煩躁、出汗、肌張力減低及共濟失調(diào)等癥狀。第8頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三第9頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三第10頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三根據(jù)中毒作用部位而引起的癥狀：

一般認為是抑制了膽堿酯酶的活性，造成組織中乙酰膽堿的積聚，其結(jié)果引起膽堿能受體活性紊亂，而使有膽堿能受體的器官功能發(fā)生障礙。凡由臟器平滑肌、腺體、汗腺等興奮而引起的癥狀，與毒蕈中毒所引起的癥狀相似，則稱為毒蕈樣癥狀；凡由交感神經(jīng)節(jié)和橫紋肌活動異常所引起的癥狀，與煙堿中毒所引起的癥狀相似，故稱煙堿樣癥狀第11頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三1.M樣癥狀（毒蕈堿樣癥狀）：中毒后最早出現(xiàn)，主要因副交感神經(jīng)末梢興奮引起平滑肌痙攣、外分泌腺分泌增強，主要表現(xiàn)為：多汗、流涎、口吐白沫；惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁；流淚、流涕、視物模糊、瞳孔縮??；心率減慢；咳嗽、氣急、支氣管痙，氣道分泌物增多，嚴重者發(fā)生肺水腫或呼吸衰竭死亡。第12頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三2.N樣癥狀（煙堿樣癥狀）：乙酰膽堿在橫紋肌-肌肉接頭處過度蓄積出現(xiàn)面、眼、舌、四肢和全身橫紋肌纖維束顫動，先從小肌群開始，發(fā)展為全身肌肉纖維強直性痙攣，后出現(xiàn)肌力降低和癱瘓，呼吸肌麻痹致呼吸衰竭。交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓升高、心跳加快和心律失常。第13頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭痛、頭暈、倦怠、乏力、失眠或嗜睡、煩躁、意識模糊、語言不清、譫妄、抽搐和昏迷，嚴重至呼吸中樞抑制致呼吸停止。4.植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：血壓升高、心率加快，病情進展時出現(xiàn)心率減慢、心律失常。5.中間綜合征：在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病發(fā)病前，一般在急性中毒后24～96d突然發(fā)生死亡，稱“中間型綜合征”。5%-10%急性中毒病人恢復后1～4天發(fā)病，表現(xiàn)頸屈肌、顱神經(jīng)支配的肌肉、肢體近側(cè)和呼吸肌癱瘓，通常4～18天緩解，嚴重者呼吸衰竭。發(fā)病機制與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后的功能。第14頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

6.有機磷殺蟲藥誘發(fā)遲發(fā)性神經(jīng)?。杭毙灾卸疽话銦o后遺癥，發(fā)生率5%以下，多在急性中毒癥狀消失后2～3周發(fā)病，主要累及運動神經(jīng)纖維，表現(xiàn)為下肢肌肉遲緩性癱瘓和四肢肌肉萎縮等，約在中毒后6～18個月運動功能部分或完全恢復。目前認為這種病變不是由膽堿酯酶受抑制引起的，可能是由于有機磷殺蟲藥抑制神經(jīng)靶酯酶(NTE，原稱神經(jīng)毒酯酶)并使其老化所致。第15頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

若不及時搶救磷?；疉chE在幾分鐘或幾小時內(nèi)就會“老化”，老化的過程可能是磷?；疉chE的磷?；鶊F上的一個烷氧基斷裂，生成更穩(wěn)定的單烷氧基磷?；疉chE。此時即使用膽堿酯酶復活劑，也不能使AchE恢復活性，必需等待新的AchE出現(xiàn)，才能水解Ach解除中毒癥狀，此過程需要15~30天，因此一旦中毒，必須迅速搶救。第16頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三磷?；疉chE的老化過程第17頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三7局部損害

:敵敵畏、敵百蟲、對硫磷、內(nèi)吸磷接觸皮膚后可引起過敏性皮炎，并可出現(xiàn)水泡和脫皮。有機磷殺蟲藥濺入眼內(nèi)可引起結(jié)合膜充血和瞳孔縮小。第18頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三有機磷農(nóng)藥中毒的分級

急性有機磷農(nóng)藥中毒，根據(jù)其出現(xiàn)的中毒癥狀和體征以及全血AChE的恬性，一般分為輕、中、重度中毒。1.輕度：主要出現(xiàn)輕度毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀，表現(xiàn)為頭暈、頭痛、流涎、出汗、惡心、嘔吐、腹痛等，全血AChE活性下降到50%～70%。第19頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三2.中度：在毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀加重的同時，出現(xiàn)較明顯的煙堿樣癥狀。表現(xiàn)為多汗、嘔吐、腹瀉、輕度縮瞳、視物模糊、胸悶、氣短、乏力、表情淡漠和出現(xiàn)肌顫、步態(tài)蹣跚醫(yī)學教`育網(wǎng)搜集整理等。全血AChE活性下降到30%～50%。3.重度：上述癥狀進一步加重，中樞癥狀更為突出。表現(xiàn)為神志不清或昏迷，有的可見抽搐，伴有大汗淋漓，瞳孔極度縮小，全身肌顫，兩肺出現(xiàn)啰音，呼吸困難，心跳緩慢，心律：不齊，血壓下降，二便失禁、全血AChE活性下降到30%以下。第20頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

第21頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

急性有機磷農(nóng)藥中毒后，病情復雜多變，加之多有人為因素，患者情緒波動大，起病急，死亡率高，因此爭分奪秒積極搶救，徹底清除未吸收的毒物，阻斷毒物的再吸收，是搶救成功的關(guān)鍵，洗胃要盡早進行，病人中毒后6小時內(nèi)洗胃最有效，超過6小時，毒物多已吸收，但毒物較多者仍堅持洗胃，反復灌洗直到洗出液澄清無味為止，根據(jù)所查出血膽堿酯酶及生命體征，多數(shù)留置胃管24小時接胃腸減壓器引流胃內(nèi)殘余洗胃液，且每4小時重復洗胃一次，末次洗胃畢拔出胃管，凡被毒物污染過的衣物都要換掉，污染的部位都要用溫水洗凈。同時保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物及嘔吐物防止窒息，建立靜脈通道，保證解毒藥物及時足量的應(yīng)用，維持有效循環(huán)，用導瀉及利尿藥排除體內(nèi)已吸收的毒物。第22頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三第23頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三有機磷農(nóng)藥中毒的診斷

部分病例容易被忽略，特別是早期出現(xiàn)中樞神經(jīng)抑制，循環(huán)、呼吸及中樞神經(jīng)衰竭者，應(yīng)及時了解有關(guān)病史并做有關(guān)檢查，排除中毒可能。

1.病史確定有接觸食入或吸入有機磷殺蟲劑歷史。

2.中毒癥狀出現(xiàn)中毒癥狀其中以大汗、流涎、肌肉顫動、瞳孔縮小和血壓升高為主要癥狀。皮膚接觸農(nóng)藥吸收致中毒者起病稍緩慢，癥狀多不典型，須仔細詢問病史，全面體檢有無皮膚紅斑水皰，密切觀察臨床演變協(xié)助診斷。

3.嘔出物或呼出氣體有蒜臭味。

4.實驗室檢查：血液膽堿酯酶活性測定顯著低于正常。

5.有機磷化合物測定將洗胃洗出的胃內(nèi)容物、嘔吐物或排泄物作有機磷分析。鑒別診斷：對不典型病例或病史不清楚者，應(yīng)注意排除其他疾病，如其他食物中毒、毒蕈中毒和乙型腦炎等，測血膽堿酯酶活性可鑒別。

第24頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三確診主要依據(jù)實驗室檢查結(jié)果

1.血液膽堿酯酶活性的測定：輕度中毒時乙酰膽堿酯酶活性為正常的50%～70%；中度為30%～50%；重度則<30%。血清膽堿酯酶活性下降與神經(jīng)突觸的膽堿酯酶活性下降及中毒程度相平行；血清膽堿酯酶活性的恢復與中毒緩解程度相平行，可作為病情的動態(tài)監(jiān)測指標。

2.胃液和可疑食物的毒物分析毒物分析可確診其它輔助檢查根據(jù)需要選擇：心電圖檢查：①竇性心動過速、竇性心動過緩、期前收縮、傳導阻滯以及房室纖顫。②Q-T間歇延長及尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。第25頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三一.現(xiàn)場急救

一經(jīng)確診急救人員應(yīng)采取積極有效的急救措施，立即脫離中毒現(xiàn)場，首先迅速將患者脫離中毒現(xiàn)場，脫去被污染的衣服、鞋帽等。用大量生理鹽水或清水或肥皂水(敵百蟲中毒者禁用)清洗被污染的頭發(fā)、皮膚、手、腳等處，眼部污染可用２％碳酸氫鈉或生理鹽水沖洗。吸入毒氣時應(yīng)將病人移到空氣清潔的環(huán)境，必要時吸氧，有窒息者應(yīng)行氣管插管和機械通氣。誤服農(nóng)藥者要及時促吐、洗胃。對于中毒嚴重者要分秒必爭，立即送往醫(yī)療單位進行急救第26頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三口服中毒者應(yīng)盡立即采取引吐第27頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三二.醫(yī)院中的救治方法:

有機磷農(nóng)藥排泄快，24小時內(nèi)通過腎臟由尿排泄，在體內(nèi)并無蓄積。因此口服中毒者應(yīng)盡立即采取引吐、洗胃、導瀉、解毒、防治并發(fā)癥等急救措施。因為有機磷農(nóng)藥(除敵百蟲外)易在堿性溶液中分解失效，故可用2%～4%碳酸氫鈉溶液洗胃，也可用生理鹽水或清水洗胃。由于有機磷農(nóng)藥中毒時可延長胃排空時間，故洗胃時間不受限制，應(yīng)反復、多次、徹底的清洗，直至洗出液無味為止。洗胃結(jié)束前由胃管內(nèi)灌入硫酸鎂導瀉，忌用油類瀉藥。第28頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三一、洗胃：胃要盡早徹底洗胃，用清水或1∶5000高猛酸鉀溶液(對硫磷中毒者禁用)或者2%碳酸氫鈉(敵百蟲中毒時禁用)溶液洗胃。直至洗出液清晰無農(nóng)藥氣味為止。如無洗胃設(shè)備，病人又處于清醒狀態(tài)時可用一般溫水讓中毒患者進行大量飲服。輕輕刺激咽喉致使嘔吐，如此反復多次進行，直至嘔吐出的水達到要求為止。同時須防并發(fā)癥：1上消化道出血：洗胃所致機械損傷，毒物所致胃黏膜損傷，劇烈嘔吐致食道黏膜撕裂。2急性胃擴張：洗液量大于出量。成人首次洗胃量以10000～20000ml為宜,以后可每2～4小時洗胃1次，每次2000ml。洗胃間期可持續(xù)胃腸減壓，一般輕度病人1～2次，重度病人4～5次。待病情好轉(zhuǎn)再拔去胃管，通常是洗到無味為止。第29頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三第30頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三二、導瀉：瀉6～8小時再次洗胃、導瀉，可減少胃腸皺壁中殘余有機磷。具體方法：徹底洗胃后再注入20%甘露醇250ml，若無糞便排出，次日可再給20%甘露醇250ml口服，直至糞便排出為止。三、促進入血毒物排除：

1.利尿;2.活性炭血液灌流降低有機磷濃度;3.盡早輸新鮮血或換血可減少死亡及后遺癥(指征：中重度患者、體質(zhì)差者、服毒量大或時間長者);4.反復小劑量碳酸氫鈉可使有機磷分解為無毒的醛酮而失去毒性。第31頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三四、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥

1.膽堿酯酶復活劑：其原理是膽堿酯酶復活劑與磷?；疉chE結(jié)合，再與磷形成結(jié)合物，使膽堿酯酶與有機磷解離而恢復活性。膽堿酯酶復活劑對解除N樣作用明顯，但對解除M樣作用較差，也不能對抗呼吸中暑的抑制，所以復能劑與阿托品合用，可取的協(xié)同效果。中毒后如果不用復能劑治療，被抑制的AchE在數(shù)小時至2~3天內(nèi)變?yōu)椴豢赡娴摹袄匣浮眴瓮檠趸柞；疉chE，復能劑對已經(jīng)形成的老化酶無效，故必須早期、足量應(yīng)用。第32頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三有機磷酸酯類的作用機制第33頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三膽堿酯酶復活劑的原理第34頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

常用的膽堿酯酶復活劑有解磷定、氯磷定、雙復磷和雙解磷。氯磷定首劑用量：輕度中毒0.5～0.75g，中度中毒0.75～1.5g，重度中毒1.5～2.5g。1g氯磷定=1.5g解磷定。半小時可重復給藥0.5～1g。使用膽堿脂酶復活劑時要觀察膽堿酯酶活力的變化，膽堿酯酶活力≥60%且超過12小時可出院。膽堿脂酶復活劑的不良反應(yīng)有短暫眩暈、視力模糊或復視、血壓升高，用量過大可有癲癇樣發(fā)作，注射速度過快可短暫抑制呼吸第35頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三2.抗膽堿藥物：常用藥物是阿托品，能與Ach爭奪膽堿受體，起到阻斷乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)M受體的作用，清除或緩解M樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改善呼吸抑制，但不能對抗N樣作用，也不能使膽堿酯酶活力恢復。搶救治療中阿托品應(yīng)早期、足量反復給藥，根據(jù)病情每10~30分鐘或1~2小時給藥一次，直至M樣癥狀好轉(zhuǎn)或病人出現(xiàn)阿托品化的表現(xiàn)，再逐漸減量或延長間隔時間。第36頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三阿托品的作用與劑量關(guān)系5mg輕度心率減慢，輕度口干，汗腺分泌減少，有時心率減慢1mg口干、口渴感、心率加快，輕度擴瞳2mg心率加快，心悸，明顯口干，擴瞳，調(diào)節(jié)麻痹5mg上述癥狀加重，說話困難和吞咽困難，不安，疲勞，頭痛，發(fā)熱，排尿困難，腸蠕動減少10mg上述癥狀加重，脈細速，瞳孔極度擴大，食物模糊，皮膚猩紅，運動失調(diào)，不安，幻覺，譫妄和昏迷第37頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三阿托品化的標志是：瞳孔較前擴大；顏面潮紅；皮膚干燥，腺體分泌減少、無汗、口干、肺部啰音減少；心率增快。阿托品首劑用量：輕度中毒2～4mg，中度中毒4～10mg，重度中毒10～20mg，可根據(jù)病情每10～30分鐘或1～2小時重復給藥0.5～1mg。第38頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三阿托品化與阿托品中毒的主要區(qū)別阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識清楚或模糊譫妄、躁動、幻覺、雙手抓空、抽搐、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔又小擴大后不在縮小極度散大體溫正?；蜉p度升高高熱，＞40℃心率≤120次/分，脈搏快而有力心動過速，甚至有室顫發(fā)生第39頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三3.抗膽堿藥物阿托品的替代品——長效托寧，又稱鹽酸戊乙喹，是近年來有機磷中毒治療中替代阿托品的新藥。作用相對柔和穩(wěn)定，不良反應(yīng)相對較小。長效托寧首劑用量：輕度中毒1～2mg，中、重度中毒4～6mg，每8～12小時可重復給藥1～2mg。該藥有待于大力推廣使用。治療上要盡早給予足量膽堿酯酶復能劑，除輕度中毒采用肌肉注射外，中、重度均采用靜脈注射。根據(jù)中毒程度確定首劑用量，若治療中毒者出現(xiàn)口干、面紅、皮膚干燥和心率加快、煩躁，則表示已足量，若再反復過量使用，反而抑制膽堿酯酶。阿托品維持量應(yīng)使脈搏保持在90～120次/分，可達有效阿托品解毒作用，又可防止阿托品過量中毒。在5～7天內(nèi)逐漸減量并保持脈搏在75次/分以上，且有力。延長小劑量阿托品可防反跳及阿托品依賴。短時間應(yīng)用地塞米松15～40mg/日，有助于提高應(yīng)激能力，并有解毒和抗過敏作用。第40頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三五、在治療過程中要特別重視呼吸道暢通，防治肺水腫、腦水腫和呼吸中樞衰竭，積極預防感染。六、對癥支持治療：

1.維持呼吸功能：保持呼吸道通暢，給氧和給予正壓人工呼吸，合理使用呼吸興奮劑。2.保持病人安靜和控制驚厥。3.維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。4.合理應(yīng)用血液灌注和血液透析。5.酌情輸血和換血。第41頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三第42頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三有機磷農(nóng)藥中毒的病情觀察

有機磷農(nóng)藥中毒急性中毒癥狀來勢兇猛,若搶救及時、得當,患者病情將依據(jù)中毒途徑、中毒程度不同,可迅速或較迅速地趨向痊愈;反之,如果治療不及時,用藥不當,病情將迅速惡化,或使病情延長或產(chǎn)生藥物過量和并發(fā)癥,處理相當棘手。重度有機磷農(nóng)藥中毒患者由于膽堿酯酶受抑制時間長,加上早期拮抗劑及復能劑應(yīng)用不當?shù)纫蛩?使乙酰膽堿急劇大量堆積,導致膽堿能神經(jīng)極度亢進而發(fā)生反跳。文獻報告反跳發(fā)生率在6.0%,病死率在56.3%。所以在臨床工作中,加強護理與觀察,觀察反跳現(xiàn)象,如發(fā)現(xiàn)患者突然胸悶、氣短、刺激性咳嗽、皮膚潮濕出汗、面色灰暗、精神不振或突然昏迷、呼吸表淺或呼吸抑制應(yīng)判斷反跳現(xiàn)象,立即報告醫(yī)生組織搶救,盡早治療可以提高急性有機磷中毒的搶救成功率。

第43頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三護理措施一、嚴密觀察生命體征變化，有條件時住監(jiān)護病房（EICU）并做好護病記錄。有機磷中毒所致呼吸困難較常見，在搶救過程中嚴密觀察病人的呼吸、血壓、脈搏、體溫、，即使在阿托品化后亦不能忽視。二、阿托品化的觀察

阿托品化是急性有機磷農(nóng)藥中毒搶救成功的關(guān)鍵，達到阿托品化越早，死亡率越低。

第44頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三1.瞳孔的觀察

當縮小的瞳孔恢復至正?；蛏詳U大且不再縮小，提示已達到阿托品化。若瞳孔明顯散大，或散大的瞳孔又縮小，并逐漸昏迷則提示阿托品中毒，但有的學者認為，瞳孔大小只能作為參考指征，在用阿托品初期有一定的價值，因此在觀察過程中要排除瞳孔變化的諸多因素：（1）瞳孔可能沾染農(nóng)藥而反應(yīng)不靈敏，即使阿托品化，瞳孔仍可縮??；（2）嚴重中毒者，未用阿托品前也有極小數(shù)病例瞳孔散大；（3）有時阿托品過量時，瞳孔擴大不明顯，而用量不足時明顯擴大第45頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三2.意識狀態(tài)的觀察

若患者意識不清楚，昏迷程度越深病情越嚴重。若達阿托品化后發(fā)現(xiàn)狂躁、譫妄、幻覺、精神異常應(yīng)警惕阿托品中毒。3.觀察體溫

阿托品為抗膽堿藥，興奮產(chǎn)熱的增加，抑制汗腺分泌影響機體的散熱功能，導致體溫上升，一般在37.8—38.8℃，隨著阿托品量的減少，體溫逐漸下降，阿托品化后體溫升至38℃左右時注意面色的改變。若體溫超過40℃，持續(xù)不降可提示阿托品中毒，需立即停藥，應(yīng)行物理降溫，因此體溫的升高在一定程度上反映了阿托品的作用。

第46頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

4.面色的改變

面色蒼白，多汗，肺部濕羅音減少或不明顯，可提示阿托品用量不足，若羅音消失后重新出現(xiàn)，要警惕阿托品中毒。

5.心率的觀察

心率的快慢可提示阿托品用量的大小，患者心率超過160次/分，出現(xiàn)興奮狀態(tài)、狂躁、譫妄等精神異常狀況表明阿托品過量，嚴密觀察心率脈搏變化，及時根據(jù)病情合理調(diào)整阿托品的劑量，在搶救中起著重要作用。

6.新型抗膽堿藥鹽酸戊乙奎醚（長托寧）用于臨床后較阿托品有作用時間長，選擇性強，對M1、M3、N1、N2受體有作用，對于M2受體無明顯作用，半衰期長，不良反應(yīng)小等優(yōu)點，長托寧化與阿托品化不同，長托寧主要作用于腺體平滑肌和中樞，對心臟的M2受體親和力小，所以觀察阿托品化指征：心率增快，皮膚發(fā)紅不明顯，瞳孔擴大有限，長托寧化指征主要是口干、皮膚干燥。

第47頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三阿托品化與阿托品中毒的主要區(qū)別阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識清楚或模糊譫妄、躁動、幻覺、雙手抓空、抽搐、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔又小擴大后不在縮小極度散大體溫正?；蜉p度升高高熱，＞40℃心率≤120次/分，脈搏快而有力心動過速，甚至有室顫發(fā)生第48頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

三、觀察有機磷農(nóng)藥中毒的反跳

發(fā)生反跳的先兆，一般發(fā)生在住院5～7天，有機磷農(nóng)藥中毒反跳大多有明顯的先兆，表現(xiàn)為面色蒼白，心音低鈍在80次/分以下，唾液增多，食欲不振，胸悶，接著出現(xiàn)寒戰(zhàn)、口唇紫紺、肺水腫昏迷、抽搐、休克等反跳癥狀與體征，如搶救不及時，可因呼吸循環(huán)衰竭而死亡，所以對恢復期的病人也不可麻痹大意，一旦發(fā)現(xiàn)反跳先兆，應(yīng)立即組織搶救減少死亡。

四、及時發(fā)現(xiàn)肺水腫，如患者出現(xiàn)干咳或咳泡沫痰，胸悶呼吸困難肺部濕羅音，是肺水腫的表現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)生做好相應(yīng)處理。第49頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

五、中間綜合征的觀察，此發(fā)病突然，主要表現(xiàn)為肌無力，可累及肢體近端肌肉，屈頸肌，部分