椎體成形術(shù)骨水泥外漏的探討

關(guān)于椎體成形術(shù)骨水泥外漏的探討第1頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三椎體成形術(shù)骨水泥外漏及責(zé)任椎認(rèn)定的探討椎體成形術(shù)是近年來治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的非常有效方法，近年來在各級醫(yī)院逐漸開展，但目前尚存在許多問題限制了該技術(shù)的推廣。今天我們探討其中的兩個時常困擾臨床的問題：一、骨水泥的外漏。因其手術(shù)技術(shù)要求較高，其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是骨水泥外漏，也因此限制該技術(shù)的普及。二、同時對老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折責(zé)任椎（疼痛椎）的認(rèn)定尚有不確定的問題，在此一并討論。第2頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三一椎體成形術(shù)中骨水泥外漏的探討骨水泥外漏最嚴(yán)重的并發(fā)癥是進(jìn)入椎管內(nèi)，早期可能對脊髓和（或）神經(jīng)是熱灼傷，后期就會產(chǎn)生機(jī)械性壓迫。第3頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三椎體成形術(shù)骨水泥外漏探討

例：某女老年患者，因反復(fù)胸背痛3年就診，行PVP術(shù)，這是術(shù)前情景。第4頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三椎體成形術(shù)骨水泥外漏探討

第一次手術(shù)，在胸12椎體只剩上下終板，術(shù)中行兩側(cè)穿刺注入骨水泥，在骨水泥未完全凝固時拔出穿刺套管，形成拖尾征像，術(shù)后胸背痛即消失，患者術(shù)后觀察5天無任何脊髓及神經(jīng)壓迫及刺激癥狀痊愈出院，患者及家屬對治療效果很滿意。請注意看這兩張x片的下位正、側(cè)位像。第5頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三椎體成形術(shù)骨水泥外漏探討患者術(shù)后一年又因胸背痛就診，追問病史自述在家搬花盆時突感背痛，臥床明顯緩解，翻身及站立位或久坐則痛劇。行MRI檢查發(fā)現(xiàn)胸11椎體脂抑像上為較高信號，同時唯有該椎體棘突叩擊痛，確定胸11椎體骨質(zhì)疏松性骨折，再行PVP術(shù)。第6頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三椎體成形術(shù)骨水泥外漏探討

在胸12椎體的水平及矢狀位圖像上仔細(xì)看可以發(fā)現(xiàn)在椎管內(nèi)有壓跡。第7頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三椎體成形術(shù)骨水泥外漏探討

再做CT發(fā)現(xiàn)第一次手術(shù)中骨水泥拖尾柱遺留侵占了胸12椎體水平的椎管，但非常幸運的是未產(chǎn)生脊髓和神經(jīng)的壓迫和熱灼傷，這可能是該患者的椎管儲備空間較大。

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這是第二次手術(shù)前的CT冠狀位掃描圖像，可以看出左側(cè)穿刺進(jìn)針位置太偏椎管中心了。第9頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三椎體成形術(shù)骨水泥外漏探討

第10頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三椎體成形術(shù)骨水泥外漏探討

這還是第二次手術(shù)前的CT冠狀位掃描圖像，左側(cè)穿刺進(jìn)針位置太偏造成骨水泥柱侵占了椎管，這是非常嚴(yán)重的，但針對這個患者它又是非常幸運的。第11頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三椎體成形術(shù)骨水泥外漏探討

這是第二次手術(shù)術(shù)中監(jiān)測x圖像，后一張是第一次圖像的

第12頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三椎體成形術(shù)骨水泥外漏探討

這是第二次手術(shù)術(shù)中監(jiān)測x圖像，注意術(shù)中左側(cè)進(jìn)針點的位置和方向。第二次手術(shù)后患者背痛消失痊愈出院。

第13頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三椎體成形術(shù)骨水泥外漏的對策根據(jù)大量的觀察和實踐，我們認(rèn)為預(yù)防骨水泥外漏的關(guān)鍵點有兩個：1穿刺點的選擇；2骨水泥推注入的時機(jī)選擇。對椎弓根穿刺點的確定：在T10以上的椎體進(jìn)針時因其椎弓根較細(xì)，一般從椎肋關(guān)節(jié)之間進(jìn)針，進(jìn)針點一般選在X正位椎弓根像的外緣，即3點的位置，在L1以下的椎體進(jìn)針，進(jìn)針點選在X正位椎弓根像的外上緣，即10或2點之間的位置。第14頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三

椎體成形術(shù)骨水泥外漏探討

注意：進(jìn)針點在椎弓根外緣，與矢狀線的夾角為25度，與矢狀線的夾角25度第15頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三椎體成形術(shù)骨水泥外漏探討

手術(shù)中確定進(jìn)針點的位置至關(guān)重要，以該患者為例正確的進(jìn)針點在椎弓根正位投影的外上象限:即在10點和11點之間的地方。進(jìn)針方向向著15點和16點之間。進(jìn)針點第16頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三椎體成形術(shù)骨水泥外漏探討

關(guān)于骨水泥的注入時機(jī)，大量的臨床應(yīng)用體會到在粉劑和單體的調(diào)和后，當(dāng)呈現(xiàn)半凝固時推注最佳，也即常說的在牙膏狀態(tài)推注入最安全。為了預(yù)防拖尾柱，在骨水泥完全凝固后再拔出推注桿，同時在即將凝固時輕輕轉(zhuǎn)動推桿。第17頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三椎體成形術(shù)骨水泥外漏探討

關(guān)于骨水泥的熱灼傷，在該病例中盡管骨水泥遺留胸12椎管水平的硬膜外，我們尚未發(fā)現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，這可能與該患者的椎管儲備空間較大有關(guān)，也可能與脊髓和神經(jīng)對熱的耐受性較高有關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)測定：骨水泥在聚合反應(yīng)期的外圍溫度在70到80度左右，為了避免熱灼傷脊髓和神經(jīng)，我們絕對不能將此個案作為今后工作的依據(jù)。但這一現(xiàn)象也提示我們今后需要進(jìn)一步研究和關(guān)注的方向：脊髓和神經(jīng)對熱的耐受性是多少。第18頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三如何認(rèn)定骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折責(zé)任椎還有一個困擾我們的問題：老年患者因骨質(zhì)疏松性壓縮骨折而引起的頑固腰背疼痛，對密蓋息等治療無效的患者若需要做PVP術(shù)時，需要明確疼痛椎體是哪一或（和）幾節(jié)段。這類患者可能多次發(fā)生過輕微骨折而自愈，就診時x光片可見幾個連續(xù)或跳躍的節(jié)段均有楔形變或魚椎骨（雙凹透鏡）樣改變，如何確定疼痛椎體？第19頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三如何認(rèn)定骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折責(zé)任椎對老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折責(zé)任椎（疼痛椎）的認(rèn)定，目前文獻(xiàn)上通常的認(rèn)識是：在MRI的脂肪抑制圖像上，若椎體呈現(xiàn)出高信號，則可以確定該椎體是疼痛的責(zé)任椎體。手術(shù)中只需要將骨水泥注入有高信號的責(zé)任椎體即可緩解疼痛。第20頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三如何認(rèn)定骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折責(zé)任椎經(jīng)過數(shù)百例的臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)95%的老年患者只要針對MRI脂抑像上的高信號椎體注入骨水泥，則疼痛即可緩解。有學(xué)者的理論認(rèn)為在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折時，該椎體的骨小梁新近因微小骨折而出血、水腫，反應(yīng)在脂抑像上則是高信號，此時可以認(rèn)定該椎體就是致痛的責(zé)任椎。第21頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三如何認(rèn)定骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折責(zé)任椎但在實踐中發(fā)現(xiàn)仍然有5%的患者盡管在手術(shù)中針對高信號的所謂責(zé)任椎進(jìn)行了處理，但術(shù)后疼痛依然，或者緩解不滿意，按照既往理論，通過MRI確定責(zé)任椎的方法因此也有缺憾，即該理論不能完全涵蓋所有該類患者，極少部分患者還有其他原因引起胸腰背痛：即疼痛非骨小梁新鮮微小骨折所致。第22頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三如何認(rèn)定骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折責(zé)任椎尤其在高齡患者，若在x光片可見幾個連續(xù)或跳躍的節(jié)段椎體均有楔形變或魚椎骨（雙凹透鏡）樣改變，而在MRI的脂抑像上只有一個或少數(shù)椎體呈現(xiàn)出高信號，甚至高信號的椎體不是變形的椎體，或者變形很輕的椎體，我們在實踐中發(fā)現(xiàn)，極少部分患者若只向高信號的所謂的責(zé)任椎體內(nèi)注入填充劑后，疼痛癥狀緩解不滿意。第23頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三如何認(rèn)定骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折責(zé)任椎在臨床實踐中我們還發(fā)現(xiàn)一個現(xiàn)象：有的患者在x片上壓縮的椎體僅剩了上下終板，MRI也顯示終板間仍有高信號存在，再用球囊擴(kuò)張后椎體前緣的高度可以基本接近后緣的高度，注入骨水泥后疼痛立即消失。這提示椎體間可能存在骨折陳舊性不愈合。既然有陳舊性不愈合骨折的存在，那么骨小梁的陳舊骨折在MRI脂肪抑制圖像上就不會出現(xiàn)因出血和水腫的高信號像了，這也就可以解釋為什么只針對高信號的椎體治療后少部分患者療效不滿意的原因了。第24頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三如何認(rèn)定骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折責(zé)任椎

因此我們提出：老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折反復(fù)發(fā)生胸腰背痛的重要原因是：

陳舊性骨小梁微小骨折不愈合第25頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三如何認(rèn)定骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折責(zé)任椎在確定這一原因之前，必須要排除因脊柱長期后凸畸形、退變引起的椎體小關(guān)節(jié)不穩(wěn)和韌帶等軟組織的無菌炎癥所致疼痛（可以應(yīng)用局部封閉來鑒別）。第26頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三如何認(rèn)定骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折責(zé)任椎根據(jù)這一推斷，在臨床應(yīng)用中針對高齡患者，若在x光片可見幾個連續(xù)或跳躍的節(jié)段椎體均有楔形變或魚椎骨（雙凹透鏡）樣改變，而在MRI的脂抑像上無論椎體是否呈現(xiàn)出高信號，我們在實踐中均向這類椎體內(nèi)注入填充劑，疼痛癥狀均基本消失。第27頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三如何認(rèn)定骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折責(zé)任椎除了MRI脂肪抑制圖像上急性期因出血和水腫而出現(xiàn)高信號像，目前尚未有檢測方法能鑒別因椎體骨小梁微小骨折陳舊性不愈合。我們經(jīng)過實踐后認(rèn)為查體體征——責(zé)任椎棘突叩擊痛——也是確定責(zé)任椎