脊柱外科防跌倒、墜床護理規(guī)范

XXX大學XXX醫(yī)院脊柱外科預防跌倒/墜床編號：NS-SSD-WI-352脊柱外科護理作業(yè)指導書護理規(guī)范版號：C.0頁碼：1/31.0評估1.1脊柱外科跌倒/墜床高危人群：年齡≥65歲；術后或臥床1天以上首次下床；脊髓損傷或脊柱手術后軸線翻身；佩戴腰圍/頸托/支具下床活動；使用拐杖/輪椅/助行器/氣墊床；移動或平衡能力減弱（下肢石膏固定、肢體乏力、畸形、癱瘓等）；意識障礙（抑郁/煩躁/幻覺/幻聽/老年癡呆等）；視力障礙（盲/白內障等）；慢性?。ǜ哐獕?糖尿病/心臟病/癲癇史等）；頻繁入廁（2小時內）；6個月內有跌倒史；服用降壓藥、降糖藥、治療前列腺藥、鎮(zhèn)靜類藥及精神類藥物等患者1.2運用《跌倒/墜床風險預警報告表》對病人進行跌倒/墜床風險評估。關于《跌倒/墜床風險預警報告表》脊柱外科專科使用說明：1.2.1對于有醫(yī)囑要求臥床或術后臥床患者，僅評估墜床風險。1.2.2對于可以下床活動的患者必須評估跌倒風險。1.2.3對于可以下床活動而又使用精神類或鎮(zhèn)靜類藥物等可能影響意識狀態(tài)的病人，必須評估跌倒/墜床風險。注：評估后打印并在跌倒/墜床預警評價標題上打“√”確認，對于藥物因素導致的風險其護理措施寫在“其他”欄內。1.3評估時機：入院時評估；出現病情變化時；術后或臥床1天以上患者可下床活動時；特殊用藥時（降糖藥、降壓藥、治療前列腺藥、鎮(zhèn)靜類藥及精神類藥物等）；出院時評估。2.0措施2.1防墜床措施：2.1.1床頭懸掛“防墜床”警示標識，告知病人及家屬24小時留陪人。2.1.2教會床欄使用方法及注意事項，告知病人禁止從床上拉床欄扣。2.1.3教會病人呼叫鈴的使用方法，確保病人需要幫助時能摸到呼叫器。2.1.4把病人需要的物品（水杯/尿壺等）放置于伸手可以拿到的地方。XXX大學XXX醫(yī)院脊柱外科預防跌倒/墜床編號：NS-SSD-WI-352脊柱外科護理作業(yè)指導書護理規(guī)范版號：C.0頁碼：2/32.1.5病人臥床/軸線翻身/臥氣墊床時拉上床欄，軸線翻身角度30°~60°。2.1.6服用鎮(zhèn)靜類藥及精神類藥物前，先排尿排便，服藥后臥床休息，告知病人相關墜床風險。2.1.7協助擦浴、開餐、二便護理。2.1.7夜間留地燈，將陪人床緊鄰病床放置。2.1.8病人躁動時，必要時經病人/家屬同意使用安全帶或約束帶。2.1.9向病人/家屬講解防墜床的方法及注意事項、講解墜床的危害，教會墜床的緊急處理方法。2.1.10加強巡視，做好交接班。對新入科護士時進行相關知識培訓。2.2防跌倒措施：2.2.1入院時病人/家屬簽署《脊柱外科防跌倒告知書》，存入病歷，發(fā)放住院患者防跌倒須知宣傳單，并由責任護士向病人及家屬宣教。2.2.2床頭懸掛“防跌倒”警示標識，告知病人及家屬24小時留陪人，晨查房時仍需留陪人的患者，在床頭懸掛“留陪人”標識，在護士站工作白班上標明床號，并告知護工。2.2.3教會病人呼叫鈴的使用方法，確保病人需要幫助時能摸到呼叫器。2.2.4保持地面干燥，病房、走廊通道通暢、無雜物。清潔工在拖地前告知病人先排尿，拖地時時將“拖地中，地面濕滑，請勿下床”的標識牌掛在病房醒目位置，并口頭告知患者勿下床活動，地面干燥后將標識牌收回。陽臺地板易因晾洗衣服導致濕滑，在陽臺醒目位置標識“請保持地面干燥，謹防滑倒。如發(fā)現地面有水漬，請及時聯系清潔工”，以提醒患者及家屬保持地面干燥。2.2.5病房有宣教手冊，收錄詳細的關于防跌倒相關內容，以供病人及家屬知曉關于預防跌倒的重要性及相關知識。病房內貼有預防跌倒“十知道”口訣，以便患者熟記預防跌倒措施。2.2.6教會病人首次下床方法，告知其有護士協助下方可首次下床活動。2.2.7教會病人正確佩戴腰圍/頸托/支具，教會病人正確使用助行器（拐杖/輪椅），下床活動時家屬陪同。XXX大學XXX醫(yī)院脊柱外科預防跌倒/墜床編號：NS-SSD-WI-352脊柱外科護理作業(yè)指導書護理規(guī)范版號：C.0頁碼：3/32.2.8向病人/家屬行易致跌倒藥物（降糖藥、降壓藥、治療前列腺增生藥、鎮(zhèn)靜類及精神類用藥等）的宣教。①服用降糖藥有低血糖的可能，應嚴格遵醫(yī)囑服藥，定時、定量使用胰島素或口服降糖藥；告知患者身邊常備高糖食物；如自覺出現低血糖癥狀，立即絕對臥床休息，預防跌倒，補充含糖高的食物；告知患者需要幫助時，要及時呼叫護士；加強巡視。②服用降壓藥與治療前列腺增生藥易致低血壓，應定時測血壓；按醫(yī)囑服藥；告知患者變換體位時如臥、立位轉站位時要慢；如出現頭暈，告知患者就近坐下或臥于床上；需要幫助時可呼叫護士；加強巡視。③服用鎮(zhèn)靜類藥物、精神類藥物易致體位性低血壓，應服藥前先排尿；呼叫鈴放于觸手可及的地方；在臨睡前把便器及所需物品放在床旁，告知病人夜間盡量不要下床；如需起床一定要有人陪伴；告知患者未完全清醒時不要下床；告知患者避免突然站起及劇烈運動；加強巡視。2.2.9協助擦浴、開餐、二便護理。2.2.10向病人/家屬講解防跌倒的方法及注意事項、講解跌倒的危害，教會跌倒的緊急處理方法。2.2.11新護士入科時進行相關知識培訓。【參考文獻】（1）蔡文智，羅翱翔等.骨科護理細節(jié)問答全書.北京：化學工業(yè)出版社，