急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略

ARDS的機械(jīxiè)通氣策略河北大學附屬(fùshǔ)醫(yī)院重癥醫(yī)學科陳寧第一頁，共四十二頁。精選ppt中華呼吸病分會診斷標準(biāozhǔn)(草案)

有發(fā)病的高危因素急性起病(qǐbìnɡ),呼吸頻數(shù)和（或)呼吸窘迫低氧血癥：ALI時動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；ARDS時PaO2/FiO2≤200mmHg胸部X線檢查兩肺浸潤陰影PCWP≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫中華醫(yī)學會呼吸病分會,中華結核(jiéhé)和呼吸雜志，2000,23:203第二頁，共四十二頁。精選ppt急性呼吸窘迫(jiǒngpò)綜合征的柏林定義時程已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)胸部影像學a雙肺斑片影—不能完全用滲出、小葉/肺塌陷或結節(jié)解釋水腫起源無法用心力衰竭或體液超負荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險因素，則需要進行客觀評估(例如超聲心動圖)以排除流體靜力型水腫。氧合b輕度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg伴PEEP或CPAP≥5cmH2OC中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg伴PEEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHg伴PEEP≥5cmH2O第三頁，共四十二頁。精選ppt肺容積明顯降低(a)肺泡水腫(b)肺泡表面活性物質(wùzhì)的消耗或不足(c)肺間質水腫壓迫遠端細支氣管肺順應性明顯降低通氣/血流比例失調(diào)

肺內(nèi)分流和死腔樣通氣ARDS的病理(bìnglǐ)生理第四頁，共四十二頁。精選pptCTscan70-80%的肺野呈現(xiàn)高密度區(qū)分布：下垂部位(bùwèi)(dependentfield)提示：1.參與通氣的肺泡區(qū)域明顯減少(20-30%)2.肺損傷具有不均一性肺容積(róngjī)減少—SmalllungBabyLung第五頁，共四十二頁。精選ppt肺順應性明顯降低Reducedrangeofvolumeexcursion:LowcomplianceFlatteningatlowandhighvolumes:LowerandupperinflectionpointsVolumePressureNORMALARDS順應性曲線(qūxiàn)明顯向右下移位第六頁，共四十二頁。精選ppt肺內(nèi)分流(fēnliú)增加肺泡塌陷：ARDS重力依賴區(qū) 炎癥(yánzhèng)或不張區(qū)生理性低氧縮血管反應：障礙 第七頁，共四十二頁。精選pptHEARTSPARDS----Gattinoni分區(qū)(fēnqū)1.過度(guòdù)通氣區(qū)或“干區(qū)”

“babylung"2.可復張區(qū)或濕區(qū)3.實變區(qū)第八頁，共四十二頁。精選pptARDS的臨床表現(xiàn)低氧——常為重度肺的順應性下降(xiàjiàng)

第九頁，共四十二頁。精選ppt機械通氣(tōngqì)的目的支持治療的一部分改善(gǎishàn)低氧血癥降低呼吸功，緩解呼吸窘迫改善全身缺氧，防止肺外器官功能的損害避免呼吸機相關性肺損傷，減輕炎癥反應第十頁，共四十二頁。精選pptARDS機械(jīxiè)通氣內(nèi)容通氣(tōngqì)策略肺復張（RM）PEEP第十一頁，共四十二頁。精選pptARDS通氣(tōngqì)策略的改變傳統(tǒng)通氣：大潮氣量（10-15ml/kg），高氣道壓（＞40cmH2O），力求達到正常血氣缺點：易致氣體分布不均，不利于改善通氣/血流比值，而且氣道壓高和肺泡高度膨脹(péngzhàng)，發(fā)生呼吸機相關性肺損傷的機會高第十二頁，共四十二頁。精選pptARDS通氣(tōngqì)策略的改變肺保護性通氣：小潮氣量（6-8ml/kg），限制平臺壓在30-35cmH2O小潮氣量和低氣道壓力可避免肺泡過度(guòdù)膨脹，即壓力傷，容積傷允許性高碳酸血癥不是治療的目標第十三頁，共四十二頁。精選ppt小潮氣量能解決(jiějué)所有問題嗎？Over-stretchedShearInjury第十四頁，共四十二頁。精選ppt小潮氣量不能解決(jiějué)剪切傷導致VILI的另一個重要原因是肺泡(fèipào)反復開放中形成的剪切傷避免剪切傷的方法：使萎陷肺泡復張并維持其開放，恢復肺通氣的均一性方法：RMPEEP第十五頁，共四十二頁。精選ppt肺復張（RM）指在限定時間內(nèi)，通過維持高于潮氣量的壓力或容量，使盡可能多的肺單位實現(xiàn)最大的生理膨脹，以實現(xiàn)所有肺單位的完全(wánquán)開放；第十六頁，共四十二頁。精選pptWhyrecuitthelung?RM的作用1.擴大肺容積，增加氣體交換面積；2.改善氣體分布，減少肺內(nèi)分流，改善通氣/血流比例失調(diào)；3.減少肺表面活性物質消耗，減少或阻止肺間質液體向肺泡腔滲透，減輕肺水腫4.最重要的——恢復肺通氣的均一性！避免(bìmiǎn)剪切傷的發(fā)生！第十七頁，共四十二頁。精選ppt20406080100Pressure[cmH2O]102030406050TotalLungCapacity[%]R=22%R=81%R=100%R=93%肺復張是壓力(yālì)依賴性過程00R=0%R=59%FromPelosietalAJRCCM20011/5of“Recruitable”Units第十八頁，共四十二頁。精選ppt肺復張是壓力(yālì)依賴性過程~40SECONDS第十九頁，共四十二頁。精選ppt肺復張的兩要素(yàosù)——開放壓和時間臨床常用的壓力為35-40cmH2O，有的可達60-70cmH2O，個別甚至(shènzhì)更高。臨床常用時間20-60s，有的可達2min，個別甚至大于5min。第二十頁，共四十二頁。精選ppt肺復張的常用(chánɡyònɡ)方法控制性肺膨脹(péngzhàng)(SI)PEEP遞增法壓力控制法(PCV)45for40s35Peak45/16and1:2for120sPCVAdvantages--SameRecruitingPressure--RepeatedManeuvers--LowerMeanPressure--PreservedVentilation第二十一頁，共四十二頁。精選pptCPAP模式:

PS0,PEEP30-40cmH2O,20-50s

2.BIPAP:

Ph/PL30-40cmH2O,20-50s

3.InspHold:

吸氣壓30-40cmH2O，將吸氣(xīqì)保持鍵按住，持續(xù)20-40s控制性肺膨脹(péngzhàng)(SI)法第二十二頁，共四十二頁。精選pptPEEP遞增(dìzēng)法調(diào)節(jié)氣道壓上限為35cmH2O，PEEP每30s遞增5cmH2O，吸氣壓隨之上升(shàngshēng)5cmH2O，維持吸氣壓與PEEP的壓力差不變。為保證氣道壓不大于35cmH2O，吸氣壓上升(shàngshēng)到35cmH2O，可只每30s遞增PEEP5cmH2O，直至PEEP為35cmH2O，維持30s。隨后吸氣壓與PEEP每30s遞減5cmH2O。第二十三頁，共四十二頁。精選pptPCV法不中斷通氣提供較高開放(kāifàng)壓氣流為減速波，可以使肺泡內(nèi)氣體分布更均勻，有利于肺泡復張如呼吸機模式為BIPAP，Ph設為30-40cmH2O，PL16cmH2O，維持時間90-120s第二十四頁，共四十二頁。精選ppt肺復張的療效(liáoxiào)判定判斷肺開放(kāifàng)的標準（塌陷肺泡<5%）PaO2/FiO2>400PaO2/FiO2>300PaO2/FiO2的變化<0.5%第二十五頁，共四十二頁。精選ppt肺泡完全復張的臨床(línchuánɡ)標準---CTBorgesJB,…,AmatoMBP.AmJRespirCritCareMedVol174.pp1–11,2006動脈(dòngmài)氧合與塌陷肺組織重量明顯呈負相關(R=0.91)第二十六頁，共四十二頁。精選pptWhataretheadverseeffectsof

recruitmentmaneuvers?低血壓顱內(nèi)壓增高-顱腦損傷者禁用氣壓傷—氣胸，縱隔(zònggé)氣腫禁用細菌移位？第二十七頁，共四十二頁。精選ppt肺復張過程(guòchéng)中應注意什么？RM過程(guòchéng)中密切觀察血流動力學變化，血流動力學不穩(wěn)的患者慎用出現(xiàn)下列情況應終止:動脈收縮壓低于90mmHg或下降30mmHgHR達140次/分或增加20次/分SpO2下降至90%以下或下降超過5%出現(xiàn)心律失常第二十八頁，共四十二頁。精選ppt維持肺泡(fèipào)于復張狀態(tài)RM的壓力水平(shuǐpíng)RM的壓力越大，呼氣末肺泡再萎陷的的數(shù)目越少復張后肺泡通氣相對不足PEEP水平的調(diào)節(jié)可能是維持肺泡于開放狀態(tài)的最重要因素——如何在RM后選擇合適的PEEP是目前爭議很大的一個問題第二十九頁，共四十二頁。精選pptPEEP的作用(zuòyòng)防止呼氣末肺泡塌陷，改善通氣/血流比值失調(diào)和低氧血癥消除肺泡反復(fǎnfù)開放與塌陷產(chǎn)生的剪切力損傷同時還可減少肺泡毛細血管內(nèi)液體滲出，減輕水腫第三十頁，共四十二頁。精選ppt如何(rúhé)選擇合適的PEEP和潮氣量根據(jù)PV曲線選擇(xuǎnzé)最佳PEEP

在下拐點以左肺容積低，肺內(nèi)壓也低，肺泡多呈萎陷狀，復張要克服較大的表面張力（因表面張力和半徑成反比），曲線呈現(xiàn)較平坦當肺內(nèi)壓繼續(xù)增加，在下拐點臨界點附近，較多肺泡幾乎同時復張開放，從而維持一定的呼氣末容積水平，此時的維持壓即PEEP。復張后的肺泡在繼續(xù)膨脹時，因其表面張力較小，所需的壓力也小，在曲線上顯示斜率增大。然而當肺內(nèi)壓繼續(xù)上升超過上拐點時，肺泡受肺本身結構限制，肺容積已不能隨壓力增高而繼續(xù)快速增加，順應性曲線又轉為平坦，所以維持潮氣量或氣道峰壓低于上拐點壓水平。第三十一頁，共四十二頁。精選ppt第三十二頁，共四十二頁。精選pptPEEP水平(shuǐpíng)的設置RM之后通常將PEEP設置在能夠維持PaO2(防止塌陷)的水平最初(zuìchū)將PEEP設置為20cmH2O然后將FiO2減小到最低水平維持SpO290–95%每20–30分鐘降低PEEP2cmH2O直至患者SpO2下降第三十三頁，共四十二頁。精選pptPEEP水平(shuǐpíng)的設置氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦確認,則需重復肺復張操作,然后把PEEP和FiO2重新設置在上述水平對于多數(shù)ARDS患者(huànzhě),PEEP介于15–20cmH2O之間某些患者<15cmH2O其他患者>20cmH2O第三十四頁，共四十二頁。精選pptPEEP水平(shuǐpíng)的設置如果將PEEP設置于20cmH2O后,仍發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)PaO2/FiO2顯著下降按照最初的PEEP設置25cmH2O重復肺復張然后按照上述方法調(diào)節(jié)FiO2和PEEP第三十五頁，共四十二頁。精選pptPEEP水平(shuǐpíng)的設置將PEEP從不必要的高水平逐漸降低不要將PEEP由低水平增加到高水平如同P-V曲線所示,根據(jù)設置(shèzhì)方法不同,同樣水平的PEEP所維持的肺容積不同如果在肺泡塌陷后設置PEEP(增加PEEP),則所設置的PEEP水平可以使肺容積減少,PaO2降低第三十六頁，共四十二頁。精選pptFiO21.0PEEP24FiO21.0PEEP22FiO21.0PEEP20FiO20.9PEEP20FiO20.8PEEP20FiO20.7PEEP20FiO20.6PEEP20FiO20.5PEEP20FiO20.5PEEP18FiO20.5PEEP16FiO20.4PEEP16FiO20.4PEEP14FiO20.3PEEP12FiO20.3PEEP10FiO20.3PEEP8FiO20.3PEEP5升階梯(jiētī)降階梯(jiētī)第三十七頁，共四十二頁。精選pptPEEP/FiO2的調(diào)整(tiáozhěng)推薦(tuījiàn)意見降低PEEP之