2型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變與腎臟損害的相關(guān)性

2型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變與腎臟損害的相關(guān)性

【關(guān)鍵詞】2型糖尿?。灰暰W(wǎng)膜病變；糖尿病腎??；腎臟早期損害；相關(guān)性；尿微量白蛋白；尿N

［摘要］目的：觀察2型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變與腎臟損害的關(guān)系，探討檢測腎臟早期損害指標(biāo)的臨床價值。方法：對168例T2DM患者，先進(jìn)行尿液常規(guī)分析，再采用免疫比濁法檢測尿微量白蛋白，終點比色法檢測N乙酰βD氨基葡萄糖苷酶，并進(jìn)行FPG、2hPG、HbA1c、BUN及Cr的檢測，同日進(jìn)行眼底檢查。根據(jù)有無視網(wǎng)膜病變將T2DM患者分為NDR和DR，并將DR患者分為BDR和PDR兩組，進(jìn)行檢測結(jié)果的比較。結(jié)果：168例T2DM患者%表現(xiàn)為臨床蛋白尿即DN。尿常規(guī)蛋白陰性組的尿mAlb和NAG水平均顯著高于NC組，陽性組顯著高于陰性組。mAlb+NAG陽性率顯著高于mAlb陽性率。72例并發(fā)DR患者中，%并發(fā)DN，%并發(fā)不同程度的早期腎臟損害。%BDR患者并發(fā)不同程度的腎臟損害，%并發(fā)DN，%PDR患者并發(fā)DN，后者顯著高于前者。168例T2DM患者中，56例尿蛋白和尿2項指標(biāo)皆陰性者%并發(fā)視網(wǎng)膜病變，112例尿蛋白和/或尿2項指標(biāo)陽性者%并發(fā)視網(wǎng)膜病變，兩者相差顯著。并發(fā)DN者%并發(fā)不同程度的視網(wǎng)膜病變，尿2項指標(biāo)陽性者%并發(fā)不同程度的視網(wǎng)膜病變，前者顯著高于后者。結(jié)論：隨著DR病變的加重，腎臟損害的程度也在加重；隨著腎臟損害的加重，出現(xiàn)或并發(fā)視網(wǎng)膜病變的可能性就增大，二者之間具有相關(guān)一致性。聯(lián)合檢測尿mAlb和NAG不僅是診斷早期腎損害和療效觀察的敏感指標(biāo)，亦可作為糖尿病患者并發(fā)視網(wǎng)膜病變的指標(biāo)。

［關(guān)鍵詞］2型糖尿病；視網(wǎng)膜病變；糖尿病腎?。荒I臟早期損害；相關(guān)性；尿微量白蛋白；尿N乙酰βD氨基葡萄糖苷酶

糖尿病微血管病變是2型糖尿病的特征性并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。DMAP是糖尿病患者致死、致殘的主要原因，在臨床上主要包括糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變等,兩者常相互并存。皆存在過度的氧化應(yīng)激、過多的反應(yīng)氧化物，無論是在高血糖的直接毒性作用，還是在包括蛋白激酶C旁路、多元醇旁路、己糖胺旁路以及終末糖基化產(chǎn)物形成等在內(nèi)的各項引發(fā)糖尿病并發(fā)癥的機(jī)制中，均發(fā)揮極其關(guān)鍵的、根本性的作用［1］。為了觀察T2DM患者DR與腎臟損害的關(guān)系，我們對168例T2DM患者，先進(jìn)行尿液常規(guī)分析，再采用免疫比濁法檢測尿微量白蛋白，終點比色法檢測N乙酰βD氨基葡萄糖苷酶，進(jìn)行FPG、2hPG、HbA1c、BUN及Cr的檢測及眼底檢查。并探討檢測腎臟早期損害指標(biāo)的臨床價值。

1材料和方法

研究對象T2DM患者組168例，男性91例、女性77例，年齡34歲～71歲，平均歲。為本院2004年2月至2006年1月門診及住院的T2DM患者，病程均在5a以上，所有患者均無酮癥酸中毒及心衰。T2DM診斷根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)［2］，除外繼發(fā)性糖尿病、高血壓、冠心病，其他內(nèi)分泌代謝性疾病、免疫性疾病及感染性疾病。經(jīng)內(nèi)科及眼科詳細(xì)檢查，將病人分為有并發(fā)DR組及無并發(fā)DR組。DR患者，DR診斷由眼科醫(yī)生執(zhí)行，按國內(nèi)1985年第三屆眼科學(xué)術(shù)會議通過的糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)草案分型。將DR患者分為背景期DR組57例，增殖期DR組15例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：眼底存在視網(wǎng)膜微動脈瘤和/或硬滲出和/或軟滲出和/或新生血管形成和/或機(jī)化物形成和/或視網(wǎng)膜脫落。所有患者均由同一眼科醫(yī)師做眼底鏡檢查，個別患者經(jīng)熒光造影確診。正常對照組50例，男28例，女22例，年齡31歲～68歲，平均歲。糖耐量試驗在正常范圍內(nèi)。其性別、年齡與T2DM病人組比較無明顯差異。均為本院健康職工，無糖尿病、視網(wǎng)膜病變、腎病、腦梗死、高血壓和冠心病史。

標(biāo)本采集所有檢測對象均過夜禁食12h，于晨起抽取空腹靜脈血5ml，用于檢測FPG、Cr、BUN及HbA1c，同時留取24h尿及晨起清潔中段尿5ml。于餐后2h抽取靜脈血2ml，用于檢測2hPG。

檢測方法、主要試劑及儀器尿NAG采用終點比色法、尿mAlb采用免疫比濁法測定，正常參考值：尿mAlb＜mg/L，尿NAG＜U/L。血清FPG/2hPG采用葡萄糖氧化酶法、BUN采用二乙酰一肟比色法、Cr采用酶法。試劑盒為浙江伊利康生物技術(shù)有限公司和上海太陽生物技術(shù)公司提供。血HbA1c的檢測：HbA1c檢測采用微柱層析法，在DCA2000+儀上測定，試劑由拜耳公司提供，嚴(yán)格按試劑盒說明操作。

統(tǒng)計學(xué)處理各組檢測結(jié)果均以±s表示，組間顯著性比較采用t檢驗。率的顯著性比較采用χ2檢驗。

2結(jié)果

T2DM患者尿常規(guī)及尿mAlb和NAG聯(lián)合檢測。

尿常規(guī)檢測結(jié)果168例T2DM患者43例尿蛋白＋～++++，表現(xiàn)為臨床蛋白尿即DN，占總例數(shù)的%。

常規(guī)尿蛋白陰性者尿mAlb和NAG測定結(jié)果見表1。T2DM患者據(jù)尿常規(guī)蛋白定性分為陰性組和陽性組。

表1尿mAlb和NAG測定結(jié)果

注：vsNC組，※P＜；vs陰性組，△P＜。陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：尿mAlb＞mg/L，NAG＞U/L。

表1顯示：尿常規(guī)蛋白陰性組的尿mAlb和NAG水平均顯著高于NC組，陽性組顯著高于陰性組。尿液mAlb和NAG陽性百分率：mAlb%、NAG%，mAlb+NAG%。mAlb與NAG陽性率相比差異無顯著性；mAlb+NAG陽性率顯著高于mAlb陽性率，高于NAG陽性率但無顯著性。

視網(wǎng)膜病變與尿蛋白及尿2項指標(biāo)的關(guān)系。

表2視網(wǎng)膜病變與尿蛋白及尿2項陽性的關(guān)系

注：尿2項陽性指尿mAlb和/或NAG陽性。vs尿常規(guī)蛋白陽性，※P＜。

72例并發(fā)DR患者中，41例尿常規(guī)蛋白陽性，即%DR患者并發(fā)DN，27例尿2項指標(biāo)陽性，即%DR患者并發(fā)不同程度的早期腎臟損害。57例BDR患者中%并發(fā)不同程度的腎臟損害，%并發(fā)DN；15例PDR患者中皆并發(fā)不同程度的腎臟損害，%并發(fā)DN。PDR組%伴DN顯著高于BDR組%。

尿蛋白和尿2項指標(biāo)與視網(wǎng)膜病變的關(guān)系168例T2DM患者中，56例尿蛋白和尿2項指標(biāo)皆陰性者%并發(fā)視網(wǎng)膜病變；112例尿蛋白和/或尿2項指標(biāo)陽性者%并發(fā)視網(wǎng)膜病變。兩者相差顯著。并發(fā)DN者%并發(fā)不同程度的視網(wǎng)膜病變，尿2項指標(biāo)檢測陽性者%并發(fā)不同程度的視網(wǎng)膜病變，前者顯著高于后者。見表3。

表3尿蛋白和尿2項指標(biāo)陽性與視網(wǎng)膜病變的關(guān)系

T2DM微血管病變與血糖、糖化血紅蛋白及腎功能的關(guān)系。

表4T2DM微血管病變與血糖、糖化血紅蛋白及腎功能的關(guān)系

注：vsNDR組▲P＜或P＜，vs全陰性組※P＜或P＜。

表4顯示：PDR組FPG、2hPG、HbA1c、BUN及Cr水平均顯著高于NDR組，也顯著高于BDR組；BDR組FPG、2hPG及HbA1c水平均顯著高于NDR組。尿蛋白陽性組FPG、2hPG、HbA1c、BUN及Cr水平均顯著高于全陰性組，也顯著高于尿2項陽性組；尿2項陽性組FPG、2hPG及HbA1c水平均顯著高于全陰性組。

3討論

糖代謝紊亂是發(fā)生DMAP的根本原因。毛細(xì)血管基底膜在持續(xù)高血糖的影響下，膠原蛋白可以形成網(wǎng)狀的糖化產(chǎn)物。血漿中的一些蛋白質(zhì)分子滲入到血管外層時，能夠與膠原蛋白的這些糖化產(chǎn)物結(jié)合，造成基底膜不斷增厚以及毛細(xì)血管的阻塞，從而引起一系列的微血管病變?？梢哉J(rèn)為［3］這些因素是導(dǎo)致糖尿病視網(wǎng)膜病變及腎臟損傷的的主要原因。高血糖是DMAP的一個重要因素，當(dāng)血糖控制不佳時發(fā)生DMAP的危險性越大、長期良好的血糖控制可以減緩糖尿病并發(fā)癥的出現(xiàn)。表4顯示：隨著血糖水平增高，尤其是餐后2h血糖水平的增高，其DMAP程度逐漸加重。由于糖化血紅蛋白可反映患者2個月～3個月平均血糖水平，提示糖尿病的控制情況。本研究血糖及糖化血紅蛋白的水平是隨著視網(wǎng)膜/腎臟病變程度的加重而增高的，BDR組或尿2項陽性組和PDR組或尿蛋白陽性組糖化血紅蛋白水平均顯著升高，說明血糖控制不佳可加重微血管病變程度。國外研究也證實［4］，如果血糖在早期控制良好，DMAP也可良好控制，若早期血糖控制不佳，即使以后血糖控制良好，DMAP發(fā)生發(fā)展也不會因后期血糖良好控制而停止。因此，早期控制血糖對預(yù)防和延緩DMAP發(fā)生是非常重要的。

糖尿病視網(wǎng)膜病變與腎臟損害密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示：72例并發(fā)DR患者中，%DR患者并發(fā)DN，%DR患者并發(fā)不同程度的早期腎臟損害。%BDR患者并發(fā)不同程度的腎臟損害，%并發(fā)DN，%PDR患者并發(fā)DN，后者顯著高于前者。在視網(wǎng)膜病變病變背景期BDR組主要以微量蛋白尿發(fā)病為主，并隨著視網(wǎng)膜病變加重而升高，而在增殖期PDR組微量白蛋白尿的發(fā)病率有所下降。在糖尿病視網(wǎng)膜病變增殖期病變中主要以大量白蛋白尿為主，說明蛋白尿是隨著視網(wǎng)膜病變程度加重而明顯升高，提示兩者密切相關(guān)，腎小球病變間接加重視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。168例T2DM患者中，56例尿蛋白和尿2項指標(biāo)皆陰性者%并發(fā)視網(wǎng)膜病變，112例尿蛋白和/或尿2項指標(biāo)陽性者%并發(fā)視網(wǎng)膜病變，兩者相差顯著。并發(fā)DN者%并發(fā)不同程度的視網(wǎng)膜病變，尿2項指標(biāo)陽性者%并發(fā)不同程度的視網(wǎng)膜病變，前者顯著高于后者。進(jìn)一步證明：隨著腎臟損害的加重，出現(xiàn)或并發(fā)視網(wǎng)膜病變的可能性就增大，視網(wǎng)膜病變程度也加重。因此，糖尿病視網(wǎng)膜病變與腎臟損害具有相關(guān)一致性。

尿微量蛋白和尿酶的檢測為診斷腎臟早期損害的靈敏指標(biāo)。微量白蛋白是指尿中白蛋白呈亞臨床性升高，而異常檢查蛋白為陰性的一種病理現(xiàn)象，尿mAlb的檢出對DN引起的腎小球的早期損傷有重要的診斷價值。NAG是一種位于溶酶體內(nèi)的酸性水解酶，分子量為14萬，腎近曲小管細(xì)胞溶酶體內(nèi)含量最高，當(dāng)腎近曲小管細(xì)胞受損時尿NAG活性顯著升高，且早于其他尿酶。尿mAlb聯(lián)合NAG的陽性率%顯著高于mAlb陽性率%，為了早期預(yù)防和治療糖尿病腎病，糖尿病患者應(yīng)在DN之前作微量蛋白和尿NAG的聯(lián)合檢測。

綜上所述，T2DM合并DMAP患者有更嚴(yán)重的代謝紊亂，有高水平的尿mAlb和NAG，高水平的尿mAlb和NAGT2DM患者易并發(fā)DR，此為早期干預(yù)T2DM患者合并DMAP各種危險因素，減少DMAP的發(fā)生提供了理論依據(jù)。本研究證實隨著DR病變的加重，腎臟損害的程度也在加重。隨著腎臟損害的加重，出現(xiàn)或并發(fā)視網(wǎng)膜病變的可能性就增大。T2DM患者視網(wǎng)膜病變與腎臟損害具有相關(guān)一致性，二者之間密切相關(guān)。尿mAlb和NAG的早期檢出，提示患者已有微血管病變，應(yīng)預(yù)防其并發(fā)DN及DR，并且及早對其腎臟及眼采取早期的保護(hù)措施，防止發(fā)生不可逆的損傷。聯(lián)合檢測尿mAlb和NAG不僅是診斷早期腎損害和療效觀察的敏感指標(biāo)，亦可作為糖尿