36例重癥心臟瓣膜置換術(shù)麻醉處理

36例重癥心臟瓣膜置換術(shù)麻醉處理

【關(guān)鍵詞】,麻醉；體外循環(huán)；心臟瓣膜置換術(shù)

摘要：目的：回顧性分析總結(jié)36例重癥心臟瓣膜置換術(shù)的麻醉處理經(jīng)驗(yàn)。方法：36例重癥心臟瓣膜置換術(shù)病人，X線(xiàn)胸片心胸比(C/T)～，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，左室舒張末徑平均67±，術(shù)前均經(jīng)過(guò)嚴(yán)格改善心功能治療，選擇有利的手術(shù)時(shí)機(jī)，采用以芬太尼為主，咪唑安定、異丙酚、異氟醚等為輔助藥的全身麻醉，中度低溫體外循環(huán)，以高鉀含血冷停跳液灌注心臟，心臟復(fù)蘇后靜脈輸注多巴胺等維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。結(jié)果：全組病例圍術(shù)期死亡4例，其余均順利康復(fù)出院。結(jié)論：完善的術(shù)前準(zhǔn)備和重視術(shù)后心肺功能的支持治療，是手術(shù)成功的重要基礎(chǔ)；以芬太尼等為主的靜吸復(fù)合麻醉、及高鉀含血冷停跳液灌注心臟的方法，用于重癥心臟瓣膜置換術(shù)效果良好。

關(guān)鍵詞：麻醉；體外循環(huán)；心臟瓣膜置換術(shù)

ExperienceofAnestheticTreatmentof36SevereCaseofCardiacValveReplacement

Abstract：Objective：Retrospectivlyanalyzedandsummarizedexperienceofanesthetictreatmentof36casesseverecardiacvalve：36casesseverecardiacvalvereplacementwhosecardio/thorax(C/T)were～measuredbysternite,heartfunctionwereⅢ～Ⅳgrade,averageofleftventriclediastolediameterwas67±Allthepatientsheartfunctionwereimprovedbystricttherapybeforeoperate.Selectingbestopportunityforoperation,bygeneralanesthesia,moderatehypothermiaextracorporealcirculation,perfusingheartcoldstop-beatingfluidincludinghypokaliumandblood,andrefusingdopaminetomaintainhaemodynamicsaftercardiacresuscitation.Result：Allthepatientsrehabilitationdischargeexcept4cases：Successfulcardiacvalvereplacementbasedonconsummateprepareforpreoperative,supportivetreatmentpostoperative,generalanesthesia,moderatehypothermiaextracorporealcirculation,andperfusingheartcoldstop-beatingfluidincludinghypokaliumandblood.

Keywords:Generalanesthesia;Extracorporealcirculation;Cardiacvalvereplacement

本文分析總結(jié)我院1998年1月至2004年12月所施行的36例重癥心臟瓣膜置換術(shù)麻醉處理，報(bào)告

1資料與方法

一般資料：36例重癥心臟瓣膜病患者中，男16例，女20例，年齡17～61歲，體重32～65kg。X線(xiàn)胸片心胸比(C/T)～，均有不同程度的肺瘀血，心功能Ⅲ級(jí)22例，IV級(jí)14例，左室舒張末期直徑70mm者22例；70～80mm者9例;80mm者5例,平均67±，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥50%19例；30～49%14例；30%3例，合并心房纖顫24例，心室肥厚20例，肺動(dòng)脈平均壓40mmHg者17例，左房有附壁血栓者8例，并發(fā)糖尿病、胸腔積液、肺結(jié)核等5例。手術(shù)種類(lèi)：二尖瓣置換23例，主動(dòng)脈瓣置換4例，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣雙瓣置換9例，。

麻醉方法：術(shù)前晚上口服安定10mg，術(shù)前30min肌注嗎啡～/kg，海俄辛，部分病人給予咪唑安定/kg肌注;入手術(shù)室后在局麻下行橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)血壓，麻醉誘導(dǎo)用咪唑安定～/kg，芬太尼10～15ug/kg,維庫(kù)溴銨mg/kg或阿曲庫(kù)銨mg/kg靜注，氣管插管后控制呼吸，TV8～10ml/kg，10～12次/min。麻醉維持用芬太尼30～40ug/kg，維庫(kù)溴銨／kg／h。于手術(shù)切皮前及體外循環(huán)前分次靜注，術(shù)中間斷吸入異氟醚。全身肝素化后ACT480s可進(jìn)行體外循環(huán)轉(zhuǎn)流,(肝素用量400u/kg)，CPB中維持平均動(dòng)脈壓50～80mmHg,可用異丙酚、安定、去氧腎上腺素等調(diào)控血壓，根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短和停CPB后血壓變化情況，必要時(shí)追加芬太尼5～10ug/kg。術(shù)中監(jiān)測(cè)ECG、CVP、橈動(dòng)脈壓、SPO2、PETCO2、鼻咽及直腸溫度、尿量、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)指標(biāo)。部分心功能Ⅳ級(jí)血壓不穩(wěn)定或不能平臥的患者，麻醉誘導(dǎo)前即給予多巴胺5～8ug／kg／min靜注支持心功能，心臟復(fù)蘇后根據(jù)情況使用心臟正性肌力藥物及血管活性藥物,心動(dòng)過(guò)緩或Ⅱ°Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯者，需安置臨時(shí)起搏器。

體外循環(huán)：采用德國(guó)STOCKERT人工心肺機(jī)；20例選用進(jìn)口膜式氧合器，16例用國(guó)產(chǎn)西京90型鼓泡式氧合器；全組病例均采用中度血液稀釋?zhuān)w/膠體比例為1:～1:，淺低溫或中低溫體外循環(huán)，，采用高鉀含血冷停跳液灌注。

2結(jié)果

大多數(shù)患者在麻醉誘導(dǎo)期均有明顯的血壓下降，而且與用藥量及注射速度有密切關(guān)系，有5例危重患者在麻醉誘導(dǎo)前或誘導(dǎo)后，需要用微量泵經(jīng)靜脈注射多巴胺5～8ug／kg／h，才能維持循環(huán)功能穩(wěn)定。

全組CPB轉(zhuǎn)流時(shí)間40～352min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間28～154min。開(kāi)放升主動(dòng)脈恢復(fù)心臟血流后自動(dòng)復(fù)跳22例，9例電擊除顫一次復(fù)跳，2例電擊2次復(fù)跳，2例經(jīng)4次電擊除顫及藥物處理均無(wú)效，再次阻斷升主動(dòng)脈灌注停跳液后，開(kāi)放心臟循環(huán)而自動(dòng)復(fù)跳，1例復(fù)跳后反復(fù)室顫無(wú)法脫離體外循環(huán)機(jī)于術(shù)中死亡，3例病人需要安裝臨時(shí)起搏器，復(fù)蘇后需使用正性肌力及血管活性藥物的有29例占%。

術(shù)后情況：術(shù)后呼吸機(jī)支持治療時(shí)間21±，在ICU停留時(shí)間38±，2例術(shù)后死于嚴(yán)重低心排綜合征，1例死于嚴(yán)重心律紊亂，圍術(shù)期死亡率%，其余順利恢復(fù)出院。

3討論

重癥心臟瓣膜病人多數(shù)病史較長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)反復(fù)多次的內(nèi)科治療，由于長(zhǎng)期瓣膜病理性改變使心臟負(fù)荷增高，導(dǎo)致心肌肥厚心臟增大、及嚴(yán)重心功能損害和血流動(dòng)力學(xué)的功能障礙，病人的心肺功能代償能力差、尤其是心肌收縮力和能量?jī)?chǔ)備功能下降，給手術(shù)和麻醉帶來(lái)了一定的難度，這類(lèi)病人的手術(shù)死亡率相對(duì)較高，因此在麻醉中要注意的事項(xiàng)作者體會(huì)

麻醉前需要熟悉病史，了解患者病理生理變化，和心功能狀況，術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)講解病情和術(shù)中可能發(fā)生的意外情況，以及相應(yīng)的解決措施，減少或消除患者及家屬的緊張情緒，取得患者及家屬的配合，減少醫(yī)患糾紛。

3．2充分完善術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，瓣膜病影響愈后的主要因素為心臟功能損害的嚴(yán)重程度，以及主要臟器的功能狀態(tài)。因此，術(shù)前處理的重點(diǎn)是改善病人的心臟功能［1］。術(shù)前常規(guī)給予強(qiáng)心及利尿劑，合理使用擴(kuò)血管藥物，糾正酸堿平衡和電解質(zhì)失調(diào)，每日間斷吸氧等，同時(shí)處理好其它合并癥，待病情改善或平穩(wěn)后手術(shù)。本組1例風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病人55歲，因心衰并肺部感染、胸腔積液及血小板減少而多次住院治療，經(jīng)認(rèn)真的術(shù)前準(zhǔn)備，在最有利的時(shí)機(jī)進(jìn)行雙瓣置換手術(shù)，使該患者順利康復(fù)。完善的術(shù)前準(zhǔn)備可有效降低手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。

3．3麻醉誘導(dǎo)和維持，應(yīng)合理選擇對(duì)循環(huán)影響較輕的麻醉藥物，控制好用藥量和給藥速度，同樣的藥量給藥速度過(guò)快會(huì)引起低血壓，心動(dòng)過(guò)緩、心律失常等而影響心肌血流灌注使心收縮力下降。以麻醉開(kāi)始至體外循環(huán)開(kāi)始前是關(guān)鍵時(shí)段，必須要控制好血壓和心律平穩(wěn)，防止出現(xiàn)室顫等意外，可根據(jù)手術(shù)的刺激程度在切皮鋸胸骨前、及體外循環(huán)開(kāi)始前及時(shí)加深麻醉，減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，使麻醉過(guò)程趨于平穩(wěn)。本組有5例病人在麻醉誘導(dǎo)前，或氣管插管后即開(kāi)始給予多巴胺靜脈輸注維護(hù)循環(huán)功能，心臟復(fù)蘇后給予一定量的心臟及血管活性藥物的支持治療是必要的，有29例在心臟復(fù)蘇或停機(jī)后用微量泵靜脈輸注多巴胺5-10ug/kg/min，或與多巴酚丁胺混合輸注，其中12例同時(shí)輸注硝普鈉～5ug/kg/min,達(dá)到擴(kuò)張血管，降低心臟負(fù)荷，維持循環(huán)穩(wěn)定的目的，對(duì)于有嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓的病人，CPB后可以從主動(dòng)脈或左房緩慢注射魚(yú)精旦白中和肝素，以減少肺血管收縮反應(yīng)。

3．4對(duì)重癥心臟瓣膜手術(shù)病人術(shù)中應(yīng)積極做好心肌保護(hù)，良好的心肌保護(hù)不但是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，也是直接影響早期和遠(yuǎn)期手術(shù)效果的重要問(wèn)題。主要措施有心表面冰屑外敷；在涉及主動(dòng)脈瓣病變的手術(shù)中作冠狀動(dòng)脈順行或逆行灌注；全部采用高鉀含血冷停跳液的灌注方法，使心臟停搏于有氧環(huán)境，心肌細(xì)胞無(wú)氧酵解降低，減輕心肌缺血再灌注損傷［2］。心臟復(fù)蘇后輔助循環(huán)時(shí)間要足夠，一般認(rèn)為要達(dá)到主動(dòng)脈阻斷時(shí)間的1/3～1/2［3］，灌注量必須逐漸減少。當(dāng)血壓平穩(wěn)；心律70次/min；鼻咽溫度、直腸溫度分別達(dá)到37℃及35℃；心電圖、血?dú)鈪?shù)正常；血鉀～/L；心臟充盈及收縮良好，手術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)可考慮停機(jī)。若血鉀低應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀，機(jī)器余血可經(jīng)靜脈回輸，但每100ml需追加魚(yú)精旦白3～5mg。

3．5重癥瓣膜置換術(shù)的病人送入ICU后，要重視心肺功能支持治療，有嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓的病人應(yīng)采用PEEP呼吸，并適當(dāng)延長(zhǎng)輔助呼吸時(shí)間，對(duì)維持和改善心肺功能有重要作用［1，4］。本組術(shù)后呼吸機(jī)支持治療時(shí)間14～38h，平均21±。

危重瓣膜病患者術(shù)后死亡率可達(dá)～25%［5］,劉鋒等認(rèn)為心功能Ⅳ級(jí)、、LVEDD80mm、心胸比≥、急癥、再次手術(shù)、心臟病變矯正不徹底、心肌保護(hù)不好等，可顯著增加瓣膜替換術(shù)后死亡率［6］。國(guó)內(nèi)一組2261例心臟瓣膜置換術(shù)臨床結(jié)果報(bào)告，1990年前死亡率為%，90年后為%，原因是外科手術(shù)技巧、麻醉、體外循環(huán)技術(shù)的進(jìn)步以及術(shù)后監(jiān)護(hù)水平的提高有關(guān)［7］。

綜上所述經(jīng)過(guò)術(shù)前嚴(yán)格改善心功能治療，重視手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，麻醉及體外循環(huán)技術(shù)良好，術(shù)后重視心肺功能支持治療等多方面的綜合處理可降低圍術(shù)期死亡率。

參考文獻(xiàn)

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