外科學(xué)筆記課件

外科學(xué)筆記16、人民應(yīng)該為法律而戰(zhàn)斗，就像為了城墻而戰(zhàn)斗一樣?！绽死?7、人類對于不公正的行為加以指責(zé)，并非因為他們愿意做出這種行為，而是惟恐自己會成為這種行為的犧牲者?！乩瓐D18、制定法律法令，就是為了不讓強者做什么事都橫行霸道?！獖W維德19、法律是社會的習(xí)慣和思想的結(jié)晶。——托·伍·威爾遜20、人們嘴上掛著的法律，其真實含義是財富。——愛獻(xiàn)生外科學(xué)筆記外科學(xué)筆記16、人民應(yīng)該為法律而戰(zhàn)斗，就像為了城墻而戰(zhàn)斗一樣?！绽死?7、人類對于不公正的行為加以指責(zé)，并非因為他們愿意做出這種行為，而是惟恐自己會成為這種行為的犧牲者?！乩瓐D18、制定法律法令，就是為了不讓強者做什么事都橫行霸道?！獖W維德19、法律是社會的習(xí)慣和思想的結(jié)晶?！小の椤ね栠d20、人們嘴上掛著的法律，其真實含義是財富?！獝郢I(xiàn)生結(jié)、直腸與肛管疾病外科教研室結(jié)、直腸與肛管疾病教學(xué)重點：1、直腸、肛管的解剖。2、肛裂、肛周膿腫、肛瘺、痔、直腸息肉的診斷、處理。3、結(jié)、直腸癌的診斷、處理。教學(xué)難點：1、直腸、肛管的解剖。2、肛周膿腫、肛瘺、痔、結(jié)直腸癌的診斷、處理。小學(xué)生升入初中，往往語文成績會大幅下滑，原因在于中小學(xué)教師教學(xué)不能互通，各自為政，而學(xué)生卻不得不靠個人的力量去接受來自中小學(xué)語文教師不同教學(xué)方法所帶來的閱讀上的跨越。其結(jié)果是：適應(yīng)能力強的學(xué)生，能較快穩(wěn)住并逐步提高；而適應(yīng)能力弱的學(xué)生，只能亦步亦趨或無法同步。因此，關(guān)注中小學(xué)閱讀教學(xué)的過渡與銜接，應(yīng)該成為語文教學(xué)工作者急需關(guān)注的話題。一、中小學(xué)教師“同課異構(gòu)”情況下閱讀教學(xué)的不同處理方式下面是小學(xué)六年級和初中一年級的兩位語文教師分別演繹同一篇課文――蘇教版《天游峰的掃路人》。（一）小學(xué)六年級教師的授課1.揭示課題，復(fù)習(xí)導(dǎo)入（1）板書課題，強調(diào)“游、峰”的寫法；并齊讀課題。（2）復(fù)習(xí)詞語，強調(diào)多音字的發(fā)音和易錯字。2.自學(xué)感悟師：默讀課文，畫出描寫天游峰掃路人外貌、動作、語言、神態(tài)的句子，反復(fù)品讀，從中感受這是個什么樣的老人。把感受到的在相應(yīng)的文字旁寫上批注。3.交流反饋師提示：可以用“我找的句子是，從中體會到老人的”這樣的句式來回答。學(xué)生逐句交流，教師相機指導(dǎo)理解表達(dá)。4.總結(jié)升華師：希望老人這種自信、豁達(dá)、開朗能伴隨在我們今后的生活和學(xué)習(xí)中。（二）初中一年級教師的授課1.詩句導(dǎo)入，揭示課題師：會背哪些描寫山的詩句？同學(xué)們背誦的詩句寫的是泰山、華山、敬亭山等。你們?nèi)ミ^哪些山？章武去了天游峰后，寫下了自己的經(jīng)歷。今天我們就來學(xué)習(xí)《天游峰的掃路人》一課。2.學(xué)習(xí)課文（1）“講述一個故事”①積累詞語：一組派代表上臺學(xué)習(xí)注音詞語。②朗讀課文：指名三個學(xué)生分角色配樂朗讀課文。③說說本文的人物、時間、地點，故事的起因、經(jīng)過、結(jié)果。并用簡潔的語言來概括文章的主要內(nèi)容。哪一組愿意自由發(fā)言？（2）“認(rèn)識一位老人”師：默讀課文3～12自然段，畫出描寫掃路人外貌、語言、動作、神態(tài)的句子并仔細(xì)品味，說說寫了一個什么樣的掃路人。（3）“攀登一座山峰”師：這是怎樣一座山峰？面對這樣的山峰，老人每天如何工作？又是何種心態(tài)？（4）“感受一種精神”師：老人掃路為什么不覺得累？（三）案例分析二、中小學(xué)閱讀教學(xué)有效銜接的方法探究閱讀教學(xué)的重點是培養(yǎng)學(xué)生具有感受、理解、欣賞和評價的能力。要實現(xiàn)中小學(xué)閱讀教學(xué)的有效銜接，可以從以下幾個方面著手進(jìn)行探究。（一）由注重知識學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)向閱讀能力、興趣的培養(yǎng)小學(xué)閱讀教學(xué)注重知識的積累，如拼音、字詞、句子等，以朗讀為主，盡量多積累詞語、句子以及語文閱讀常識等；而初中則多以培養(yǎng)能力為主，比如自主理解文章內(nèi)容并歸納大意，理清文章層次，歸納主題，體會含義深刻的語句，體會文章的寫作技巧等。為了實現(xiàn)中小學(xué)閱讀教學(xué)目標(biāo)的有效銜接，我們可以在小學(xué)高段逐步加強語文閱讀能力的訓(xùn)練，在閱讀感悟中既注重語文知識的積累，又滲透語文能力的培養(yǎng)；而中學(xué)語文教學(xué)應(yīng)在“過渡期”放慢腳步，采取半扶半放方式，特別是在初一上半學(xué)期這個“過渡期”內(nèi)，應(yīng)適當(dāng)降低學(xué)習(xí)難度，幫助學(xué)生打好基礎(chǔ)，增強學(xué)生自信心。（二）由“淺層感知”轉(zhuǎn)向“深度挖掘”小學(xué)閱讀教學(xué)只是停留在文章大意及基礎(chǔ)知識的淺層感知上，對于文章的理解也往往停留在理解課文的主要內(nèi)容、感受文章的主題思想等淺層次上，不強求對文章的深度追問；而中學(xué)的閱讀教學(xué)則往往注重文章內(nèi)涵的深度挖掘和賞析評價。針對此，小學(xué)高段的教師要加強學(xué)習(xí)交流，了解初中語文閱讀教學(xué)的內(nèi)容和要求，并在自己的閱讀教學(xué)中有意識地將這些信息滲透進(jìn)去，教學(xué)中逐步引導(dǎo)學(xué)生由淺層感知向深層挖掘，多從不同的角度來思考問題。（三）由得其“知、情”到得其“意、行”在心理學(xué)理論中，“知”指認(rèn)知、觀念；“情”指情緒、情感；“意”指的是意志；“行”指行為。與之對應(yīng)的語文閱讀教學(xué)中的“得其知”，即是從內(nèi)容上分析；“得其情”，乃從感情上體會；“得其意”，是從人物意志、文章主題上分析；“得其行”是從人物行為和遷移運用等方面分析。小學(xué)閱讀教學(xué)往往注重“知”和“情”的培養(yǎng)，初中閱讀教學(xué)往往側(cè)重“意”“行”的培養(yǎng)。要想實現(xiàn)中小學(xué)閱讀的有效銜接，小學(xué)應(yīng)在傳授知識、滲透情感的同時，滲透思維品質(zhì)的訓(xùn)練；初中則要在培養(yǎng)閱讀能力，感受意志、遷移運用的同時，重視基礎(chǔ)知識和情感態(tài)度的培養(yǎng)。（四）由“包辦代替”轉(zhuǎn)向“自主探究”為了實現(xiàn)中小學(xué)閱讀教學(xué)的有效銜接，在小學(xué)高段也可以將初中閱讀能力培養(yǎng)的方法滲透進(jìn)來。如強化課前預(yù)習(xí)，在預(yù)習(xí)中先整體感知文章的內(nèi)容，學(xué)會快速瀏覽抓住要點的方法，體會作者的寫作思路，理解作者要表現(xiàn)的主題、寫作特色，提出疑問等。經(jīng)典的詩詞有著自身權(quán)威式的解讀。而入選教材的詩詞一旦成為教學(xué)的課文，在新課標(biāo)呼喚“多元解讀”“個性化體驗”的理念下，也應(yīng)該成為學(xué)生表達(dá)個性解讀的源泉。因此，教師在詩詞教學(xué)中，務(wù)必要在詩詞整體意蘊把握的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)學(xué)生讀出自己的價值，讀出自己的感受。一、整體感知作品風(fēng)格，讓個性體驗不離基調(diào)詩詞蘊藏著獨特的氣質(zhì)。由于詩人自身對于生活、人生有著不同的感受體驗、評價分析，他所創(chuàng)作出來的詩詞也就彰顯出風(fēng)格迥異的形態(tài)。這種風(fēng)格包括了謀篇布局的構(gòu)思、遣詞造句的甄別、主題意蘊的確立，使得作品自身也散發(fā)出獨特的價值意蘊。因此，在詩詞教學(xué)中教師應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生關(guān)注詩人的生平經(jīng)歷，了解詩人各自的生活特點、個性特征，這樣才能尋人入詩，在詩歌作品中感受詩人蘊藏其中的獨特風(fēng)格，真正把握詩歌的內(nèi)在靈魂。例如，小學(xué)語文教材中選用了不少李白的詩作。李白生性灑脫，富于想象，是典型的浪漫主義詩人，其詩作無不彰顯出其放蕩不羈、不受束縛的個性特征。把握了這樣的基本特性再來感受其《望廬山瀑布》，我們就可以緊扣詩中的“遙看”想象隱含于其中的動態(tài)資源，并想象近看中的動態(tài)奇幻之境；緊扣“飛流直下”感知其強烈的動態(tài)刺激，體悟其空靈絕妙之景。這樣，學(xué)生再次走進(jìn)李白的詩歌作品時就有了基本的情感基調(diào)，個性化的聲音也就呼之欲出了。二、開發(fā)詩歌內(nèi)在情韻，讓個性體驗深處漫溯在詩詞教學(xué)中，教師想要引導(dǎo)學(xué)生走進(jìn)詩詞的意境，就必須要對詩詞作品中蘊涵的文化底蘊進(jìn)行深入洞察與開掘，為學(xué)生個性化的體悟鋪設(shè)陽光大道。例如，王安石的《元日》反映了我國傳統(tǒng)文化中的習(xí)俗慣例，即暢飲屠蘇酒、新桃換舊符，展示了一派萬象更新的景象。教師可以進(jìn)一步深入聯(lián)系詩人創(chuàng)作詩歌時的特殊身份。當(dāng)時王安石正推行變法，國家百廢待興，詩人正是借助傳統(tǒng)的元日之節(jié)的自然更替來表明自身想通過變法富強國家的政治抱負(fù)。有了這種基于詩詞傳統(tǒng)文化的解讀以及深度的開掘，學(xué)生就能進(jìn)一步走進(jìn)詩詞的內(nèi)核之中。學(xué)生在感知了詩歌的情韻之后，對詩詞的朗讀也就能凸顯出自己的獨特感受了。三、體悟詩歌內(nèi)在意趣，讓個性體驗靈動圓融我國古典詩詞作品之所以歷經(jīng)千年而不衰，其魅力在于詩詞呈現(xiàn)給讀者的不僅僅是僵硬的文字符號，不僅僅是簡單的事件敘述，而是基于詩人自身對人生、對生活高度提煉下的生命體悟，其每個文字背后凸顯的是詩人內(nèi)在生命的氣度，彰顯的是詩人自身的人生智慧。閱讀教學(xué)的任務(wù)就是要將學(xué)生的身心引領(lǐng)進(jìn)詩詞作品無限擴展的宇宙世界中，從而真正體悟詩歌本真的內(nèi)核。例如，《六月二十七日望湖樓醉書》是一首典型的描寫夏日暴雨的詩作，蘇軾以簡潔的四句話展現(xiàn)了夏日之雨“來也匆匆，去也匆匆”的特點，從“黑云翻墨”到“水如天”也就短短時間，天地之間就演繹出巨大的變化。而聯(lián)系蘇軾生平則不難發(fā)現(xiàn)，這樣的自然之象與其生平的遭遇不謀而合。蘇軾創(chuàng)作此詩時被貶杭州，但一直豁達(dá)的他沒有被自身的悲慘遭遇所擊垮，而是坦然面對，一場官場的巨變就如同這突如其來的暴風(fēng)雨一般，而蘇軾的心境也就對應(yīng)著“望湖樓下水如天”的澄明與開闊。在教學(xué)中，詩景與詩情交融，共同建構(gòu)了詩歌內(nèi)在的生命磁場，學(xué)生也就擁有了更為廣闊的探究空間，對詩詞的自主性解讀也擁有了更為多元化的感悟范疇。四、強化詩歌語音吟誦，讓個性體驗再劈路徑經(jīng)典的詩詞作品不僅體現(xiàn)出強烈的文字美、意境美，還有不可或缺的音律美。詩歌音律一方面體現(xiàn)在誦讀起來的流暢押韻，平仄協(xié)調(diào)，朗朗上口，另一方面體現(xiàn)在詩歌語言的輕重緩急、節(jié)奏強弱。因此，吟誦過程中，教師除了引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注詩詞作品中外顯文字所營造的真切意境之外，更要讓學(xué)生在誦讀中體味音韻所形成的特有的表達(dá)效果，以語音激蕩學(xué)生的內(nèi)心，重新整合后實現(xiàn)學(xué)生的個性化理解。新生代名師戴建榮就以古典詩詞的吟誦教學(xué)為突破口，形成了屬于自我價值的教學(xué)體系和風(fēng)格。他曾經(jīng)提出七言古詩和五言古詩可以根據(jù)詩歌的不同意境進(jìn)行節(jié)奏的劃分，但不管怎么劃分，都要注重誦讀古詩的聲音的延續(xù)以及情感的連續(xù)性，從而保障聲斷而情不斷。除了節(jié)奏之外，還以詩歌自身的情感力量感知聲音的輕重變化，讓詩人的內(nèi)在情愫在學(xué)生的口頭中傳達(dá)。在古典詩詞教學(xué)中，鼓勵學(xué)生進(jìn)行個性化、多元化的解讀與體悟，就必須引導(dǎo)學(xué)生從詩歌獨有的風(fēng)格、文化氣韻、語音誦讀等多個方面入手，為學(xué)生表達(dá)個性化的聲音奠定基礎(chǔ)。（責(zé)編劉宇帆）直腸的額狀切面結(jié)、直腸與肛管疾病直腸系膜:外科學(xué)的直腸系膜指的是在中下段直腸的后方和兩側(cè)包裹著直腸的形成半圈1.5-2.0cm厚的結(jié)締組織,內(nèi)含動脈靜脈淋巴組織及大量的脂肪組織。肛墊:位于直腸、肛管結(jié)合處,為一環(huán)狀,約1.5cm寬的海綿狀組織帶,富含血管、結(jié)締組織、彈性組織及平滑肌纖維相混合的纖維性組織(Treitz肌)。肛墊似一膠墊協(xié)助括約肌封閉肛門。結(jié)、直腸與肛管疾病肛管長1.5—2CM，齒狀線以下，內(nèi)層上部為移行上皮，下部為角化的復(fù)層扁平上皮。肛管肌有內(nèi)括約肌，是不隨意肌，外括約肌為隨意肌，分皮下部、淺部、深部三部份,深部最重要。肛管直腸環(huán)由肛管內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、外括約肌的深部和鄰近的部分肛提肌共同組成,手術(shù)時不慎完全切斷,可引起大便失禁。結(jié)、直腸與肛管疾病直腸肛管周圍間隙：肛提肌上有①骨盆直腸間隙；②直腸后間隙。肛提肌下有①坐骨肛管間隙；②肛門周圍間隙。結(jié)、直腸與肛管疾病直腸肛管的A直腸上A(來自腸系膜下A)，直腸下A(來自髂內(nèi)A)，骶中A，肛管A(來自陰部內(nèi)A)。直腸肛管的V①直腸上V叢位于齒狀線上的粘膜下，回流入門靜脈。擴張而成內(nèi)痔。②直腸下V叢，位于齒線下，回流入下腔靜脈,擴張形成外痔。結(jié)、直腸與肛管疾病直腸肛管淋巴引流

以齒狀線分上下組，上組在齒狀線上，有三個引流方向，主要向上，還可向側(cè)向下引流。下組在齒狀線下，有兩個引流方向，主要向下，還可向側(cè)。結(jié)、直腸與肛管疾病齒狀線的臨床意義：①齒狀線上是粘膜，下是皮膚；②齒狀線上是直腸上V．叢，是內(nèi)痔發(fā)生的部位，回流至門V；下是直腸下V叢，是外痔發(fā)生的部位，回流至下腔V；③齒狀線上由直腸上下A供血，下由肛管A供血。④齒狀線上淋巴引流入腹主A或髂內(nèi)A周圍淋巴結(jié)，下引流入腹股溝或髂外淋巴結(jié)。⑤齒狀線上受植物N支配，無痛覺，下受陰部內(nèi)N支配，痛覺敏感。結(jié)、直腸與肛管疾病結(jié)、直腸肛管的生理功能：主要是儲存、轉(zhuǎn)運糞便和排便，還有吸收和分泌功能，直腸下端是排便反射的主要發(fā)生部位，至少保留5cm與肛管相連，才能保持正常排便功能,手術(shù)時應(yīng)予以足夠的重視。二、肛管、直腸檢查方法（一）體位（二）肛門視診（三）直腸指診（四）肛門鏡檢（五）纖維或電子結(jié)腸鏡憩室黑變病結(jié)腸癌結(jié)腸癌結(jié)腸腫塊克隆病克隆病腸套疊出血性腸炎乙狀結(jié)腸息肉肛瘺（六）特殊檢查CTMRIB超內(nèi)窺鏡超聲結(jié)腸癌病因:未明確,但高危因素為1)過多的動物脂肪及蛋白飲食,2)缺乏新鮮的蔬菜及纖維素食品,3)缺乏適度的體力活動,4)遺傳易感性病理分型:腫塊型,浸潤型,潰瘍型.病理分期:DukesABC1C2D,TNM分期.結(jié)腸癌結(jié)腸癌的轉(zhuǎn)移：（1）淋巴轉(zhuǎn)移，（2）血行轉(zhuǎn)移，（3）直接浸潤，（4）種植轉(zhuǎn)移。結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)：1）排便習(xí)慣與糞便性狀的改變，2）腹痛，3）腹部腫塊，4）腸梗阻癥狀，5）全身癥狀，消瘦、貧血、浮腫等。一般右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀腹部腫塊為主要表現(xiàn)，左側(cè)結(jié)腸癌以腸梗阻、血便等癥狀為顯著。結(jié)腸癌診斷：根據(jù)癥狀、體征、輔助檢查可以診斷。但早期癥狀不明顯，易被忽視。結(jié)腸癌高危人群凡40歲以上有以下任一表現(xiàn)者應(yīng)列為高危人群：1）1級親屬有結(jié)直腸癌史；2）有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史；3）大便隱血陽性；4）以下5種表現(xiàn)2項以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎或精神創(chuàng)傷史。對高危人群要進(jìn)一步檢查。如X線氣鋇雙重造影，纖維結(jié)腸鏡，血清腫瘤標(biāo)志物，B超和CT等。結(jié)腸癌的治療原則是以手術(shù)切除為主的綜合治療。1結(jié)腸癌根治術(shù)：1）右半結(jié)腸切除術(shù)；2）橫半結(jié)腸切除術(shù)；3）左半結(jié)腸切除術(shù)；4）乙狀結(jié)腸癌根治性切除術(shù)。2急性腸梗阻的手術(shù)：右半結(jié)腸切除一期吻合，左半結(jié)腸切除術(shù)后行近側(cè)造口。3化學(xué)藥物治療：CF方案、CAF方案、希羅達(dá)等。直腸癌中國人直腸癌流行病學(xué)特點：1）比結(jié)腸癌發(fā)生率高；2）低位比例高，占65-75%；3）青年人〈30歲比例高，約10-15%。分型：1）潰瘍型；2）腫塊型；3）浸潤型。臨床病理分期：同結(jié)腸癌

直腸癌擴散與轉(zhuǎn)移：（1）直接浸潤，（2）淋巴轉(zhuǎn)移，（3）血行轉(zhuǎn)移，（4）種植轉(zhuǎn)移。直腸癌臨床表現(xiàn)：1）直腸刺激癥狀；2）腸腔狹窄癥狀；3）癌腫破潰感染癥狀。診斷：根據(jù)病史、體檢、影像和內(nèi)鏡檢查可作出診斷。直腸癌檢查步驟（1）大便隱血檢查；(2)直腸指診；(3)腸鏡；(4)影像學(xué)檢查如鋇灌腸、B超、CT等；（5）血清腫瘤標(biāo)記物如CEA、Ca199等。治療：直腸Ca根治術(shù)、化療、放療、其他治療。直腸癌診斷：根據(jù)病史、體檢、影像和內(nèi)鏡檢查可作出診斷。直腸癌檢查步驟（1）大便隱血檢查；(2)直腸指診；(3)腸鏡；(4)影像學(xué)檢查如鋇灌腸、B超、CT等；（5）血清腫瘤標(biāo)記物如CEA、Ca199等。治療：直腸Ca根治