慢病管理工作計(jì)劃范文（4篇）

第4頁共4頁慢病管理工作計(jì)劃范文____年慢病管理工作計(jì)劃隋著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并且給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。為此我院將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標(biāo)，確保慢病管理進(jìn)一步完善，走“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的道路。根據(jù)上級(jí)慢病防治相關(guān)文件及主管部門的要求，我院今年特制定慢病管理工作計(jì)劃：一、工作目標(biāo)1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。利用計(jì)算機(jī)管理，對(duì)高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。2、利用居民健康檔案、____居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強(qiáng)村級(jí)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。4、以我院為基礎(chǔ)，從群體防治出發(fā)，個(gè)人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。二、建檔目標(biāo)1、建立基層居民健康檔案，服務(wù)人民、保證建檔率覆蓋全鄉(xiāng)。2、建立慢病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、實(shí)施計(jì)劃建立慢病各種制度；對(duì)一般人群、慢病患者開展預(yù)防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機(jī)制。1、對(duì)全鄉(xiāng)各村各組進(jìn)行健康檔案建立及體檢。2、高血壓及糖尿病的檢出。利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診____歲以上首診血壓測(cè)量制度及化驗(yàn)室血糖檢測(cè)記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。3、高血壓、糖尿病患者的登記。將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對(duì)檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細(xì)的病史，幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)。對(duì)檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給以健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)血壓、血糖。6、一般人群的健康促進(jìn)。根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。（1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識(shí)宣傳刊欄，每個(gè)季度更換一次內(nèi)容。（2）在我鄉(xiāng)轄區(qū)內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識(shí)講座，健____活方式講座及義診等活動(dòng)。（3）院內(nèi)開展免費(fèi)測(cè)量血壓。四、培訓(xùn)及評(píng)估按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓、糖尿病防治指南》及____年版白皮書對(duì)全院職工及村衛(wèi)生員進(jìn)行培訓(xùn)。以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。評(píng)估時(shí)按照慢病建檔動(dòng)態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、____歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識(shí)知曉率、相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況。長(zhǎng)流鄉(xiāng)衛(wèi)生院二____年____月____日慢病管理工作計(jì)劃范文（二）創(chuàng)建慢性病綜合防控工作計(jì)劃____年我鎮(zhèn)創(chuàng)建慢病綜合防控工作在市委、市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在各職能部門的大力配合和支持下，要在____年慢病防控的基礎(chǔ)上，加快推進(jìn)我鎮(zhèn)的慢病防控工作，根據(jù)上級(jí)文件要求特制定本年度工作計(jì)劃：一、年度目標(biāo)：1、公共基本衛(wèi)生服務(wù)建檔率、規(guī)范管理率、控制率紙質(zhì)檔案與信息網(wǎng)絡(luò)一致。特別開展高血壓、糖尿病等慢性非傳染病人的管理工作，對(duì)高血壓、糖尿病病人建檔率≥____%，管理率≥____%。____歲以上人群首診血壓檢測(cè)率≥____%。高血壓、糖尿病病人規(guī)范管理率達(dá)____%。2、進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)學(xué)校、深入農(nóng)村廣泛開展民慢性病防治知識(shí)和健____活方式宣傳，加大宣傳，營(yíng)造社會(huì)輿論氛圍，積極引導(dǎo)群眾參與積極性，增強(qiáng)群眾慢性病防控知識(shí)，提高群眾自我防范意識(shí)。今年在____%的村開展開展民慢性病防治知識(shí)和健____活方式宣傳不少于____次。3、____%以上的村建立自助檢測(cè)小屋，開展自助檢測(cè)工作和疾病篩查工作。二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容（一）高血壓患者管理早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規(guī)范管理和行為干預(yù)有效地預(yù)防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害。1、高血壓患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：（1）機(jī)會(huì)性篩查就醫(yī)。在衛(wèi)生院、各村衛(wèi)生所醫(yī)生診療過程中，通過血壓測(cè)量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者。血壓測(cè)量點(diǎn)。如在衛(wèi)生院的醫(yī)療點(diǎn)、村衛(wèi)生所等場(chǎng)所設(shè)臵血壓測(cè)量點(diǎn)，增加檢出機(jī)會(huì)。（2）重點(diǎn)人群篩查開展____歲及以上居民首診測(cè)血壓；高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。（3）人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時(shí)血壓的測(cè)量和詢問，發(fā)現(xiàn)患者。（4）健康體檢，在居民健康體檢或單位____的健康體檢時(shí)查出的高血壓患者，特別是無癥狀的高血壓患者。（5）通過健康教育或健康咨詢，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。2、高血壓患者的規(guī)范管理對(duì)確診的高血壓患者，應(yīng)及時(shí)更新或建立居民健康檔案，按照《中國(guó)高血壓防治指南（____年基層版）》和《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》進(jìn)行管理。村醫(yī)師每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行血壓、心率測(cè)量等檢查和評(píng)估，做好隨訪記錄；認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務(wù)登記表、雙向轉(zhuǎn)診單等，不缺項(xiàng)漏項(xiàng)，做好備案。建議高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。3、高血壓患者的干預(yù)（1）健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識(shí)，提高全鎮(zhèn)廣大人民群眾自我保健意識(shí)，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)高血壓防治的____；（2）飲食干預(yù)：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒等攝入量，倡導(dǎo)使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；（3）體力活動(dòng)：重視運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)量，適量運(yùn)動(dòng)；以各行政村為單位結(jié)合全民健____活方式行動(dòng)開展多種形式的活動(dòng)；（4）精神因素。精神壓力及緊張等，心理平衡。加強(qiáng)高血壓患者的自我管理，全鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員為患者提供自我管理的技術(shù)支持和指導(dǎo)。（二）ⅱ型糖尿病患者管理早發(fā)現(xiàn)、早診斷各村糖尿病患者，及時(shí)登記患者信息，為及早治療和隨訪管理奠定基礎(chǔ)，有效降低ⅱ型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。1、ⅱ型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：（1）機(jī)會(huì)性篩查：在各種臨床診療過程中，通過檢查血糖在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者；（2）高危人群篩查：建議高危人群（如有糖尿病家族史等）每年應(yīng)至少進(jìn)行一次血糖檢測(cè)；（3）健康檔案：在居民健康檔案建立過程中詢問、檢查血糖時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病患者；（4）健康體檢：通過個(gè)人或單位____的健康體檢，檢查出糖尿病患者；（5）主動(dòng)檢測(cè)。通過健康宣傳教育，促使患者主動(dòng)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系，檢查血糖。2、ⅱ型糖尿病患者的管理對(duì)確診的ⅱ型糖尿病患者進(jìn)行登記，更新或建立居民健康檔案，按《中國(guó)糖尿病防治指南》和《ⅱ型糖尿病患者健康管理服務(wù)指南》進(jìn)行管理。衛(wèi)生院或者村衛(wèi)生所應(yīng)依據(jù)病情對(duì)糖尿病患者采取有針對(duì)性的管理方式，每年至少進(jìn)行四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)，做好隨訪記錄。認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，不缺項(xiàng)漏項(xiàng)，做好備案。建議ⅱ型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。3、ⅱ型糖尿病患者干預(yù)措施（1）宣傳教育。通過宣傳教育開展一系列的活動(dòng)，提高人群對(duì)糖尿病的認(rèn)知度，在全鎮(zhèn)范圍營(yíng)造出支持性環(huán)境。（2）飲食干預(yù)。飲食治療和干預(yù)是糖尿病防治中最基礎(chǔ)和重要的一環(huán)，控制攝入總量，把握飲食調(diào)控的原則。建議使用健____活小工具。（3）運(yùn)動(dòng)干預(yù)。兼顧適量、經(jīng)常性和個(gè)體化的原則，有針對(duì)性的指導(dǎo)糖尿病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，降低和穩(wěn)定血糖，控制體重。（4）精神因素。平衡心理，緩解緊____壓力。在對(duì)ⅱ型糖尿病患者管理和干預(yù)時(shí)，要加強(qiáng)患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性。（三）其他慢性病的管理對(duì)轄區(qū)內(nèi)其他慢性病患者進(jìn)行隨訪管理登記，如腫瘤、重性精神疾病等，開展有針對(duì)性的宣傳教育活動(dòng)，結(jié)合全民健____活方式行動(dòng)開展系列宣教活動(dòng)，倡導(dǎo)健康的生活方式。（四）時(shí)間安排1、____月份完成全鎮(zhèn)老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病的健康體檢工作。2、按季度做好各類慢病病人的隨訪工作。陵陽鎮(zhèn)人民政府二____年____月____日慢病管理工作計(jì)劃范文（三）隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果，我區(qū)____年創(chuàng)省級(jí)慢病示范區(qū)領(lǐng)導(dǎo)辦公室充分認(rèn)識(shí)到慢性病防治的重要性，將健康教育；高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作列為重點(diǎn)，采取指派專人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理計(jì)劃如下：一、老年人管理、督導(dǎo)1、對(duì)轄區(qū)____歲及以上老年人進(jìn)行登記管理。2、每年為____歲及以上老年人進(jìn)行____次健康管理，包括影響健康的危險(xiǎn)因素咨詢指導(dǎo)和干預(yù)，進(jìn)行一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)等。3、對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。對(duì)存在危險(xiǎn)因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復(fù)查。對(duì)老年居民進(jìn)行慢性病危險(xiǎn)因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導(dǎo)。二、高血壓管理、督導(dǎo)1、對(duì)____歲以上人群實(shí)行門診首診測(cè)血壓，對(duì)血壓異常者應(yīng)登記造冊(cè)。2、對(duì)高血壓患者進(jìn)行登記管理，每年對(duì)原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行面對(duì)面隨訪至少____次，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。3、每年至少進(jìn)行____次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運(yùn)動(dòng)能力檢查，并進(jìn)行健康評(píng)價(jià)和健康指導(dǎo)。4、管理人群血壓控制情況。三、糖尿病管理、督導(dǎo)1、重點(diǎn)對(duì)____歲以上人群進(jìn)行篩查（門診服務(wù)、健康體檢等）。2、對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，每年對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行至少____次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行一般體格檢查、免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。3、每年至少進(jìn)行____次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查）和口腔、視力、聽力、運(yùn)動(dòng)能力檢查，并進(jìn)行健康評(píng)價(jià)和健康指導(dǎo)。4、管理人群血糖控制情況。四、重性精神病管理、督導(dǎo)1、對(duì)轄區(qū)確診的重性精神病患者進(jìn)行登記管理。2、在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下對(duì)在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者進(jìn)行治療隨訪，填寫隨訪記錄表，每年隨訪不少于____次。3、對(duì)重性精神病患者進(jìn)行健康檢查。在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行____次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)（含白細(xì)胞分類）、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。4、注重重性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范；每年至少進(jìn)行____次綜合評(píng)價(jià)；對(duì)恢復(fù)期重性精神病患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練；發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重征兆時(shí)，給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。五、健康教育1、針對(duì)健康素養(yǎng)基本知識(shí)和技能、優(yōu)生優(yōu)育、食品安全問題等內(nèi)容，向轄區(qū)居民，尤其是重點(diǎn)人群提供健康教育宣傳信息，利用各種健康主題日或節(jié)假日開展健康教育咨詢服務(wù)，在醒目位置設(shè)置健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容。2、針對(duì)轄區(qū)重點(diǎn)健康問題，定期舉辦健康知識(shí)講座，講授健康素養(yǎng)基本知識(shí)和技能，指導(dǎo)居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。3、針對(duì)公共衛(wèi)生問題，配合開展____應(yīng)對(duì)的宣傳教育。六、死因監(jiān)測(cè)管理、督導(dǎo)1.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)____人數(shù)達(dá)標(biāo)率是否有____‰。2.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡及時(shí)率是否大于____%。3.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡報(bào)告完整率是否大于____%。慢病管理工作計(jì)劃范文（四）一、工作目標(biāo)對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)____歲以上人群實(shí)行門診首診測(cè)血壓制。對(duì)高血壓、糖尿病患者實(shí)行接診制度，對(duì)轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理。高血壓患者每____月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實(shí)處。正確對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)，慢性病患者管理率達(dá)____%以上，控制率達(dá)____%以上。1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。2、利用居民健康檔案和____居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強(qiáng)我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4.加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及我鎮(zhèn)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。5、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目標(biāo)1、建立我鎮(zhèn)居民健康檔案，我鎮(zhèn)服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到____%；2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、實(shí)施計(jì)劃建立慢病工作制度；對(duì)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在我鎮(zhèn)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。１、高血壓、糖尿病的檢出利用建立我鎮(zhèn)居民健康檔案、健康體檢、衛(wèi)生院的門診、衛(wèi)生院免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。２、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《____年版基本公共衛(wèi)生規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫《我鎮(zhèn)高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《____年版基本公共衛(wèi)生規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合