消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評估

關(guān)于消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評估第1頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三

消化道出血病情急、變化快，嚴(yán)重者危及生命，應(yīng)采取積極措施進(jìn)行抗休克、迅速補(bǔ)充血容量。故應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行病情評估，并根據(jù)評估結(jié)果對患者實(shí)施不同的治療。目前臨床常用Rockall和Blatchford評分系統(tǒng)。第2頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三病情嚴(yán)重程度分級一般根據(jù)年齡、有無伴發(fā)病、失血量等指標(biāo)將UGIB分為輕度、中度及重度。年齡>65歲、伴發(fā)重要器官疾患、休克、血紅蛋白濃度低、需要輸血者再出血風(fēng)險(xiǎn)增高。無肝腎疾患的血尿素氮、肌酐或血清轉(zhuǎn)氨酶升高者，病死率增高。第3頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三Rockall評分系統(tǒng)分級Rockall評分系統(tǒng)0﹣7分是目前臨床廣泛使用的評分依據(jù)，又稱為臨床評分，用于預(yù)測UGIB住院患者的再出血風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。該系統(tǒng)依據(jù)患者年齡、休克狀況、伴發(fā)病、內(nèi)鏡診斷和內(nèi)鏡下出血征象5項(xiàng)指標(biāo)將患者分為高危中?；虻臀Ｈ巳海e分≥5分者為高危，3﹣4分為中危，0﹣2分為低危。詳見表1。第4頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三第5頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三Blatchford評分系統(tǒng)分級包含了臨床數(shù)據(jù)和實(shí)驗(yàn)室檢查信息，用于判定需要干預(yù)的方式（輸血、內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療）及死亡風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)Blatchford評分為0時，患者不需要入院行輸血、內(nèi)鏡或手術(shù)治療。積分≥6分為中高危，<6分為低危。詳見表2。第6頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三

第7頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三Stanley等于2009年在《柳葉刀》發(fā)表的一篇多中心前瞻性研究，選取了123例Blatchford評分為0的患者，有84人未入院治療，其中23人在門診接受了內(nèi)鏡檢查，全部未發(fā)現(xiàn)潰瘍、靜脈曲張或腫瘤，也未采取任何特殊治療，對其余患者隨訪6個月后，也未出現(xiàn)患者因上消化道出血而再入院。第8頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三上消化道出血患者的內(nèi)鏡治療第9頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三

對于大多數(shù)UGIB都應(yīng)在24h內(nèi)行內(nèi)鏡治療，但是對高危和低危患者則推薦不同。對血流動力學(xué)穩(wěn)定，無嚴(yán)重多病共存的低?；颊呤欠裨缙谖哥R檢查有不同意見。源于一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomizedcontroltrial，RCT），研究觀察了110例患者，對比2h內(nèi)和48h內(nèi)行胃鏡者的預(yù)后，結(jié)果顯示其在出血、外科手術(shù)及死亡率上無明顯差別。

內(nèi)鏡的時機(jī)第10頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三另一項(xiàng)RCT比較了93例在6h與48h內(nèi)行胃鏡，得出同樣結(jié)果，但是早期胃鏡檢查，能明顯縮短住院時間和減少住院費(fèi)用。而前面提到Blatchford評分為0者，不行內(nèi)鏡治療對患者預(yù)后無影響，因此總體而言，對低?；颊咴缙谖哥R檢查并不重要。而對高?；颊?，最近一項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，高危患者（Blatchford評分≥12），12h后行胃鏡檢查，患者術(shù)后死亡率為44%，若早期胃鏡檢查患者術(shù)后死亡率則為0%，顯然l2h后的胃鏡檢查患者死亡率明顯高于早期胃鏡檢查者。第11頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)鏡前藥物治療內(nèi)鏡前使用促動力藥物可促進(jìn)胃內(nèi)積血排空，對疑有胃內(nèi)積血者可使內(nèi)鏡下鏡像更清晰，有助于提高診斷率，且顯著降低內(nèi)鏡重查率。而促動力藥物對住院日數(shù)及手術(shù)率則無影響。第12頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三一項(xiàng)綜合了6

項(xiàng)RCTs的薈萃分析，共納入2223例患者，結(jié)果顯示內(nèi)鏡前質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）治療組與對照組的死亡率、再出血率及手術(shù)率無明顯差別。但內(nèi)鏡前PPIs治療顯著降低內(nèi)鏡治療者的鏡下高危征象及需要在內(nèi)鏡下治療的比例。第13頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三另一項(xiàng)發(fā)表在新英格蘭雜志的高質(zhì)量研究也得出了相似結(jié)果，該研究是唯一在內(nèi)鏡實(shí)施前，采用大劑量彈丸式注射PPIs，繼之持續(xù)靜脈維持的治療方法?；谠撟C據(jù)，對于那些延遲內(nèi)鏡或不能及時完成內(nèi)鏡檢查者可以考慮預(yù)先使用PPIs。然而也不能因此就取消或過度推遲內(nèi)鏡檢查。第14頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)鏡下治療當(dāng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍出血時，可根據(jù)潰瘍基底特征判斷患者發(fā)生再出血風(fēng)險(xiǎn)，凡基底有血凝塊、血管顯露者更易于再出血，因此，內(nèi)鏡下根據(jù)出血性病變可以采用Forrest分級。詳見表3。第15頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三第16頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三一般80%的消化性潰瘍出血會自行停止，發(fā)生再出血或持續(xù)出血的患者病死率較高，所以應(yīng)當(dāng)對易于發(fā)生再出血和持續(xù)出血的患者進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。第17頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三一項(xiàng)Meta分析顯示，活動性出血（包括噴射樣出血和活動性滲血）及血管顯露者應(yīng)當(dāng)行內(nèi)鏡下治療；對基底潔凈和黑色基底的病變不應(yīng)行內(nèi)鏡治療，但是對于Ⅱb級，即表現(xiàn)為附著血凝塊病變是否行內(nèi)鏡治療尚存爭議。第18頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三兩項(xiàng)來自美國的研究顯示，對附有血凝塊的病變行內(nèi)鏡治療后，再出血率明顯低于僅行藥物治療者（3%vs35%）。而另一項(xiàng)Meta分析顯示，內(nèi)鏡治療后再出血率無明顯差異。第19頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三常用的內(nèi)鏡止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機(jī)械止血3種。第20頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三藥物注射可選用1:10000腎上腺素鹽水或高滲鈉-腎上腺素溶液（HSE），其優(yōu)點(diǎn)為方法簡便易行；第21頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三熱凝止血包括高頻電凝、氖離子凝固術(shù)（APC）、熱探頭及微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的設(shè)備與技術(shù)；第22頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三機(jī)械止血主要采用各種止血夾，尤其適用于活動性出血，但對某些部位的病灶難以操作。新指南禁止單獨(dú)注射腎上腺素，因?yàn)樽C據(jù)表明使用熱凝止血效果明顯好于單獨(dú)注射腎上腺素；如要使用藥物，則需聯(lián)合一種熱凝或機(jī)械止血方法，這樣可以提高熱凝或機(jī)械止血的效果。第23頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三

內(nèi)鏡后藥物治療高級別證據(jù)推薦高?；颊撸磭娚湫猿鲅⒒顒有詽B血、血管顯露或附著血凝塊）成功行內(nèi)鏡治療后，可以大劑量使用PPIs（靜脈彈丸式注射80mg，繼之8mg/h靜脈滴注維持72h）降低再出血率及死亡率。第24頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三最近一項(xiàng)對患者內(nèi)鏡治療后用以上方法與安慰劑對照的研究，亞組分析顯示，對活動性滲血者即使僅用安慰劑，患者再出血率也低（4.9%），提示對于活動性滲血患者也許不需要使用大劑量PPIs進(jìn)行內(nèi)鏡后維持治療。第25頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三

再次內(nèi)鏡內(nèi)鏡后24h內(nèi)無需常規(guī)復(fù)查內(nèi)鏡，對于那些臨床證實(shí)再出血患者