電子胎心監(jiān)護(hù)

關(guān)于電子胎心監(jiān)護(hù)第1頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三電子胎心監(jiān)護(hù)（electronicfetalmonitoring，EFM）作為一種評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的手段，其目的在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，以便及時(shí)采取進(jìn)一步措施。正確解讀胎心監(jiān)護(hù)圖形對(duì)減少新生兒驚厥、腦性癱瘓的發(fā)生，降低分娩期圍產(chǎn)兒死亡率，預(yù)測(cè)新生兒酸中毒以及減少不必要的陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)術(shù)等產(chǎn)科干預(yù)措施非常重要。第2頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三電子胎心監(jiān)護(hù)

一、EFM圖形的術(shù)語(yǔ)和定義

二、產(chǎn)前EFM

三、產(chǎn)時(shí)EFM

四、病例分享第3頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、EFM圖形的術(shù)語(yǔ)和定義對(duì)EFM圖形的完整的描述應(yīng)包括以下幾個(gè)方面，即基線、基線變異、加速、減速及宮縮。1.胎心率基線2.基線變異3.一過(guò)性胎心率變化：加速、減速4.宮縮第4頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三1.胎心率基線在10分鐘內(nèi)胎心波動(dòng)范圍在5次/min內(nèi)的平均胎心率，并除外加速、減速和顯著變異的部分，稱胎心率基線（FHR-baseline）。一般而論，基線位于：①無(wú)胎動(dòng)時(shí)，②無(wú)分娩活動(dòng)時(shí)，③宮縮間歇，④胎兒不受刺激時(shí)，⑤加速或減速之間。第5頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三1.胎心率基線FHR基線110～160/min（bpm）為正常?；€必須是在任何10min內(nèi)持續(xù)2min以上的圖形，該圖形可以是不連續(xù)的。如果在觀察階段基線不確定，可以參考前10min的圖形確定基線。第6頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三1.胎心率基線妊娠早期交感占優(yōu)勢(shì)，15周之前FHR基線可高達(dá)180bpm，在此之后，副交感占優(yōu)勢(shì)，胎心基線率下降，孕末期110～160bpm。心率水平至少保持10min大體不變才能確定基礎(chǔ)胎心率，若發(fā)生變化，而變化也需持續(xù)10min以上才認(rèn)可為新的基礎(chǔ)胎心率。第7頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三1.胎心率基線胎兒心動(dòng)過(guò)速：指胎心基線>160bpm，持續(xù)≥10min。第8頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三1.胎心率基線心動(dòng)過(guò)速的臨床意義：孕期FHR過(guò)速：大多無(wú)重要意義。母體貧血、母體發(fā)熱、母體使用阿托品類藥物等均可引起心動(dòng)過(guò)速。分娩期FHR過(guò)速：窘迫信號(hào)，需重視。窘迫、阿托品、感染、貧血（急性失血、早剝等）、仰臥位低血壓等均可引起FHR過(guò)速。診斷胎兒宮內(nèi)窘迫？（1）分娩過(guò)程中FHR進(jìn)行性上升；（2）FHR過(guò)速伴變異減少、晚減、變異減速（即使輕度）之一時(shí)，應(yīng)考慮重度宮內(nèi)窘迫；（3）FHR過(guò)速持續(xù)＞180bpm。第9頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三1.胎心率基線胎兒心動(dòng)過(guò)緩：指胎心基線<110bpm，持續(xù)≥10min。第10頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三1.胎心率基線心動(dòng)過(guò)緩的臨床意義：1.100～110bpm：一般無(wú)不良后果。2.分娩期FHR過(guò)緩（尤其是在第二產(chǎn)程，輕度下降不伴減速、變異減少，一般無(wú)危險(xiǎn)）：（1）窘迫；（2）麻醉及藥物；（3）母體低溫；（4）先心??；（5）胎頭下降過(guò)快。3.診斷胎兒宮內(nèi)窘迫：＜110bpm，進(jìn)行性下降；＜110bpm，變異減少，晚減，變異減速；＜100bpm，持續(xù)3～5分鐘以上。第11頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.基線變異在胎心率基線上重復(fù)而快速的變化小波，稱為基線變異，分為長(zhǎng)變異和短變異。短變異（STV）是細(xì)變異中最快最小的變異，一般是指跳與跳之間的振幅差異，在監(jiān)護(hù)記錄紙上用肉眼分辨這種變化是困難的，而且只有用心電法記錄的監(jiān)護(hù)曲線上才有真實(shí)意義。長(zhǎng)變異（LTV）變化慢，振幅差別大，在監(jiān)護(hù)記錄圖上可用肉眼觀察辨認(rèn)，通常一分鐘有4~6次比較平緩的波動(dòng)，不僅用心電法記錄的圖形上有臨床意義，超聲多普勒法記錄的圖形也能提供臨床判斷長(zhǎng)變異的資料。第12頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.基線變異示意圖第13頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.基線變異——長(zhǎng)變異長(zhǎng)變異由振幅及周期組成。振幅是上下擺動(dòng)的波的高度，以bpm表示。周期是一分鐘內(nèi)肉眼可見(jiàn)的波動(dòng)數(shù)，以cpm（cyclesperminute）表示，正?；€變異頻率在3～5周期/分鐘。第14頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.基線變異——長(zhǎng)變異備注：紅色為過(guò)去常用的分類法，狹窄型和波浪型均屬正常變異范圍第15頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三第16頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三第17頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.基線變異——短變異短變異極其小，通常不易用肉眼觀察出來(lái)。只有在加速或減速時(shí)胎心率變化加大，STV才能分辨出來(lái)，因而只能用計(jì)算機(jī)分析。第18頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三基線變異的不同表現(xiàn)

在實(shí)際的監(jiān)護(hù)圖中，LTV與STV表現(xiàn)如下圖示，其中，以A最佳，BCD應(yīng)結(jié)合臨床分析是否存在胎兒缺氧。第19頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三3.一過(guò)性胎心率變化受胎動(dòng)、宮縮、觸診及聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時(shí)性加快或減慢，持續(xù)十余秒或數(shù)十秒后又恢復(fù)到基線水平，這稱為胎心率一過(guò)性變化。這些變化是判斷胎兒安危的重要指標(biāo)。（1）加速（2）減速第20頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三（1）加速胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)時(shí)間超過(guò)15秒，但<2分鐘，稱為加速（acceleration）（32周及以后）。這是胎兒良好的表現(xiàn)。加速開(kāi)始出現(xiàn)是在妊娠25~26周，加速機(jī)制完善要在28~29周以后，因而加速是妊娠晚期特有的生理現(xiàn)象。妊娠32周前加速定義為基線增加10bpm以上，持續(xù)時(shí)間超過(guò)10秒，<2分鐘。加速主要有兩種類型：伴隨胎動(dòng)、內(nèi)診、腹部觸診等刺激而發(fā)生者為非周期性加速，也稱散發(fā)性加速。伴隨宮縮發(fā)生的加速為周期性加速，胎心率上升與宮縮同步發(fā)生，因而也稱同步加速。第21頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三非周期性加速第22頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三周期性加速第23頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三（1）加速延長(zhǎng)加速：胎心加速≥2分鐘，但<10分鐘。如果加速持續(xù)≥10分鐘，則考慮胎心率基線變化?；艏铀伲禾呵闆r良好時(shí)，給予較持久的刺激，加速橫跨幾個(gè)宮縮周期。第24頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三稽留加速第25頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三（1）加速代償性加速：變異減速的前后出現(xiàn)一時(shí)性心率上升。這是臍帶受壓、胎兒血液循環(huán)急劇變化時(shí)，為進(jìn)行代償而發(fā)生的交感神經(jīng)反應(yīng)，是暫時(shí)性低血壓的一種反射。若臍帶循環(huán)障礙反復(fù)發(fā)生，胎兒缺氧逐漸加重，這些伴隨減速的加速或增大或消失，皆為判斷變異減速嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。第26頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三（2）減速減速指伴隨宮縮而出現(xiàn)的暫時(shí)性胎心率減慢。各類型分述如下

第27頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三（2）減速——早期減速（ED)指伴隨宮縮出現(xiàn)的減速，通常是對(duì)稱地、緩慢地下降到最低點(diǎn)再恢復(fù)到基線，從開(kāi)始至降至谷底的時(shí)間≥30秒。胎心率曲線下降與宮縮曲線上升同時(shí)發(fā)生，逆向發(fā)展，胎心率曲線的最低點(diǎn)（波谷）與宮縮曲線的頂點(diǎn)（波峰）相一致，若波谷落后于波峰，其時(shí)間差大多小于15秒。宮縮曲線下降至原水平，胎心率曲線一般也恢復(fù)到原基線水平。早期減速原因是胎頭受壓，見(jiàn)于宮口開(kāi)至4～7cm時(shí)，此類型不提示胎兒缺氧，可繼續(xù)產(chǎn)程。第28頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三早期減速第29頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三（2）減速——晚期減速（LD）其圖形和早期減速圖形類似，胎心減慢及恢復(fù)呈均勻漸進(jìn)過(guò)程，從開(kāi)始到降至谷底≥30秒；與宮縮相關(guān)，特點(diǎn)是胎心率下降的起點(diǎn)常常落后于宮縮曲線上升的起點(diǎn)，多在宮縮波峰處開(kāi)始，胎心率的波谷落后于宮縮的波峰，時(shí)間差大多在30~60秒。胎心率下降振幅大小不一，但恢復(fù)至原水平所需時(shí)間較長(zhǎng)。這種圖形也稱子宮胎盤機(jī)能不全圖形，是胎兒缺氧時(shí)產(chǎn)生的代表性減速圖形。第30頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三晚期減速模式圖第31頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三中等變異的晚期減速實(shí)際記錄圖第32頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三變異減少的晚期減速實(shí)際記錄圖

振幅4bpm，基線尚在正常范圍（140bpm）。

伴有基線升高及變異減少的連續(xù)晚期減速是胎兒缺氧的表現(xiàn)第33頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三（2）減速——變異減速（VD）特點(diǎn)是其發(fā)生、消失與宮縮無(wú)固定關(guān)系，胎心率曲線下降的多少及持續(xù)時(shí)間均不一致。它與早期減速及晚期減速不同之處是曲線下降迅速，開(kāi)始到最低點(diǎn)時(shí)間<30s，持續(xù)時(shí)間≥15s，但<2minVD是第二產(chǎn)程中最常見(jiàn)的圖形，但在產(chǎn)前也常見(jiàn)到，其原因除母體翻身或胎動(dòng)壓迫臍帶，還應(yīng)考慮羊水過(guò)少?？煞譃檩p型、重型，輕型變異減速為胎心率下降時(shí)間少于60s，振幅下降水平尚未低于60bpm；重型為持續(xù)時(shí)間大于60s，振幅下降到低于60bpm。第34頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三變異減速兩級(jí)分類法第35頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三輕度變異減速

產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)最常見(jiàn)的圖形，一般不能診斷缺氧，但應(yīng)作為注意觀察的對(duì)象第36頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三重度變異減速

頻繁減速、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，是胎兒缺氧的表現(xiàn)第37頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三幾種特殊胎心率圖棘波減速：伴隨胎動(dòng)發(fā)生，呈V字型的瞬時(shí)胎心減慢的圖形，持續(xù)＜15秒，這是胎動(dòng)引起臍帶受壓，出現(xiàn)瞬時(shí)迷走神經(jīng)反射而造成的。NST常見(jiàn)。第38頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三幾種特殊胎心率圖Typeo-dip圖形是伴隨胎動(dòng)兒發(fā)生的加速后的減速。即伴隨胎動(dòng)而出現(xiàn)的加速，而胎動(dòng)瞬間壓迫臍帶，當(dāng)臍動(dòng)脈的血流也被壓迫時(shí)，大動(dòng)脈及頸動(dòng)脈竇的壓力增加，通過(guò)壓力感受器的反射機(jī)制緊接著加速之后又出現(xiàn)減速，因此表明交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)均正常。此為胎兒良好的表現(xiàn)。第39頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三幾種特殊胎心率圖

臍帶受壓混合圖形：發(fā)生于臍動(dòng)脈連續(xù)受壓的情況下，特點(diǎn)是基線保持正常范圍，在反復(fù)的胎動(dòng)所造成的連續(xù)加速之后，出現(xiàn)輕度變異減速。該圖無(wú)缺氧的表現(xiàn)，實(shí)際是typeo-dip的連續(xù)發(fā)生，如短期不能消失，可令孕婦翻身，多能自動(dòng)緩解。第40頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三幾種特殊胎心率圖

正玹圖形：在無(wú)胎動(dòng)基礎(chǔ)上，基線率保持在正常范圍內(nèi)規(guī)律的擺動(dòng)，其振幅變化一般在5~15bpm，周期3~5cpm，短變異消失，基線顯得圓滑一致，持續(xù)時(shí)間≥20min。被認(rèn)為是缺氧的表現(xiàn)，在胎兒貧血或RH因子引起的有核紅細(xì)胞增多癥時(shí)可見(jiàn)到，在妊高癥及過(guò)期妊娠等產(chǎn)例中也可出現(xiàn)。第41頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三幾種特殊胎心率圖延長(zhǎng)減速：FHR減慢至少15bpm，持續(xù)2分鐘以上，但是不超過(guò)10分鐘，若持續(xù)＞10分鐘，則考慮FHR基線變化。延長(zhǎng)減速常見(jiàn)原因：1.嚴(yán)重變異減速、晚期減速發(fā)展；2.臍帶脫垂；3.強(qiáng)直性宮縮；4.仰臥位綜合征；5.藥物（麻醉、MgSO4等）；5.胎頭下降過(guò)速、陰道檢查等。第42頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三延長(zhǎng)減速與變異減速的區(qū)別變異減速發(fā)生較快（開(kāi)始到FHR最低點(diǎn)的時(shí)間＜30秒），持續(xù)時(shí)間短（＜2分鐘）。延長(zhǎng)減速持續(xù)時(shí)間＞2分鐘，＜10分鐘。兩者均與宮縮無(wú)明確關(guān)系。第43頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三4.宮縮子宮收縮次數(shù)通常以10分鐘為單位予以計(jì)算。正常宮縮：10分鐘內(nèi)≤5次宮縮。收縮過(guò)頻(tachysystole)指平均每10分鐘都有超過(guò)5次以上的宮縮，持續(xù)超過(guò)30分鐘。同時(shí)需描述伴或不伴隨相關(guān)的減速。第44頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三第一部分內(nèi)容要點(diǎn)總結(jié)如下圖：第45頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、產(chǎn)前EFM（一）產(chǎn)前EFM的指征和頻率（二）無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（non-stresstest，NST）（三）宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（contractionstresstest，CST）第46頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）產(chǎn)前EFM的指征和頻率1.低危孕婦：目前尚無(wú)明確證據(jù)表明，對(duì)低危孕婦（無(wú)合并癥及并發(fā)癥的孕婦）常規(guī)進(jìn)行產(chǎn)前EFM能夠降低胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但是，當(dāng)?shù)臀Ｔ袐D出現(xiàn)胎動(dòng)異常、羊水量異常、臍血流異常等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行EFM，以便進(jìn)一步評(píng)估胎兒情況。第47頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）產(chǎn)前EFM的指征和頻率2.高危孕婦：對(duì)于高危孕婦（母體因素，如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并糖尿病、母體免疫性疾病、有胎死宮內(nèi)等不良孕產(chǎn)史等；胎兒因素，如雙胎妊娠、胎兒生長(zhǎng)受限、羊水偏少、胎動(dòng)減少、臍血流異常等），EFM可從妊娠32周開(kāi)始，但具體開(kāi)始時(shí)間和頻率應(yīng)根據(jù)孕婦情況及病情進(jìn)行個(gè)體化應(yīng)用：如患者病情需要，EFM最早可從進(jìn)入圍產(chǎn)期（妊娠28周）開(kāi)始。另外，隨著新生兒救治技術(shù)的飛速進(jìn)展，在妊娠28周前，開(kāi)始EFM的時(shí)間應(yīng)以新生兒可能存活、且患者及家屬?zèng)Q定不放棄新生兒搶救為前提，同時(shí)應(yīng)告知患者及家屬，對(duì)于這個(gè)時(shí)期的胎兒，EFM解讀存在較大誤差。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)識(shí)到，這個(gè)時(shí)期的胎兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，故其EFM的特點(diǎn)有別于足月兒。但目前尚缺乏更多明確指導(dǎo)臨床醫(yī)師如何判讀這部分監(jiān)護(hù)圖形的相關(guān)研究。第48頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST）在沒(méi)有宮縮，也沒(méi)有其它外界負(fù)荷刺激的情況下，對(duì)胎兒進(jìn)行的胎心率宮縮圖觀察、記錄，就是無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（nonstresstest）,此試驗(yàn)著眼于有無(wú)伴隨胎動(dòng)發(fā)生的胎心率加速，故也稱為胎兒加速試驗(yàn)。易于實(shí)施，不增加母兒負(fù)擔(dān)，被稱為“沒(méi)有禁忌癥的試驗(yàn)”。實(shí)施注意事項(xiàng)：①安定情緒，待血壓至平穩(wěn)②取斜坡臥位，防止發(fā)生仰臥位低血壓綜合癥③確認(rèn)胎心位置④可調(diào)走紙速度為3cm/min，以便于觀察LTV⑤連續(xù)記錄20分鐘為一單位，如無(wú)胎動(dòng)，再延長(zhǎng)20分鐘以等待睡眠中的胎兒醒來(lái)。第49頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三正常胎兒睡、醒的監(jiān)護(hù)圖上圖為胎兒熟睡區(qū)，下圖為胎兒覺(jué)醒區(qū)，若只看上圖，完全像無(wú)反應(yīng)圖形，延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間，便自然進(jìn)入覺(jué)醒期，呈現(xiàn)下圖那樣典型的反應(yīng)型，可見(jiàn)監(jiān)護(hù)時(shí)間對(duì)診斷十分重要。第50頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST）1.NST的原理：在胎兒不存在酸中毒或神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善的情況下，胎動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)胎心率的短暫上升，預(yù)示著正常的自主神經(jīng)功能。無(wú)反應(yīng)最常見(jiàn)的情況是胎兒睡眠周期所致，但也可能與胎兒神經(jīng)系統(tǒng)抑制（如酸中毒）有關(guān)。第51頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST）2.NST的結(jié)果判讀：（1）NST反應(yīng)型：指監(jiān)護(hù)時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)2次或以上的胎心加速。妊娠32周前，加速在基線水平上≥10次/min、持續(xù)時(shí)間≥10s已證明對(duì)胎兒正常宮內(nèi)狀態(tài)有足夠的預(yù)測(cè)價(jià)值。在NST圖形基線正常、變異正常且不存在減速的情況下，NST監(jiān)護(hù)達(dá)到反應(yīng)型標(biāo)準(zhǔn)即可停止，不需持續(xù)監(jiān)護(hù)至滿20min。（2）NST無(wú)反應(yīng)型：指超過(guò)40min沒(méi)有足夠的胎心加速。研究顯示，妊娠24~28周，約50%的NST為無(wú)反應(yīng)型；妊娠28~32周，約15%的NST為無(wú)反應(yīng)型。第52頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST）對(duì)32周以上的健康胎兒，監(jiān)護(hù)圖應(yīng)具備以下條件：1.胎心率基線在110~160bpm。2.胎心率基線細(xì)變異（LTV）振幅6~25bpm，周期在3cpm以上。3.有伴隨胎動(dòng)之加速出現(xiàn)，上升振幅>15bpm，持續(xù)時(shí)間>15秒。4.連續(xù)出現(xiàn)有加速和胎動(dòng)的覺(jué)醒期以及沒(méi)有胎動(dòng)和加速的睡眠期，此二期相以20~40分鐘為周期反復(fù)交替，即醒睡周期明顯。5.除偶見(jiàn)伴隨胎動(dòng)的V型減速外，通常自發(fā)宮縮不出現(xiàn)減速現(xiàn)象，但在發(fā)生仰臥位低血壓綜合癥或子宮壓迫大動(dòng)脈或胎兒臍帶受壓時(shí)出現(xiàn)減速不在此例。第53頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST）NST無(wú)反應(yīng)型可分為輕重兩型第54頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三輕度無(wú)反應(yīng)型

有胎動(dòng)，但無(wú)加速或達(dá)不到加速的條件，胎心率基線細(xì)變異減少，但還在正常范圍內(nèi)。這是胎兒儲(chǔ)備減少，接近胎兒窘迫的狀態(tài)，如對(duì)其及時(shí)恰當(dāng)處理，尚可獲一高分兒。第55頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三重度無(wú)反應(yīng)型胎動(dòng)消失，細(xì)變異小于5bpm，如出現(xiàn)宮縮還會(huì)出現(xiàn)晚期減速或重度變異減速，這時(shí)胎兒多有呼吸性乃至代謝性酸中毒，其預(yù)后不良。第56頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三監(jiān)護(hù)圖形評(píng)分法（舊標(biāo)準(zhǔn)）

Fischer評(píng)分法：以30分鐘監(jiān)護(hù)記錄為依據(jù)，加速伴隨胎動(dòng)者為非周期性，與宮縮同步者為周期性。8~10分為胎兒良好，5~7分者可疑，4分以下者為胎兒預(yù)后不良。第57頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三我科現(xiàn)在使用的評(píng)分系統(tǒng)第58頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST）3.NST無(wú)反應(yīng)型的處理：對(duì)NST無(wú)反應(yīng)型圖形的處理應(yīng)該根據(jù)監(jiān)護(hù)圖形的基線、變異、有無(wú)減速、是否存在宮縮以及是否應(yīng)用可能對(duì)監(jiān)護(hù)圖形產(chǎn)生影響的藥物（如硫酸鎂），并結(jié)合孕周、胎動(dòng)及臨床情況等決定復(fù)查監(jiān)護(hù)，或者采用宮縮應(yīng)激試驗(yàn)或超聲等方法對(duì)胎兒宮內(nèi)狀態(tài)進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。NST圖形中減速的處理：50%的NST圖形中可能觀察到變異減速。當(dāng)變異減速類型為非反復(fù)性，且減速時(shí)間＜30s時(shí)，通常與胎兒并發(fā)癥無(wú)關(guān)，不需產(chǎn)科干預(yù)。對(duì)于反復(fù)性變異減速（20min內(nèi)至少3次），即使減速時(shí)間＜30s，也提示胎兒存在一定危險(xiǎn)。如NST圖形中減速持續(xù)1min以上，胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加，是否終止妊娠，應(yīng)取決于繼續(xù)期待的利弊風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。第59頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST）1.CST的原理：CST觀察胎心率對(duì)宮縮的反應(yīng)。CST的理論基礎(chǔ)是，在宮縮的應(yīng)激下，子宮動(dòng)脈血流減少，可促發(fā)胎兒一過(guò)性缺氧表現(xiàn)。對(duì)已處于亞缺氧狀態(tài)的胎兒，在宮縮的刺激下缺氧逐漸加重將誘導(dǎo)出現(xiàn)晚期減速。宮縮的刺激還可引起臍帶受壓，從而出現(xiàn)變異減速。第60頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST）2.CST的適應(yīng)證和禁忌證：當(dāng)EFM反復(fù)出現(xiàn)NST無(wú)反應(yīng)型，可疑胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)時(shí)，可行CST進(jìn)一步評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。CST的相對(duì)禁忌證即陰道分娩的禁忌證。研究顯示，對(duì)于妊娠＜37周的孕婦，如EFM出現(xiàn)NST無(wú)反應(yīng)型，應(yīng)用CST對(duì)胎兒進(jìn)行評(píng)估是安全、有效的，并且不會(huì)增加胎兒死亡和產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生。值得注意的是，當(dāng)NST嚴(yán)重異常，如出現(xiàn)正弦波形時(shí)，胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)已非常明確，不需要進(jìn)行CST，以免加重胎兒缺氧狀態(tài)，并延誤搶救胎兒的時(shí)機(jī)。第61頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST）3.CST的方法：足夠的宮縮定義為至少3次/10min，每次持續(xù)至少40s。如果產(chǎn)婦自發(fā)的宮縮滿足上述要求，無(wú)需誘導(dǎo)宮縮，否則可通過(guò)刺激乳頭或靜脈滴注縮宮素誘導(dǎo)宮縮。第62頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST）4.CST圖形結(jié)果判讀：CST圖形的判讀主要基于是否出現(xiàn)晚期減速。（1）陰性：無(wú)晚期減速或明顯的變異減速。（2）陽(yáng)性：50%以上的宮縮后出現(xiàn)晚期減速（即使宮縮頻率＜3次/10min）。（3）可疑陽(yáng)性：間斷出現(xiàn)晚期減速或明顯的變異減速。（4）可疑過(guò)度刺激：宮縮過(guò)頻時(shí)（＞5次/10min）或每次宮縮時(shí)間＞90s時(shí)出現(xiàn)胎心減速。（5）不滿意的CST：宮縮頻率＜3次/10min或出現(xiàn)無(wú)法解釋的圖形。第63頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三CST陰性

胎心率基線及其細(xì)變異均在正常范圍內(nèi)，連續(xù)監(jiān)護(hù)40分鐘以上未見(jiàn)晚期減速，也無(wú)明顯早期減速及變異減速發(fā)生。第64頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三CST陽(yáng)性

晚期減速連續(xù)出現(xiàn)，一般規(guī)定至少連續(xù)三次宮縮均出現(xiàn)，或多發(fā)重度變異減速。第65頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三CST可疑陽(yáng)性

出現(xiàn)散發(fā)性晚期減速，或較明顯的散發(fā)性重度變異減速，或頻發(fā)早期減速。第66頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三宮縮過(guò)強(qiáng)刺激

每10分鐘超過(guò)5次宮縮，或?qū)m縮持續(xù)時(shí)間大于90秒，出現(xiàn)晚期減速也不說(shuō)明問(wèn)題第67頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三實(shí)施試驗(yàn)的幾個(gè)問(wèn)題1.方法繁雜，需長(zhǎng)時(shí)間觀察，子宮對(duì)縮宮素的敏感性不一。2.禁忌癥多，無(wú)法普遍應(yīng)用。第68頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、產(chǎn)時(shí)EFM1.產(chǎn)時(shí)EFM的指征和頻率：目前沒(méi)有研究證據(jù)表明，產(chǎn)程中持續(xù)EFM在改善圍產(chǎn)兒預(yù)后方面優(yōu)于間斷胎心聽(tīng)診。對(duì)于低危孕婦，推薦間斷胎心聽(tīng)診。產(chǎn)程中推薦胎心聽(tīng)診頻率見(jiàn)表（產(chǎn)房記錄胎心可參照此標(biāo)準(zhǔn)）。對(duì)于高危孕婦，可根據(jù)情況適當(dāng)增加聽(tīng)診頻率，而是否進(jìn)行持續(xù)EFM，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況及患者病情決定。值得注意的是，當(dāng)進(jìn)行間斷聽(tīng)診時(shí)，應(yīng)至少聽(tīng)診60s，并包括宮縮的前、中、后。如間斷聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即行EFM。（病房留觀的潛伏期產(chǎn)婦聽(tīng)診胎心可參照此標(biāo)準(zhǔn)）第69頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、產(chǎn)時(shí)EFM第70頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、產(chǎn)時(shí)EFM2.產(chǎn)時(shí)EFM的評(píng)價(jià)方法—三級(jí)系統(tǒng)：目前國(guó)際上存在多種產(chǎn)時(shí)EFM的評(píng)價(jià)系統(tǒng)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)目前推薦使用2008年由NICHD、ACOG和母胎醫(yī)學(xué)會(huì)（SocietyforMaternal–FetalMedicine，SMFM）共同組成的工作組所提出的產(chǎn)時(shí)EFM的三級(jí)評(píng)價(jià)系統(tǒng)。第71頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、產(chǎn)時(shí)EFMⅠ類：同時(shí)包括以下各項(xiàng)基線水平110-160bpm變異中度晚期減速或變異減速不存在胎心加速存在與否均可早期減速存在與否均可第72頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、產(chǎn)時(shí)EFMⅡ類：第二產(chǎn)程多見(jiàn)，包括以下任一項(xiàng)基線率：心動(dòng)過(guò)緩但不伴基線變異缺失

心動(dòng)過(guò)速變異減少：變異缺失，不伴反復(fù)性減速微小變異顯著變異加速：胎兒受刺激沒(méi)有產(chǎn)生肉眼加速周期性或偶發(fā)性減速：

反復(fù)性變異減速伴基線微小變異或正常變異

延長(zhǎng)減速2-10min反復(fù)性晚期減速伴正常變異

變異減速有其他特征，如恢復(fù)緩慢，“尖峰”或“雙峰”第73頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、產(chǎn)時(shí)EFMⅢ類：包括以下任何一項(xiàng)變異缺失基線變異缺失伴以下任一項(xiàng)：反復(fù)性晚期減速反復(fù)性變異減速胎兒心動(dòng)過(guò)緩正弦波陽(yáng)性第74頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、產(chǎn)時(shí)EFMⅠ類為正常EFM圖形，對(duì)于胎兒正常血氧狀態(tài)的預(yù)測(cè)價(jià)值極高，不需特殊干預(yù)；Ⅲ類為異常EFM圖形，對(duì)于預(yù)測(cè)胎兒正在或即將出現(xiàn)窒息、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、胎死宮內(nèi)有很高的預(yù)測(cè)價(jià)值，因此一旦出現(xiàn)，需要立即分娩。Ⅱ類是可疑的EFM圖形。對(duì)于這一類圖形需要后期進(jìn)一步的評(píng)估、監(jiān)測(cè)、必要的臨床干預(yù)以及再評(píng)估，直至轉(zhuǎn)為Ⅰ類EFM圖形。在各種Ⅱ類EFM圖形中，存在胎心加速（包括自發(fā)加速及聲震刺激引起的加速）或正常變異，對(duì)于胎兒正常酸堿平衡的預(yù)測(cè)價(jià)值很高，這對(duì)于指導(dǎo)臨床干預(yù)非常重要。第75頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)總結(jié)第76頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三宮內(nèi)復(fù)蘇措施第77頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三宮內(nèi)復(fù)蘇措施當(dāng)出現(xiàn)II類或III類胎監(jiān)時(shí)，可用手指刺激胎兒頭皮或用聲刺激引發(fā)胎心增速。胎兒頭皮pH分析和胎兒脈搏血氧監(jiān)測(cè)(fetalpulseoximetry)臨床上不實(shí)用。使用宮縮抑制劑緩解宮縮，美國(guó)常用特布他林(terbutaline)0.25mgIV或皮下注射。檢查宮頸，確認(rèn)有無(wú)臍帶脫垂，可行人工破膜，檢查羊水是否有胎糞污染。第78頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三宮內(nèi)復(fù)蘇措施HOTPAP胎心率突然降低而且短時(shí)間內(nèi)不回升是產(chǎn)房最常見(jiàn)的急癥，醫(yī)護(hù)人員和患者常為此焦慮，HOTPAP便于記憶，是常用的宮內(nèi)復(fù)蘇措施。?補(bǔ)液(Hydration)?給氧(Oxygen)?抑制宮縮(Tocolysis)?改變體位(Position)?人工破膜(Amniotomy)?停止使用縮宮素(discontinuationofPitocin)第79頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三藥物對(duì)胎心率的影響硫酸鎂(magnesiumsulfate)：降低基線與變異，抑制加速，特別是早產(chǎn)胎兒?jiǎn)岱?morphine)：降低加速的頻率倍他米松(betamethasone)：減少變異，給藥后24～48h可影響生物物理評(píng)分布托啡諾(butorphanol)：可引起一過(guò)性正弦波樣改變納布啡(nalbuphine)：可減少加速頻率及變異可卡因(cocaine)：增強(qiáng)子宮收縮，無(wú)特異性的胎心率變化波形特布他林(terbutaline)：消除或減少晚期和變異減速的頻率β受體阻滯劑可以降低胎兒心率。第80頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、病例分享1.羊水過(guò)少2.仰臥位低血壓綜合癥3.臍帶繞頸4.臍帶脫垂5.重度胎盤早剝6.死胎全過(guò)程7.無(wú)痛分娩的影響8.宮縮過(guò)頻第81頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三羊水過(guò)少的監(jiān)護(hù)羊水過(guò)少的主要威脅是臍帶及胎盤受壓。在妊娠期由于長(zhǎng)期的壓迫，使胎兒儲(chǔ)備減少，NST常呈無(wú)反應(yīng)型，一旦出現(xiàn)偶發(fā)宮縮，多有晚期減速發(fā)生。進(jìn)入產(chǎn)程后，頻發(fā)各種變異減速是其特點(diǎn)，缺氧繼續(xù)加重便可發(fā)生晚期減速，第二產(chǎn)程常有重度心動(dòng)過(guò)緩，是胎兒危急征兆。第82頁(yè)，講稿共97頁(yè)，2023年5月2日，星期三圖A只有輕度宮縮，多發(fā)VD；至B圖時(shí)，連續(xù)出現(xiàn)VD；圖C是胎兒娩出前的記錄，F(xiàn)HR基線降至80bpm不回升，這是臍帶嚴(yán)重