自身免疫性肝病

自身免疫性肝病診斷與治療自身免疫性肝病自身免疫性肝病與病毒感染、酒精、藥物、遺傳等因素所致肝病不同，是一組由于自身免疫異常導(dǎo)致的肝臟疾病，突出特點(diǎn)是血清中存在自身抗體，包括自身免疫性肝炎（AIH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）。自身免疫性肝炎（AIH)概念：自身免疫性肝炎以血清轉(zhuǎn)氨酶升高、循環(huán)中存在自身抗體、高γ-球蛋白血癥、肝組織學(xué)特征性改變（界面性肝炎、匯管區(qū)淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)和玫瑰花結(jié)樣變）以及對(duì)免疫抑制治療應(yīng)答為特點(diǎn)。自身免疫性肝炎（AIH)

臨床表現(xiàn)臨床癥狀：不典型，常見乏力、惡心、嘔吐、脅痛、關(guān)節(jié)痛、肌痛、皮疹等，部分患者無明顯臨床癥狀及體征。部分患者伴發(fā)其他自身免疫性疾病，如甲狀腺炎、干燥綜合征、類風(fēng)關(guān)等。實(shí)驗(yàn)室檢查：可有血清轉(zhuǎn)氨酶升高，堿性磷酸酶輕度升高；高丙種球蛋白血癥，主要表現(xiàn)為IgG水平升高；血清中主要抗體有：抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（SMA）、抗肝腎微粒體1型抗體（LKM-1)、抗肝細(xì)胞胞漿1型抗體（LC-1)、抗可溶性肝抗原/抗肝胰抗體（SLA/LP)。有時(shí)可出現(xiàn)核周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽(yáng)性。病理學(xué)：以界面性肝炎為主要特征，較嚴(yán)重病例可出現(xiàn)橋接壞死、肝細(xì)胞玫瑰花結(jié)樣改變、結(jié)節(jié)狀再生等。自身免疫性肝炎（AIH)

診斷自身免疫性肝炎（AIH)

診斷自身免疫性肝炎（AIH)

治療（1）AIH免疫抑制治療指征包括：①血清AST或ALT水平＞10倍正常上限（ULN）；②AST或ALT至少＞5ULN且γ-球蛋白至少＞2ULN；③肝組織學(xué)存在橋接樣壞死或多小葉壞死表現(xiàn)。（2）對(duì)于無癥狀、實(shí)驗(yàn)室和組織學(xué)輕度異常的成人AIH患者可考慮行免疫抑制治療，但治療方案應(yīng)個(gè)體化并權(quán)衡潛在的治療風(fēng)險(xiǎn)。（3）對(duì)于輕微或無疾病活動(dòng)的AIH患者和非活動(dòng)性肝硬化AIH患者，無需免疫抑制治療，但應(yīng)長(zhǎng)期密切隨訪（如每隔3～6月隨訪1次）。自身免疫性肝炎（AIH)

治療（4）對(duì)于已存在嚴(yán)重伴發(fā)情況（椎體壓縮、精神疾病、脆性糖尿病、控制不佳的高血壓）的AIH患者或已知不能耐受潑尼松者不應(yīng)給予免疫抑制治療。但上述AIH患者若肝病進(jìn)程加劇、病情嚴(yán)重，則在控制伴發(fā)情況的前提下可給予免疫抑制治療。（5）硫唑嘌呤在以下患者中禁用：治療前存在嚴(yán)重血細(xì)胞減少者（WBC＜2.5×109/L或血小板＜50×109/L），或已知有巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶活性完全缺乏者。（6）無論臨床癥狀嚴(yán)重與否，兒童AIH患者應(yīng)在確診后立即啟動(dòng)免疫抑制治療。自身免疫性肝炎（AIH)

治療成人AIH患者治療方案：①潑尼松聯(lián)合硫唑嘌呤治療：潑尼松初始劑量為30mg/d，并于4周內(nèi)逐漸減量至10mg/d；硫唑嘌呤為50mg/d。優(yōu)先推薦聯(lián)合治療方案，特別適用于同時(shí)存在下述情況的AIH患者：絕經(jīng)后婦女、骨質(zhì)疏松、脆性糖尿病、肥胖、痤瘡、情緒不穩(wěn)及高血壓患者。②大劑量潑尼松單用：初始劑量為40～60mg/d，并于4周內(nèi)逐漸減量至20mg/d。單藥治療適用于合并血細(xì)胞減少、巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶缺乏、妊娠、惡性腫瘤以及療程小于6個(gè)月的AIH患者。自身恭免疫袋性肝羞炎（AI定H)治療原發(fā)湊性膽仍汁性淹肝硬便化（PB算C)PB鳳C主要陸見于況女性天，約簽占90安%，病歡因?yàn)楦襟w液有免疫盯和細(xì)植胞免板疫異遲常，AM市A高滴折度為焦此病參特點(diǎn)溫，病奸理特嗚點(diǎn)為奪慢性靜進(jìn)行依性、籍非化同膿性朝、破漢壞性牧小膽里管炎京，但潤(rùn)臨床時(shí)和病郵理學(xué)嘆符合PB裳C的患咱者有5%彼-1榮0%字AM冊(cè)A陰性觸。原發(fā)舉性膽談汁性畜肝硬蜻化（PB瓦C)臨床犯表現(xiàn)臨床練癥狀恩：可閃有乏盈力、冬皮膚虧瘙癢傅、門符靜脈甘高壓濁、骨倚質(zhì)疏榆松、售黃疸蠅、脂遭溶性睛維生歷素缺腦乏等懸?？山野橛杏推渌陨韯偯庖弑薏。R如SS、系負(fù)統(tǒng)性瘋硬化顆、自頑身免采疫性化甲狀旋腺炎勵(lì)。生化赤檢查籠：肝餐源性毀血清宗堿性錯(cuò)磷酸喝酶和外谷氨槽酰轉(zhuǎn)腥肽酶泄升高嫁是PB芹C最常斑見的肯生化潮異常常。高任膽紅標(biāo)素血鹽癥多慚見于PB課C晚期流。膽管B超檢鍋查：棟對(duì)于斬所有塞膽汁販淤積蠻患者處均應(yīng)哪行肝蕉膽系B超檢蝕查。B超提數(shù)示膽漂管系速統(tǒng)正共常而AM魂A陽(yáng)性蛛的患社者，額一般特不需伐進(jìn)行猶膽管封成像江來排吵除原漂發(fā)性項(xiàng)硬化耀性膽擁管炎難（PS攝C)。自身剃抗體筆：AM憲A多呈挑陽(yáng)性拌，AM是A-遷M2對(duì)PB宗C診斷要的特瞎異性毯可高畜達(dá)95扇%。免疫志球蛋裂白：催多以Ig舌M升高零為主在。合累并其渠他自對(duì)身免接疫病核較易校出現(xiàn)Ig涂G升高購(gòu)。病理歡學(xué)特權(quán)點(diǎn)：何組織況學(xué)上社分4期：Ⅰ期為鮮門管控區(qū)炎檢伴有豆膽小媽管肉娛芽腫天性破欣壞；Ⅱ期為欠門靜手脈周符圍炎壟伴膽且管增纏生；Ⅲ期可撈見纖維維間守隔和盼橋接江壞死策形成濟(jì)；Ⅳ期為竭肝硬晉化期兵。原發(fā)盜性膽粱汁性責(zé)肝硬控化（PB眠C)診斷PB獎(jiǎng)C診斷姜基于3條標(biāo)芝準(zhǔn)：吐血清AM錯(cuò)A陽(yáng)性哄，血音清膽冠汁淤帥積，記肝臟槐組織勉病理嚷提示肅或支稈持PB紐奉C。一霜般符親合2條標(biāo)驚準(zhǔn)高利度提你示PB評(píng)C診斷克，符啦合3條可陜明確無診斷繪。首先粒需排方除其超他肝振病，需如患齊者有動(dòng)難以亡解釋謝的堿牲性磷敲酸酶罪升高發(fā)（B超提溜示膽辭管正逐常）鼻，需雞警惕PB核C，進(jìn)循行AM鼠A檢查膛及AN性A、SM傾A等抗氣體和給免疫恰球蛋殖白的量檢查扔，必僚要時(shí)城行肝候活檢澤，如AM朋A陰性皮，需脊行膽想管成昨像排暖除原南發(fā)性芽硬化爆性膽宋管炎屬。對(duì)怪于AM泥A陽(yáng)性張而堿非性磷蝦酸酶摟正常洽的患莊者應(yīng)呈定期摧監(jiān)測(cè)偽。原發(fā)筒性膽康汁性熔肝硬脆化（PB鹿C)治療UD乏CA促進(jìn)祝肝內(nèi)挎的膽猛汁從穿肝細(xì)租胞分某泌到吵膽小牌管；降低稿細(xì)胞俯內(nèi)疏衣水膽紙酸的臥水平促；免疫緩調(diào)節(jié)閑?！嫫蚋纳泼衲懼胗俜e日的血趟清生葡化指便標(biāo)，脆延緩傭患者惹需要蓬進(jìn)行澆肝移踢植的蛾時(shí)間猜，并煙有可遼能延或長(zhǎng)患憤者壽沖命。自身青免疫覺性肝缸炎-原發(fā)箭性膽炸汁性葬肝硬抽化重厚疊綜址合征評(píng)（AI礦H-籌PB祥C)AI毫H-食PB痕C重疊分綜合倆征兼獄有AI塘H和PB泳C的特單點(diǎn):1坐)A范IH的特越點(diǎn):血清隊(duì)丙氨阿酸氨蜜基轉(zhuǎn)形移酶(A允LT峽)及天惠冬氨笑酸氨財(cái)基轉(zhuǎn)餡移酶(A匹ST鏈)升高潛、C-球蛋哀白升擇高、C-谷胺拖酰氨濾基轉(zhuǎn)薄移酶(G抹GT退)升高急、免雖疫球匯蛋白Ig爛G升高擺、高己滴度著的抗波核抗堵體(A蛇NA蜜)和(或)抗平蠢滑肌瞎抗體(S癢MA速)以及貞組織己學(xué)上報(bào)肝細(xì)叉胞損壓傷;2頑)P構(gòu)BC的特戶點(diǎn):如膽宜汁淤辯積的魯生化彎改變集、免被疫球鐮蛋白Ig有M升高盛、抗純線粒票體抗慚體M2型(A桑MA撤-M惹2)陽(yáng)性,病理噴組織菠學(xué)表租現(xiàn)為猛膽管矛的損腥傷等界。自身骨免疫臨性肝英炎-原發(fā)各性膽膝汁性殃肝硬刮化重撤疊綜愉合征助（AI伴H-棍PB丹C)AI披H-清PB暖C重疊司綜合吐征通靈常分俊為2型：一種尖類型罵為患午者具騎有AI麻H的組焦織學(xué)封特征,但血?jiǎng)兦鍖W(xué)絨上卻煉具有調(diào)典型PB顆C表現(xiàn),如AM拴A-陽(yáng)性彎的AI烏H.臨床兼過程攏及對(duì)董治療惠的應(yīng)束答與1型AI態(tài)H較為雞相似;另一洋種則啦為患浙者組換織學(xué)銳特征征為PB瞧C但是旨血清揭學(xué)AM狼A卻為坦陰性,而抗卸核抗仙體和(或)平滑奇肌抗穴體陽(yáng)徹性。自身通免疫獄性肝欠炎-原發(fā)夸性膽旁汁性低肝硬盡化重駛疊綜剖合征挨（AI娘H-緩PB廁C)至少吊滿足隆每種什疾病2條標(biāo)赤準(zhǔn)加養(yǎng)上另豎外一麥種疾澤病至雅少1條標(biāo)材準(zhǔn)自身競(jìng)免疫聾性肝冶炎-原發(fā)灶性膽梯汁性灣肝硬寇化重笨疊綜碼合征友（AI劑H-布PB粉C)治療20遲09年歐內(nèi)洲肝歉病學(xué)間會(huì)指沈南意獵見UD艘CA聯(lián)合班糖皮踢質(zhì)激鴿素是叼治療PB烏C-慘AI管H重疊倆綜合思征的嶄推薦槳方案腹。其悅他可勺選擇窯方案虎包括貿(mào)初始腿給予UD噸CA罰,經(jīng)一狠段時(shí)亂間的濾治療(3個(gè)月)后沒肚有明島顯的譜生化咽應(yīng)答感再加芬用糖欲皮質(zhì)匆激素龍。對(duì)巡壽于需羅要長(zhǎng)戰(zhàn)期使拾用免煮疫抑傍制劑哄的患深者,應(yīng)考支慮加針用能刃減少奪激素檢用量梯的藥隊(duì)物。原發(fā)腿性硬娃化性疑膽管耽炎（PS伶C)PS帥C是一真種以琴膽管動(dòng)進(jìn)行辮性炎埋癥、竄增生哪和纖謝維化鐵為特奴征的唉慢性輪膽汁取淤積允性肝畝病,最終送進(jìn)展貍到膽牧汁性閉肝硬煉化,大約任有10那%共~3諸0%的患榜者將病發(fā)展領(lǐng)為膽鄭管癌突。本褲病多拐見于康青年堵男性,男女竭比例去為2:隱1,大多堪數(shù)患盡者伴次隨有旁炎癥攻性腸頑病。承發(fā)病脊機(jī)制瓣目前溫尚無彩定論,可能踐與免鍛疫機(jī)泄制失箭調(diào)、踏基因修易感鄉(xiāng)豐性和和膽管旁上皮怎細(xì)胞籮功能踢紊亂察有關(guān)傷。ER患CP及MR并CP是診促斷PS致C的金就標(biāo)準(zhǔn)極。原發(fā)鑒性硬鋼化性給膽管苗炎（PS偵C)臨床魂表現(xiàn)臨床撒癥狀?。嚎墒劣懈刮缤础⒂傈S疸摘、瘙網(wǎng)癢、倉(cāng)乏力培、發(fā)采熱、井疲乏傍等，臭部分棟患者陸無癥僅狀。蒙可伴遙有炎昂癥性精腸病前的癥寬狀。杏除了港炎癥度性腸裙病，20艙%P瘋SC患者泳至少頌合并1種以釋上腸循外自犧身免躬疫病姑，如某胰島縣素依深賴性謹(jǐn)糖尿通病、干甲狀蜻腺疾牌病和螞銀屑垂病。PS首C主要晚臨床誰特點(diǎn)名是膽法管炎滲的反睛復(fù)發(fā)詞作和新緩慢搬發(fā)展細(xì)的肝陪內(nèi)膽圾汁淤盜積。甩患者高早期猜多無唇明顯駝的臨南床癥梳狀,最后右出現(xiàn)完終末購(gòu)期肝五病的龜所有妹癥狀膠。原發(fā)它性硬基化性捉膽管鴨炎（PS僻C)臨床錄表現(xiàn)血清嶺生化求：部真分PS拘C患者佩早期肚的血膨生化鐘指標(biāo)皮正常,部分沾患者軟出現(xiàn)側(cè)堿性縫磷酸別酶顯趴著升跪高,高出闊正常螞值上籠限3~犬10倍。競(jìng)隨著允病情天發(fā)展,由于申膽總煮管結(jié)隱石和闊明顯潛的狹維窄導(dǎo)偽致膽巷紅素識(shí)的間陡斷升刷高。楚早期聽由于尚肝合涼成功哪能未辭受損,白蛋咱白、清膽堿總酯酶服和凝糠血功架能都倍正常丹。免疫齊指標(biāo)峰：PS范C患者60聲%膀~9尋3%可檢攏測(cè)到木核旁程型抗蕉中性拔粒細(xì)現(xiàn)胞胞劃漿抗傾體(p覺-A送NC霉A)。還害可以怠檢測(cè)葵到其摩他抗咸體:哪AN漢A,抗心俗磷脂攤抗體,狼SM瞎A,抗甲挽狀腺燈過氧環(huán)化物哀酶,風(fēng)濕鄉(xiāng)豐因子貌。原發(fā)衫性硬默化性纖膽管眨炎（PS蹄C)臨床蠶表現(xiàn)影像律學(xué)特么點(diǎn)（MR罰CP、ER繪CP偶)：肝栗內(nèi)、桑外膽模道的敗多個(gè)間局灶羞性狹誰窄和榨擴(kuò)張運(yùn)。彌附漫性紀(jì)的膽逃管狹模窄,間隔江著正糊常膽甲管的券擴(kuò)張,形成她典型窯的串飄珠狀膀表現(xiàn)佳。病理始學(xué)特葉點(diǎn)：PS蔥C最具尖有特增征性禿的組緊織病蓋理改月變是搜膽管菠周圍蒼“洋象蔥皮帆樣”利改變,表現(xiàn)毒為纖達(dá)維組竊織圍銳繞小多膽管舍呈同驅(qū)心圓回樣排秀列。原發(fā)紙性硬蛾化性快膽管干炎（PS圾C)診斷主要減依據(jù)僅：臨床裂癥狀循和體開征史喬；血清喝生化衫學(xué)改秧變（AL勻P升高似）；自身羨抗體膊監(jiān)測(cè)往；膽管嘉造影喉；肝組爹織病櫻理學(xué)復(fù)；排除固其他勁引起娃硬化雅性膽割管炎世的原東因。原發(fā)帳性硬孤化性浸膽管瓶炎（PS忘C)診斷注意現(xiàn)問題：本病刊并發(fā)勞癥多跌，臨好床表妄現(xiàn)差妻別極袋大，骨診斷摩時(shí)應(yīng)酸注意蛙以并悲發(fā)癥懂為首越發(fā)癥墊狀的秩患者雹；有5%患者榮膽管此造影耗正常橫而具傍有PS槽C的組浩織學(xué)躍變化火，即雖所謂鑄的小損膽管PS清C；“洋任蔥皮鐘”樣攜纖維慈化雖事是PS襲C典型氏表現(xiàn)螞，但死