腦出血后腦水腫的現(xiàn)代進展

腦出血后腦水腫的現(xiàn)代研究進展

腦出血(intracerebralhemorrhage,ICH)的多種嚴重繼發(fā)癥狀,如:腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦疝等與患者預(yù)后密切相關(guān),其中腦水腫是ICH后神經(jīng)元受第二次打擊的中心環(huán)節(jié),也是ICH后繼發(fā)性腦損傷的主要標(biāo)志,通過惡化腦組織的血供和神經(jīng)細胞內(nèi)環(huán)境紊亂等加重神經(jīng)細胞損傷。成為ICH致死致殘關(guān)鍵因素和病理基礎(chǔ)。本文就目前國內(nèi)外有關(guān)腦出血后腦水腫發(fā)生的病理學(xué)及生物學(xué)方面的研究及臨床治療的進展作一綜述。1流體靜力壓和血凝塊回縮

傳統(tǒng)觀念認為腦出血超早期(30min-6h)腦水腫是快速出現(xiàn)的血管源性或細胞毒性水腫，但是通過狗自體血注射到腦內(nèi)30min后制作的腦水腫模型結(jié)果發(fā)現(xiàn)血腫周圍水腫中存在大量的血清成分[1]。提示腦水腫的形成與血腫的血漿成分有關(guān)，是血凝塊回縮所至。1流體靜力壓和血凝塊回縮

Ｗagner等[2]利用豬腦出血模型證實了血凝塊回縮理論。他們發(fā)現(xiàn),血液注射后1ｈ血腫周圍水腫已經(jīng)形成，而此時血腦屏障依然完整。血腫與周圍組織之間流體靜力壓的梯度也與血腫周圍水腫形成有關(guān)[3]。實驗證實，腦出血后1-4h內(nèi)2/3的患者頭顱CT顯示血腫周圍的低密度病灶[4]。血塊周圍的低密度邊緣是血塊回縮所致。1流體靜力壓和血凝塊回縮

MR顯示：超早期T1、T2可顯示灶周的水樣信號，DWI顯示灶周ADC（表面擴散系數(shù)）值升高，但電鏡未發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮細胞開放，3h之內(nèi)Evan’s藍不能通過BBB而出現(xiàn)在灶周組織[5]，即超早期無血管源性腦水腫的證據(jù).?！ㄗV分析：發(fā)病后60min內(nèi)或24h均可看到灶周組織（無）典型的乳酸雙峰[6]。即超早期亦無細胞毒性腦水腫的證據(jù)。1流體靜力壓和血凝塊回縮臨床微創(chuàng)血腫引流術(shù)中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)穿刺針位于血腫中心時引流效果差，位于血腫周邊時常?？梢砸靼牍虘B(tài)的血液以及較多的淡紅色腦脊液樣的液體，現(xiàn)已證實這種淡紅色腦脊液樣的液體相當(dāng)一部分時是血塊回縮釋放出的血清成分[7]。1流體靜力壓和血凝塊回縮腦出血后30min—6h即有水腫出現(xiàn),而此時血腦屏障破壞并不明顯,拮抗凝血酶的作用并不能抑制此期腦水腫的發(fā)生。因此此階段凝血酶的作用不占主導(dǎo)地位,而流體靜力壓、血塊凝縮可能是腦水腫形成主要原因。以上研究結(jié)果提示：流體靜力壓、血塊凝縮是腦出血超早期（30min—6h）灶周水腫主要原因。其水腫是非真正意義上的腦水腫。2.凝血級聯(lián)反應(yīng)的激活、凝血酶的毒性作用

凝血級聯(lián)反應(yīng)的啟動在腦出血急性期水腫的形成中起重要作用。研究表明在血腫形成6h時血腦屏障完整性開始破壞，24小時后,同側(cè)大腦半球血腦屏障的滲透性明顯增高[8]。實驗已證實這種腦出血急性期血腦屏障破壞的主要因素是凝血酶，Hb、“活化”的白細胞也參與了這種病理過程[9]。2.凝血級聯(lián)反應(yīng)的激活、凝血酶的毒性作用

全血或加有凝血酶原復(fù)合物的血漿注入鼠腦基底節(jié)可誘發(fā)腦水腫，注射5u凝血酶可引起明顯的水腫[10]加入凝血酶拮抗劑水蛭素(hirudin)、肝素等可抑制腦水腫的形成。注入未凝血的血漿或血清則未能誘發(fā)水腫的形成。2.凝血惡級聯(lián)闊反應(yīng)堤的激縫活、榨凝血守酶的浙毒性換作用高選狠擇性物凝血榜酶抑貓制劑α-屈NA勵PA可使浙腦出形血引飾起的練水腫南減輕晨。Ｈam社ad虜a等最癥近用奧特效榴抗凝辟血酶曾藥物距阿加足曲班(ar夏ga對tr負ob服an)對腦它出血元患者食進行濃抗凝滾血酶脾治療燈發(fā)現(xiàn),腦水手腫得宿到改威善。鮮凝血托酶拮城抗劑沖水蛭丹素血匙腫腔孩內(nèi)注紡射灶工周水禍腫以斗減輕[1隔1]。2.凝血鋒級聯(lián)倒反應(yīng)摘的激笑活、外凝血界酶的央毒性邪作用腦出升血后添血液用迅速濁凝固訓(xùn)產(chǎn)生援的大培量凝束血酶日，什通過罩激活兩凝血滲酶受傳體使還毛細呈血管水內(nèi)皮太細胞灑發(fā)生洗收縮,細胞侍間隙幣增大,緊密層連接睡開放,從而水增加筆血腦潛屏障殿（BB唉B）的通元透性孫。導(dǎo)慢致了案血管六源性姻腦水抵腫的常產(chǎn)生般。血齒腦屏映障受腐到凝向血酶赴的破陰壞后,更多宇的凝叔血酶固原通亂過血斤腦屏鵝障進腸入腦沒實質(zhì)盤轉(zhuǎn)變蘿為凝慰血酶搖，引起緊腦組揀織進耕一步去的破熄壞。2.凝血沒級聯(lián)畢反應(yīng)肝的激?；?、武凝血推酶的芒毒性僑作用盡管爐血凝岔塊中祝凝血搞酶的柔產(chǎn)生燒總量口和時熱間還縣不清暗楚,但已喂知道1ml全血共可產(chǎn)貼生26角0～36立0Ｕ凝血痕酶。優(yōu)在血乓凝塊貸中,凝血兔酶原丹轉(zhuǎn)化錫成凝涉血酶木的多匆少與缺血腫傅周圍磨腦水梯腫的柱程度晨一致漆。凝旋血酶酒可能鍋在凝廳血塊扶中持運續(xù)產(chǎn)昨生直譜到凝耽血酶顧原耗戴竭。調(diào)凝血下酶的郵作用載是雙你向的[1蓋2]，低濃有度的示凝血岡酶（1U）通過撐凝血智酶受哲體促找進基老因表矩達和哨神經(jīng)臟元、右神經(jīng)滲膠質(zhì)隸細胞同的生旺長；劉高濃億度的情凝血巷酶(5U)會導(dǎo)包致神鏈經(jīng)細壞胞的脆凋亡友。2.凝血憂級聯(lián)冬反應(yīng)懶的激醫(yī)活、球凝血尖酶的偉毒性務(wù)作用以上執(zhí)研究團結(jié)果湖提示令：腦海出血芽急性功早期崗（6-腫48小時新）腦廊水腫迅是凝啟血酶破壞堡血腦往屏障前所致婦的細燦胞外秧間隙筍水腫頁為特耽點的眠血管緊源性暗腦水鉗腫為西主。庸無細嘆胞毒贈性腦察水腫勺。3.紅細垂胞溶葛解和忙血紅厘蛋白怪毒性(Hb)在腦謀出血離急性拜中、屬后期顧（2-哥21d）Hb及其鏡分解匠產(chǎn)物券對腦投水腫鄭的形獎成起判重要形作用宮。血考凝塊駛周圍伯腦水藏腫在3～7ｄ達戀到高戒峰。承除了疲凝血井酶引陣起的國血管閃源性譯腦水娃腫繼耳續(xù)存旦在以砍外,此間苗主要單是紅平細胞異溶解斤釋放幣的Hb誘導(dǎo)離的細挖胞毒窄性腦蒸水腫支。Hb可模桌擬腦考水腫芬的形窮成。3.紅細斜胞溶柔解和坦血紅慈蛋白誓毒性(Hb)大鼠底基底調(diào)節(jié)區(qū)嘴注入豈溶解烏紅細然胞后24ｈ可貴見明開顯的貞腦水訂腫形巡壽成,這種怪水腫皂是由HB介導(dǎo)訪的。醉通過久對注壤入全健血或章凝血沿酶造借成的穗腦水標(biāo)腫進劈燕行比腿較發(fā)絲式現(xiàn),遲發(fā)浮性腦弓水腫銷可因刑紅細逮胞溶晶解和HB釋放塌而觸交發(fā)。琴注入公袋裝秋的紅你細胞走引起多的腦副水腫你大約俗在3ｄ以手后出碼現(xiàn)[1即3抵]。來鏡源于Hb分解沒釋放眼的血堤紅素城，在體腦內(nèi)摸通過秩血紅蠟素氧鴿化酶舞降解踐為離宜子、盆一氧突化碳菜和膽杰綠素,膽綠肉素通仰過膽腐綠素篇還原趨酶轉(zhuǎn)攻變?yōu)橐暷懠t昂素。3.紅細凡胞溶令解和香血紅泛蛋白紛毒性(Hb)后者母在腦昂水腫編的形灘成過零程中偽起主競要作資用[1小4]。游咳離Hb分解黎釋放鄙的鐵么離子迅，能筐夠催奶化各綁種氧肺化反竊應(yīng)和您過氧碗化反姻應(yīng)，盼產(chǎn)生氧的大幕量的遼自由哨基廣摟泛損配傷腦堆細胞壘膜的挨功能優(yōu)，造戒成腦可水腫。Hb對BB幼B破壞府作用完很大費，注編入凝逃血酶5U可使BB桑B的通哄透性嚴增加50滑%，而顛注入四溶解蓄的紅飽細胞毒可使BB暑B的通糞透性雞增加30怖0%[1夾5]。3.紅細依胞溶凳解和賊血紅妻蛋白竊毒性(Hb)以上債研究攏結(jié)果啊提示葡：紅細仗胞溶掀解或HB是腦出摟血急卷性中若、后利期（2-鴨21d）腦水腎腫主冠要原倦因。這府種腦蠟水腫宴是以厘細胞珠膜功捷能障浴礙所軍致的農(nóng)細胞游內(nèi)水壁腫為醋特點榨的細禿胞毒螺性腦緊水腫冶和以BB途B功能常障礙略所致獵的細吧胞外蟻間隙斷水腫董為特導(dǎo)點的體血管旋源性細腦水約腫。4.補體糞的激壓活動物甘實驗炒發(fā)現(xiàn)雷自體怖動脈偉血注渾入圓基底賞節(jié)24h，血腫坑周腦繞組織睜出現(xiàn)C9，72狀h后發(fā)恭現(xiàn)C9已沉歪積在殖神經(jīng)海細胞射膜上[1克6]。說詳明補堡體途炊徑參灣與了尸出血智后腦斑的損膛傷，聽引起那腦水轉(zhuǎn)腫。真補體首系統(tǒng)惱至少暑包含30種蛋舍白。葡正常竟情況待下由沒于血改腦屏漸障的兆存在經(jīng)，補怕體不戶能進朱入腦芝組織齊。但堪是,腦出霞血時矮或稍兼后血聽腦屏村障被趙破壞躲后,補體太可以漸進入鞭腦實勾質(zhì)造鍋成腦裳水腫4.補體委的激漂活腦出朵血和安隨即是發(fā)生筍的水禽腫又車進移一步害觸發(fā)詢補體分的激渠活[1友7，18鑄]造成增更嚴沾重的科腦水承腫。伏Ｎ乙且酰肝良素作飯為一料種沒傾有抗盟凝活崖性的丈肝素置同型站體,可以房誠抑制取補體遺的激棚活并射減輕乓腦出賣血后逢的腦向水腫叨。5.占位俱效應(yīng)所謂醫(yī)占位蘋效應(yīng)寺系腦仰出血搖后血陷腫壓意迫臨煤近腦來組織戴，引趴起血疏管自卵身調(diào)堤節(jié)功爺能障牧礙，鄰從而液導(dǎo)致很血腫膏周圍悶?zāi)X組柳織水標(biāo)腫。米但是汗這種樸血腫顫的物沿理壓艱迫不勸是造榴成腦寄水腫裁的直紹接原朝因，揚而是誼通過摧影響車局部霜腦血秀流、褲周圍誼腦組酒織受吐壓及章顱內(nèi)商壓增竊高等末因素險間接司地在度腦水推腫形攪成過剩程中葬起一歇定的竭作用贊。特夠別是繼在巨大衫血腫擾周圍墻水腫正形成評中，均占位倘效應(yīng)棍發(fā)揮秒了重塑要作披用。5.占位淋效應(yīng)向狗候的內(nèi)圾囊后門部分查別注厭射自沉體血弟液和太油蠟遲混合編物發(fā)階現(xiàn),注射崇血液顧組血哨腫周搜圍水頂腫、舞血管臘周圍煎滲出元和壞剝死遠怒較對限照組誘嚴重,說明俊水腫味主要客是由究于血耳液的奧毒性需而不旅是單款純的成占位糾效應(yīng)帥所致[1訓(xùn)9]。倦Ｎat屈h等在按基底積節(jié)區(qū)循置入性擴張喂微球好囊可光使腦捉血流(CB堤F)短時雜降低寬至低燃于20ｍｌ/(伸10寸0ｇ·ｍｉ督ｎ),但24ｈ后柴并未址發(fā)現(xiàn)相腦水協(xié)腫。緩在大惠鼠和扇豬腦盟出血拐模型昨中的劍進一母步研席究表遭明,非凝足固血剝均只躁產(chǎn)生開非常辱輕的所血腫掠周圍盈水腫錦。5.占位龜效應(yīng)臨床島觀察倒發(fā)現(xiàn)叢進行伯抗凝摔治療晃的患仔者血曠腫周醒圍水稻腫通鋸常也罵較輕[2即0，21半]。這赤些結(jié)太果表遮明,占位英效應(yīng)團引起次的腦里水腫扒是通疲過機月械性狹壓力妥和增芒加顱納內(nèi)壓(特別狐是巨團大血委腫)間接聞引起綱的。匹腦出傍血患幣者發(fā)弄病幾紙小時毒后形傅成的般腦水誼腫不騰能簡矩單地偏等同石于血萌腫產(chǎn)執(zhí)生的職占位兇效應(yīng)攏。6.血腫異周圍危繼發(fā)仙缺血公認譜的引當(dāng)起缺旗血性民損傷蓄的CB蜂F閾值搖是15～20ｍｌ/(廉10肉0ｇ·ｍｉ劉ｎ)。有務(wù)實驗堵發(fā)現(xiàn)絕血腫密周圍CB淹F可降定至25ｍｌ/(養(yǎng)10漂0ｇ·ｍｉ軋ｎ),但是缸持續(xù)彼時間詢不會拴超過10ｍｉ場ｎ并文在3ｈ內(nèi)輪恢復(fù)常至基療線水暈平[2獄2，23盤]。。貢血腫監(jiān)周圍消ｒCB縮慧F下降可所累液及的僅范圍統(tǒng)遠遠臟超出劍出血嗓區(qū),且水厚腫區(qū)并域與毅ｒCB湯F下降予范圍草基本撤一致,但ｒCB秒F的變青化與飯水腫顏程度患在時浸間上粒并不結(jié)同步型。6.血腫扶周圍要繼發(fā)敵缺血ｒCB變F在腦臂出血1ｈ內(nèi)演急劇競進行粱性下肯降,遇4ｈ已高呈回歸升趨源勢,腦出矩血后糟局部謝腦組康織缺程血在慘程度歪和時絲式間上凡均未譽達到寶導(dǎo)致采缺血鴨損害礎(chǔ)的關(guān)就鍵水娛平。針而腦聞水腫犬在24ｈ內(nèi)管進行同性發(fā)蕉展,腦水錦腫高賢峰晚忍于ｒCB墨F下降伯。Ｗag攤ne奔r等[2積4]分別旺在腦之出血伏后1、3、5和8ｈ測村定血沃腫周唱圍水天腫帶AT常P和磷厭酸肌脫酸水朝平,盡管痰各個洗時間唯點血否腫周換圍都營可見討嚴重蠅水腫,但AT醉P水平粱保持型正常息，而搞腦內(nèi)暮磷酸導(dǎo)肌酸家含量軟在8ｈ內(nèi)丹隨時咸間的破延長梨而增惹加。6.血腫荷周圍疾繼發(fā)值缺血另有吳實驗?zāi)Оl(fā)現(xiàn)構(gòu)對腦恒出血今發(fā)病妥后10～22ｈ和24～43ｈ患餡者腦拒代謝階變化飼的觀擋察也訪未發(fā)猶現(xiàn)血反腫周舊圍組厚織存臟在缺抱血缺白氧的糖證據(jù)[2稠4,倚25弟]。因鈔此,血腫災(zāi)周圍腿并不惱缺乏禿能量志。6.血腫組周圍裂繼發(fā)燭缺血結(jié)論鼓：血菠腫周軋圍水普腫與讀血腫侮周圍色繼發(fā)麥缺血瓦無直陪接關(guān)肌聯(lián)。隱但是盤有東作者固對腦到出血擠急性夕期(1橋8ｈ)和(7第2ｈ)患者嘩動態(tài)CT和SP源EC庸T檢查幸發(fā)現(xiàn),腦出靠血后血最初敏幾小卡時周鳴圍缺開血就至很明陡顯,雖然桂急性冠期和胃亞急眨性期治血腫型體積期并無途變化,但平編均水想腫體牛積卻伴增加36眨%,灌注葡不足臨體積(FD樣V)平均鏡下降55晚%,且CT水腫鉗區(qū)多蔑與SP音EC喉T灌注遲不足習(xí)區(qū)相包對應(yīng)[2勵5]。7.血腫德周圍熔組織錯炎癥錫反應(yīng)臨床故和動刷物實建驗均詳已證崖實,腦出艙血后廢存在鏈炎癥功反應(yīng),且較我非出賢血性某腦損津傷更栗加明煙顯。贊腦出親血后6ｈ,多形殃核白丘細胞鋒在小乓血管們內(nèi)聚胞集,2ｄ后傭在出初血處對腦實神質(zhì)內(nèi)甩浸潤[2咸6]。發(fā)索病后5～72ｈ血學(xué)腫周披圍出雜現(xiàn)中糟性粒掏細胞壓浸潤鹿。中筋性粒麻細胞攻能釋唇放各碧種細啄胞因缺子,如腫返瘤壞蘋死因佩子-α(天TN蛇F-泛α)、白細廣胞介甩素6(IL格-6扶)、干擾儀素-γ(決TF咳N-膝γ)和氧戴自由湖基等奪加重剖腦損粉傷;同時遮它們長還可傻阻塞紅微血瘋管,引起薄局灶員性缺吼血。7.血腫抵周圍露組織些炎癥減反應(yīng)白細說胞可猾能通慚過如治下機壩制參部與BB饒B破壞,導(dǎo)致凈血管讓源性憑腦水湖腫：議與內(nèi)易皮細出胞上欠的粘怎附分稼子相廟互作新用,移行供出內(nèi)獸皮細童胞層,突破BB砍B第一頂層機齊械屏盒障;活化脫的白驚細胞梨還能格分泌囑基質(zhì)受金屬煩蛋白樸酶(MM素P)和激幅活纖寧溶酶甚系統(tǒng),降解葵細胞殘外基按質(zhì)而酒破壞碑構(gòu)成BB峰B第二牌層機忘械屏技障的宗基底舌膜;白細救胞還滅可活測化磷鞏脂酶適Ａ2,氧化毒分解傘細胞立膜上階的花岡生四眨烯酸,釋放翼大量捕的血他管活腹性物田質(zhì)和庭細胞律毒性帖酶,介導(dǎo)失血管粱收縮房誠和炎具癥反炸應(yīng),使BB灘B進一撕步受磁到損織害。7.血腫釀周圍庫組織座炎癥糾反應(yīng)小膠療質(zhì)細插胞為拌中樞構(gòu)神經(jīng)灑系統(tǒng)貞炎癥襖和免候疫反茂應(yīng)的并效應(yīng)戶細胞,對腦件組織淺內(nèi)微習(xí)小的顧病理師變化寶即發(fā)昏生強邪烈反斥應(yīng),在IC勁H4矛8ｈ反