甲狀腺髓樣癌的診治

關于甲狀腺髓樣癌的診治第1頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺髓樣癌以前常被誤診為小細胞低分化癌或未分化癌1959年由Hazard首次描述成為獨立病理類型濾泡旁細胞（C細胞）來源，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤產(chǎn)生降鈣素、CEA、5-HT等多肽類激素并可有腹瀉，面部潮紅等癥狀。第2頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺髓樣癌惡性程度介于分化型甲狀腺癌和未分化癌之間占甲狀腺癌3-5%

2016年美國數(shù)據(jù)為1-2%，主要是由于甲狀腺乳頭狀癌的比例顯著增加70-80%為散發(fā)性（SMTC）

其余為遺傳性髓樣癌：多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2A型（MEN2A、60%）和2B型（MEN2B、5%），家族性髓樣癌（FMTC、35%）。第3頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三MEN2A型：肯定存在MTC，50%發(fā)生嗜鉻細胞瘤，20%~30%合并原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（pHPT），并可出現(xiàn)新生兒巨結腸或皮膚苔蘚淀粉樣變。MEN2B型：惡性程度高，50%合并嗜鉻細胞瘤，無甲狀旁腺功能亢進，可伴有粘膜神經(jīng)瘤和神經(jīng)節(jié)細胞瘤，馬凡氏體型等。FMTC:除甲狀腺受累外一般無其他腫瘤發(fā)生。由于不少病例早年尚未發(fā)生嗜鉻細胞瘤，可能難以將MEN-2，尤其是MEN-2a與FMTC區(qū)別。第4頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺髓樣癌發(fā)生機制：絕大多數(shù)由位于10號染色體q11.2的原癌基因RET突變所致，幾乎所有的多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤2A型和2B型患者均具有RET的種系突變，散發(fā)性髓樣癌中約50%有體細胞RET突變。近年來，研究者們發(fā)現(xiàn)，18%～80%沒有體細胞RET突變的散發(fā)性髓樣癌患者中存在有H-RAS、K-RAS或很少N-RAS的突變。（RET主要表達在顱神經(jīng)節(jié)、脊神經(jīng)節(jié)、心臟和腎臟細胞）第5頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺髓樣癌的輔助檢查一、生化檢查：1、降鈣素增高常提示MTC的存在，包括明顯的原發(fā)腫瘤，和亞臨床的術后殘留或復發(fā)病灶。在一小部分正常人群中或其他疾病情況下，如腎功能衰竭、自身免疫性甲狀腺炎或其他神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，降鈣素水平也可輕度升高（>10ng/L），但超過100ng/L則多可診斷MTC。降鈣素水平在20~50ng/L之間、50~100ng/L之間和100ng/L以上者，診斷MTC的陽性預測率分別為8.3%、25%和100%。降鈣素水平在10~40ng/L之間的病人，也有被發(fā)現(xiàn)已淋巴轉(zhuǎn)移的病例。>150ng/L者，可能已有遠處轉(zhuǎn)移，但這種情況一般好發(fā)于＞400ng/L時，如＞1000ng/L概率更大。降鈣素水平翻倍時間（doubletime，DT）則反映了病變進展程度，與預后有關。Barbet等隨訪了已接受全甲狀腺切除及雙側頸淋巴結清掃術但降鈣素水平仍異常的病人，發(fā)現(xiàn)降鈣素DT短于6個月者，5年和10年存活率分別為25%和8%；DT在6～24個月者，上述存活率分別為92%和37%；DT超過兩年者均長期存活。第6頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺髓樣癌的輔助檢查一、生化檢查：2、MTC時CEA亦增高，但一般不會如消化道惡性腫瘤那般明顯。CEA升高更容易發(fā)生在腫瘤分化較差的病例中。術前CEA＞30μg/L提示腫瘤可能已侵出甲狀腺范圍，＞100μg/L與廣泛的淋巴結轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移相關。如果MTC病人的降鈣素水平穩(wěn)定而CEA持續(xù)升高，往往說明腫瘤去分化，是預后不佳的標志。3、其他：包括降鈣素基因相關肽、嗜鉻素A（CgA）、血清素、5-羥色胺（5-HT）、ACTH、前列腺素、生長抑素和血管活性腸肽等也可升高。第7頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺髓樣癌的輔助檢查二、影像學檢查：1、超聲檢查：B超對診斷MTC和術后隨訪是必須的，不僅要觀察甲狀腺腫瘤的大小、位置和數(shù)目，還須注意周邊淋巴結的情況。MTC具有甲狀腺癌的一般聲像表現(xiàn)，即：低回聲，形態(tài)不規(guī)則，縱橫比失調(diào)，內(nèi)部有微小或粗大鈣化灶。2、頸部CT可用以觀察腫瘤對咽、喉、氣管、食管及頸部軟組織的侵犯情況。3、MRI的信號強度還可以反映腫瘤的病理學狀況，如淀粉樣物質(zhì)的沉積、腫瘤細胞是否豐富、腫瘤的纖維化程度等。4、胸腹部CT、骨ECT、PET-CT等可評估轉(zhuǎn)移灶。

（10%-15%的病人在初診時已有遠處轉(zhuǎn)移，好發(fā)部位包括縱隔、肝、肺和骨。)第8頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三第9頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺髓樣癌的輔助檢查三、細胞學檢查：B超定位下細針穿刺：對于可疑的甲狀腺結節(jié)及腫大淋巴結行穿刺檢查，MTC涂片的典型表現(xiàn)是少胞漿的小細胞連帶大量的間質(zhì)淀粉樣變，對穿刺標本進行降鈣素、CEA和CgA的免疫組化染色，更有助于診斷。四、基因檢測：對于確診為甲狀腺髓樣癌及已經(jīng)證實為遺傳性髓樣癌患者的一級親屬，建議行RET基因突變檢測。五、對于懷疑遺傳性髓樣癌的患者應排除嗜鉻細胞瘤和甲狀旁腺增生，常規(guī)篩查游離血漿甲氧腎上腺素和異丙腎上腺素、24h尿液甲氧腎上腺素和異丙腎上腺素，若陽性患者行腎上腺CT或MRI。第10頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三治療方法生物靶向治療外科手術放射治療甲狀腺髓樣癌的治療第11頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三手術是治愈MTC的主要方法和唯一有效的途徑！甲狀腺髓樣癌的治療

預防性手術治療性手術第12頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺髓樣癌的治療預防性手術

是對RET突變基因攜帶者進行疾病早期的臨床干預，行全甲狀腺切除。由于RET突變位點，堿基置換類型與疾病表型密切相關，目前對這類患者的治療趨向個體化治療。

1、對密碼子883，918或912突變所致的MTC，惡性程度高，在1歲或診斷時就行全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)清掃。

2、對密碼子768，790，791，804突變所致的MTC惡性度低，這些患者每年做降鈣素激發(fā)試驗，手術可疑延遲到5歲后直至激發(fā)試驗陽性進行。甲狀腺髓樣癌的治療甲狀腺髓樣癌的治療

第13頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺髓樣癌的治療治療性手術

手術范圍有爭議

國外：強調(diào)手術范圍至少包括全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)清掃。側頸淋巴結轉(zhuǎn)移或原發(fā)灶>1cm需行同側頸淋巴結清掃。強調(diào)的原因

1.SMTC約32-67%為雙側和多灶性

2.FMTC每個C細胞都有惡變可能

3.頸淋巴結轉(zhuǎn)移較早，轉(zhuǎn)移率高達60-80%4.統(tǒng)計資料示全甲狀腺切除者預后好于部分甲狀腺切除者甲狀腺髓樣癌的治療甲狀腺髓樣癌的治療

國內(nèi)：建議FMTC和雙側發(fā)病的SMTC行全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)清掃，對無明確家族史，術前影像學檢查考慮單側病變可行單側腺葉+峽部+中央?yún)^(qū)清掃。側頸有淋巴結轉(zhuǎn)移需行頸清掃。

其他建議：基于血清降鈣素水平考慮是否進行頸側區(qū)（Ⅱ～Ⅴ區(qū)）淋巴結清掃。當降鈣素>200ng/L時，無論影像學提示對側側頸區(qū)有無淋巴結轉(zhuǎn)移，行全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)清掃+雙側頸側區(qū)清掃。當降鈣素>50ng/L，提示同側側頸區(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移。頸部局部復發(fā)：無遠處轉(zhuǎn)移，能手術盡量手術如果頸部病灶明顯侵犯周圍器官，或已有遠處轉(zhuǎn)移，則通過手術獲得根治已無可能，此時的手術以保持重要臟器功能和減少并發(fā)癥發(fā)生為原則。如遠處轉(zhuǎn)移病灶較局限，可通過手術降低腫瘤負荷，并嘗試外放療；如已有廣泛的遠處轉(zhuǎn)移，則僅在有明顯氣道壓迫或頸部疼痛的情況下才考慮姑息手術

第14頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺髓樣癌的治療放射治療有局部高復發(fā)風險（鏡下或肉眼殘余甲狀腺髓樣癌、甲狀腺外浸潤或廣泛性淋巴結轉(zhuǎn)移）或有氣道阻塞風險患者，行頸部和縱膈的輔助性外放射治療。

碘131治療無意義。甲狀腺髓樣癌術后不是使用放射性碘治療的指征，只有原發(fā)腫瘤和淋巴結轉(zhuǎn)移為甲狀腺髓樣癌混合乳頭狀癌或濾泡狀癌者，才可考慮使用放射性碘治療。甲狀腺髓樣癌的治療甲狀腺髓樣癌的治療第15頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺髓樣癌的治療生物靶向治療

1.RET信號通路的靶向治療。（適合RET基因突變病人）代表藥物：凡德他尼（Vandetanib）

2.抗血管生成靶向治療代表藥物：索拉非尼

3.放射性核素靶向治療用放射性