原發(fā)性肝癌的中西醫(yī)結(jié)合治療

原發(fā)性肝癌的中西醫(yī)結(jié)合治療一、原發(fā)性肝癌治療的選擇原發(fā)性肝癌早期很難發(fā)現(xiàn)，但是通過篩選，尤其是對高危人群進行普查，可以發(fā)現(xiàn)早期的肝癌，最佳的選擇是手術(shù)處理，也可以選擇肝移植及射頻消融，這些方法都是傾向于根治性的。中晚期的肝癌一般選擇的治療辦法是肝動脈插管化療栓塞，放射治療，以及結(jié)合中藥生物治療等綜合治療方法。對于晚期的原發(fā)性肝癌，主要是對癥治療，尤其是中西醫(yī)結(jié)合可以發(fā)揮更好的作用。4力fflit4力fflit..神森1*+++[<CMIEtiffin原發(fā)性肝癌治療的選擇（一）手術(shù)治療手術(shù)切除目前仍然是根治原發(fā)性肝癌的最好方法，凡是有手術(shù)指癥的應(yīng)該不失時機的

爭取手術(shù)的切除。尤其普查時，發(fā)現(xiàn)血清AFP濃度的升高，并得到了影像學(xué)的定位診斷，應(yīng)及時進行手術(shù)探查。

手術(shù)適應(yīng)證包括（1）診斷明確，估計病變只限于一葉或者是半肝。（2） 肝功能代償良好，凝血酶原時間不低于正常的50%，且沒有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的證據(jù)。（3） 肺和腎功能良好，能夠耐受手術(shù)。1、 手術(shù)切除：（1） 對臨床肝癌或大肝癌，如患者全身情況和肝功能代償良好，無肝硬化者，規(guī)則性肝切除為主要術(shù)式。（2） 對合并肝硬化的亞臨床肝癌或小肝癌，非規(guī)則性肝切除為主要術(shù)式。（3） 對腫瘤包膜完整者，非規(guī)則性肝切除。（4） 對腫瘤包膜不完整者，較為廣泛的切除（5） 左側(cè)肝癌，以力求根治為原則，選用規(guī)則性半肝切除或左三葉切除。（6） 右側(cè)肝癌，兼顧根治原則及安全性，不需右半肝切除，選用非規(guī)則性右肝切除（7） 左內(nèi)葉腫瘤主要施行非規(guī)則性肝切除，特殊情況下施行左半肝或左三葉切除術(shù)。2、 肝移植術(shù)目前認(rèn)為肝移植用以治療小肝癌特別是伴有肝硬化者，療效較好，優(yōu)于根治性切除術(shù)。3、 二期切除（1） 病人選擇1） 右葉或肝門區(qū)單個大肝癌，包膜較完整，因伴有肝硬化特別是小結(jié)節(jié)性肝硬化而不能切除者；2） 右葉大肝癌伴衛(wèi)星結(jié)節(jié)，但仍局限于右肝者；3） 主瘤在右葉而左葉有1~2個小的可切除結(jié)節(jié)者。（2） 二期切除指征1）腫瘤直徑縮小至原先的50%以上，對AFP陽性肝癌而言，腫瘤縮小應(yīng)伴AFP顯著下降。2）白/球蛋白比例恢復(fù)正常。

3） 綜合治療后副反應(yīng)消失，病人體重上升。4） 各種影像學(xué)檢查提示技術(shù)上有切除可能。在肝動脈插管，化療和栓塞以后，經(jīng)過2-3個療程以后，腫塊顯著縮小的病人才選擇二期切除。（二）肝動脈化療栓塞（TACE）對于不能根治切除的肝癌，首選肝動脈化療栓塞；介入術(shù)前應(yīng)取得病理學(xué)依據(jù)，如難于取得病理診斷，須符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。1、 適應(yīng)證1） 不能手術(shù)切除的肝癌。2） 對手術(shù)切除有困難的肝癌，化療栓塞可使瘤體縮小，創(chuàng)造二期手術(shù)切除機會。3） 肝癌手術(shù)不徹底或術(shù)后復(fù)發(fā)者。4） 控制肝腫瘤破裂出血和較大的動靜脈短路。2、 治療方法經(jīng)皮穿刺股動脈，在X線透視下，用導(dǎo)管插入肝固有動脈或它的分支，如肝左動脈或肝右動脈，然后注射栓賽劑。常用的栓塞劑是明膠海綿碎片和碘化油，用的最多的是碘化油，能夠栓塞直徑0.05毫米的血管，甚至可以填塞肝臟的血竇，能夠發(fā)揮持久的阻斷肝臟血流的作用。目前，大多數(shù)是把抗腫瘤藥，如絲裂霉素和碘油混合后的混懸液注入肝動脈，發(fā)揮持久的抗腫瘤作用。肝動脈化療栓塞經(jīng)4?6周可重復(fù)一次，經(jīng)過2?5次治療以后，大部分患者可以明顯的縮小，這時可做手術(shù)切除。3、 禁忌證）肝功能非常差，如ChildC。）腫瘤體積超過全肝70%（若肝功能正常，可采用少量分次栓塞）。）廣泛轉(zhuǎn)移者。4）門靜脈主干癌栓完全阻塞側(cè)支循環(huán)、腫瘤大小及食管靜脈曲張程度比較重的情況下不能做肝動脈的插管注藥。4、藥物選擇

通常12藥聯(lián)合。通常12藥聯(lián)合。）伯類：順伯（DDP），草伯（L-OHP）。）蒽環(huán)類：阿霉素（ADM），表阿霉素（E-ADM），絲裂霉素（THP）。）中藥類：欖香烯，華蟾素。5、栓塞劑選擇如目標(biāo)是較小的血管，則選擇碘油。如栓塞較粗的血管，則選擇明膠海綿。也可交替使用，進行夾心療法。碘油通常和化療藥物混合栓塞，可以起到持久、可靠的栓塞或化療作用。（三） 放射治療1、 適應(yīng)證1）病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實的原發(fā)性肝癌；）肝硬化Child-Pugh分級A；）KarnofskyN70。2、 禁忌證）肝硬化Child-Pugh分級B和C；）繼往有肝臟放療史；）腫瘤邊界在影像學(xué)上無法確認(rèn)；）肝外轉(zhuǎn)移和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。3、 TPS（三維適形調(diào)強）計劃放療對正常的肝細(xì)胞也有一定的破壞，現(xiàn)在常用TPS（三維適形調(diào)強）計劃。放療劑量：對腫瘤直徑小于10CM的肝癌，劑量一般為60Gy以上。對腫瘤直徑大于10CM的肝癌，通過使用ABC等呼吸控制技術(shù)和IMRT技術(shù)，處方劑量最好在50Gy以上。常規(guī)分割，每周5次。（四） 局部治療1、經(jīng)皮穿刺乙醇注射（PEI）

局部治療應(yīng)用最多的是經(jīng)皮穿刺乙醇注射（PEI），主要用于3厘米左右的肝癌。如果技術(shù)比較成熟，治療比較得當(dāng)，小肝癌可能取得治愈的效果。2、 射頻消融（RFA）對于肝臟內(nèi)3?5厘米的單個或多個肝癌結(jié)節(jié)都可以進行治療，可使腫瘤凝固壞死。3、 其它方法氬氦刀，微波凝固，激光，高功率超聲聚焦（PMCT），電化學(xué)療法（ECT）及低溫冷凍等，均為物理方法通過局部高溫或低溫冷凍使腫瘤組織凝固壞死達到殺傷腫瘤細(xì)胞的目的。（五） 全身化療全身化療往往是幾種藥的聯(lián)合應(yīng)用，毒副作用較大，肝癌晚期病人不能耐受，因為病人大部分有肝硬化或慢性活動性肝炎，肝功能較差，同時療效也較差。（六） 生物和免疫治療目前還沒有非常成熟、理想的生物和免疫治療方法。常用的生物和過激免疫治療，如干擾素、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子，通過激活體內(nèi)的殺傷因子攻擊腫瘤細(xì)胞。（七） 綜合治療根據(jù)病人的局域情況，包括腫瘤本身、肝功能、全身狀況、其它臟器的狀況有機結(jié)合使用以上幾種治療方法，來提高患者的生存質(zhì)量及延長患者生存期。（八） 并發(fā)癥治療如消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、癌結(jié)節(jié)破裂出血等疾病的治療。二、中醫(yī)藥診療惡性腫瘤的治療目前有手術(shù)、放療、化療、生物治療、中醫(yī)藥治療等多種治療方法，在國內(nèi)接受中醫(yī)治療的患者甚多，尤其在基層，由于醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)條件限制，能接受手術(shù)、放化療治療的有限，接受中醫(yī)結(jié)合治療的人數(shù)往往超過接受某種單一西醫(yī)治療方法的人數(shù)，中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合所治療的腫瘤人群多數(shù)為中晚期腫瘤病人，其療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療。中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤被國外學(xué)者譽為腫瘤治療的中國模式。

中西醫(yī)對腫瘤的認(rèn)識和治療雖然存在差異，但在治療上皆有所長，合理應(yīng)用中西藥物明顯提高治療療效，提高生活質(zhì)量，延長生存期。（一） 肝癌的中醫(yī)學(xué)概念肝癌屬中醫(yī)“肝積”、“癮積”、“臌脹”、“肝壅”、“癖黃”、“黃疸”等范疇?！峨y經(jīng)》曰：“肝之積，名曰肥氣，在脅下如覆杯，有頭足，久不愈，令人四肢不收，發(fā)黃疸，飲食不為。”《諸病源候論》中記載：“診得肝積，脈弦而細(xì)，兩脅下痛，邪走心下，足腫寒，脅痛引少腹……身無膏澤，喜轉(zhuǎn)筋，爪甲枯黑?！边@些論述和原發(fā)性肝癌的臨床癥狀是比較符合的。（二） 肝癌的中醫(yī)學(xué)病因、病機肝癌的病因病機主要為外受寒氣、濕邪、濕熱等侵襲人體，加之飲食不潔失節(jié)，脾胃損傷，情志抑郁不舒，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，久而結(jié)成癮積痞塊；脾陽為濕所困，濕郁化熱，蒸郁而生黃疸。古人云：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也?！薄皽貧獠恍?，凝血蘊裹而不散，津液澀滲，著而不去而積皆成矣?！笨傊?，肝癌的病機可概括為：臟腑虧虛，脾虛濕困，氣滯血瘀，加之邪毒入侵，邪凝毒結(jié)，日久成積。（三） 治療目標(biāo)肝癌治療的目標(biāo)是根治，如果達不到根治，要延長生存期、減輕痛苦。早期肝癌手術(shù)治療效果較好，但臨床上無法切除的肝癌仍占大多數(shù)，中西醫(yī)結(jié)合治療是提高肝癌療效的重要途徑。（四） 治療原則治療原則是扶正祛邪。特別注意扶正要防留邪，祛邪需防傷正。1、 扶正扶正主要包括補氣養(yǎng)血、補益肝脾、滋陰溫陽。2、 祛邪祛邪包括解毒散結(jié)、化痰軟堅、活血化瘀。

當(dāng)我們用中醫(yī)中藥時特別要注意顧護正氣?！端貑枴防锩嬷v“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止?！奔丛陟钚皶r一定注意不要過分傷了正氣。（五）辨證治療1、 肝氣郁結(jié)型1） 主癥：右脅部脹痛，右肋下捫及腫塊，胸悶不舒，善太息，納呆食少，時有腹瀉，女子月經(jīng)不調(diào)，舌脈上舌苔薄膩，脈弦。2） 證機概要：肝氣不舒，氣機郁結(jié)。3） 治法：采取疏肝健脾，活血化瘀。4） 代表方藥：柴胡疏肝散。2、 氣滯血瘀型）主癥：右脅肋刺痛較劇，入夜加重，痛引肩背，右脅下結(jié)塊較大，質(zhì)硬拒按，面色萎黃而暗，倦怠乏力，脘腹脹滿，甚至腹脹大，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露，食欲不振，大便溏結(jié)不調(diào)，女子月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)紫暗，有瘀點瘀斑，尤其是舌邊部，脈弦澀。）證機概要：氣滯血瘀，結(jié)為癮塊，不通則痛。）治法：行氣活血，化瘀消積。）代表方藥：復(fù)元活血湯，膈下逐瘀湯。3、 濕熱聚毒證）主癥：右脅疼痛，痛引肩背，右脅部結(jié)塊，身黃目黃，口干口苦，心煩易怒，食少厭油，腹脹滿，便干溲赤，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。）證機概要：濕邪化熱，聚而為毒。）治法：清熱利膽，瀉火解毒。）代表方藥：茵陳蒿湯。4、 肝陰虧虛證1）主癥：脅肋疼痛，脅下結(jié)塊，質(zhì)硬拒按，五心煩熱，潮熱盜汗，頭暈?zāi)垦＃{差食少，腹脹大，甚則嘔血、便血、皮下出血。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。2）證機概要：病程日久，陰血暗耗，肝陰虧虛。

3）治法：養(yǎng)血柔肝，涼血解毒。）代表方藥：一貫煎。以上為治療肝癌基本中醫(yī)處方，若合并血證（上消化道出血、凝血障礙），黃疸，昏迷（肝性腦?。┗蚬拿洠ㄩT脈高壓性腹水）時，應(yīng)按照各疾病再進行辨證論治。中醫(yī)的精髓是辨證論治，所以切不可套用方藥，以病論治，以癥論治，應(yīng)辨“證”論治，否則難以保證其療效。（六） 中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的優(yōu)勢1、 對放、化療減毒增效，促進手術(shù)后恢復(fù)，提高臨床療效。2、 提高生活質(zhì)量，延長生存期。3、 對一些并發(fā)癥等也有較理想的療效。4、 可治療放化療不敏感腫瘤或已耐藥腫瘤。5、 利用中藥扶正祛邪的特點，在增強人體免疫力的同時清除體內(nèi)少量的癌細(xì)胞，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。（七） 中西醫(yī)治療腫瘤的原則1、 主流療法為主在選擇治療方法時，不能不顧病人具體情況單一治療，直接用中藥或西藥治療。要根據(jù)病人情況，首先選擇主流療法為主。有手術(shù)適應(yīng)證的盡量采取手術(shù)或者肝移植這些根治療法，其次可以選擇如肝動脈插管化療、栓塞、放療這些主流方法，再配合其它治療。2、 提倡綜合治療要根據(jù)病人腫瘤及肝臟情況，結(jié)合全身狀況和重要臟器變化，選擇兩種或兩種以上的治療方法?；蚶m(xù)慣，先用某一種方法治療，后用另一種方法治療，以取得最好的療效。3、 充分發(fā)揮中醫(yī)藥的作用和中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢，辨證論治是精髓和靈魂。這里特別強調(diào)，一定要因癥論治，不能按照西醫(yī)的思維。如經(jīng)過放療、化療，病人的白細(xì)胞降低，骨髓抑制；不管病人的舌像、脈象，就用一些益氣健脾養(yǎng)血的方子來治療，這樣的治療不但不能解除病人的骨髓抑制，升高白細(xì)胞，反而使白細(xì)胞更低。因為在這種情況

下，病人往往處于免疫抑制狀態(tài)。這時我們一定要看他的癥狀到底是什么，假如病人是濕熱癥，或熱毒癥、或血瘀，則治法上應(yīng)清熱、燥濕、解毒、破淤。只要嚴(yán)格按辨證論治，病人即使用現(xiàn)代研究沒有升白細(xì)胞作用的中藥，對癥的方法也會使病人的骨髓抑制解除、白細(xì)胞升高。所以我們用中醫(yī)藥治療腫瘤的時候，切忌一定要辯證論治。4、因人而異，因瘤而異，因地制宜，靈活應(yīng)用。要學(xué)習(xí)中醫(yī)的三因制宜，因人而異，因瘤而異，因地制宜；治療方法要根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療技術(shù)、醫(yī)療條件去選擇來靈活應(yīng)用，使病人達到最好療效為目的。（八）中藥抗腫瘤的機理1、 中藥復(fù)方1）多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)、多靶點綜合網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)我們也對中藥抗腫瘤的機理進行了研究。中藥復(fù)方的作用機理，從作用方式看，往往是多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)、多靶點綜合網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)。不像西藥作用于某一靶點或某一環(huán)節(jié)，我們常用的西藥化療藥，是一些細(xì)胞毒性藥物，如伯類、阿霉素、絲裂霉素等。這些藥物作用于細(xì)胞周期某個環(huán)節(jié)或某個靶點，抑制DNA合成或抑制細(xì)胞有絲分裂。而中藥復(fù)方是多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)、多靶點綜合網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)。這樣既能保證療效，同時也能避免單靶點、單環(huán)節(jié)的毒副作用。2）間接作用〉直接作用中藥對于腫瘤細(xì)胞的作用，往往間接作用〉直接作用。西藥往往直接作用于靶細(xì)胞，作用于靶細(xì)胞代謝過程中的某個環(huán)節(jié)。而中藥往往不是直接作用于靶細(xì)胞，首先作用于機體，激活機體某些內(nèi)生性因子，如和免疫有關(guān)的細(xì)胞因子，體內(nèi)的激素。這些因子再作用于腫瘤細(xì)胞，即靶細(xì)胞。這些作用已經(jīng)得到了明確的驗證。3）免疫調(diào)節(jié)作用〉殺瘤作用中藥在辨證論治時，如濕熱癥或熱毒癥患者，往往是一種免疫抑制狀態(tài)。用清熱燥濕藥（如黃苓、苦參等）及清熱解毒藥（如半枝蓮、白花蛇舌草）辯證治療，可以逆轉(zhuǎn)病人的免疫抑制作用，使病人自身免疫功能提高，產(chǎn)生的免疫活性細(xì)胞，尤其是效應(yīng)細(xì)胞，細(xì)胞因子可以直接作用于靶細(xì)胞，產(chǎn)生殺傷作用。2、 單體化合物

單體化合物既有直接作用，也有間接作用，很多情況下間接作用大于直接作用。3、典型方劑1）清肝化瘀方（制劑為肝；S口服液）下面是一個我們自己臨床經(jīng)驗的例子。根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，針對大多數(shù)肝癌患者的中醫(yī)證型，以清熱解毒、破瘀散結(jié)、健脾益氣為治法，研制清肝化瘀方（制劑為肝；S口服液）治療肝癌。我們做了50多例的臨床觀察，同時用5-氟尿嘧啶單一口服化療作為對照，來觀察對中晚期肝癌病人的治療效果。臨床應(yīng)用證實可顯著緩解患者癥狀，尤其是緩解患者的疼痛癥狀。因為50%的肝癌病人會有肝區(qū)的疼痛，應(yīng)用清肝化瘀方后，往往2?3周之內(nèi)疼痛消失，絕大部分病人直到死亡也沒出現(xiàn)肝區(qū)疼痛。除了緩解疼痛，還可以改善病人的食欲、精神狀況。在改善患者癥狀的同時也改善生存質(zhì)量，同時顯著延長生存期，臨床效果優(yōu)于復(fù)方氟尿嘧啶多相脂質(zhì)體。因為我們選擇的患者都是臨床中晚期的，分組和5-氟尿嘧啶比較的時候，中位生存期由復(fù)方氟尿嘧啶的2.5個月延長到了6.5個月，取得了非常好的療效。2）清肝化瘀方作用機理在取得非常好的臨床療效的基礎(chǔ)上，我們對清肝化瘀方作用機理從整體、細(xì)胞和分子3個水平，以及抑癌基因、血管形成、細(xì)胞凋亡、細(xì)胞周期、信號傳導(dǎo)等多個角度進行了深入的研究。從下圖可以看到，在提高宿主免疫功能，抑制腫瘤血管的生成，多個細(xì)胞通路方面抑制肝癌細(xì)胞增值，促進肝癌細(xì)胞的凋亡，抑制肝癌的發(fā)生與發(fā)展。清肝化瘀方作用機理VKFbUKIil肝噂方慌雌拘制的伯卬I/5mj通路達.叫酈埒VKFbUKIil肝噂方慌雌拘制的伯卬I/5mj通路達.叫酈埒能降低MAPK53S中ERK分子的:￡HMIUW匹marb<1.iy?GMu（九）常用治療肝癌中藥1、清熱、造濕或者利濕方面常用的藥有：苦參、黃苓、龍膽草、茵陳、山豆根。2、 在清熱解毒方面常用半枝蓮、白花蛇舌草、蒲公英。3