《病案管理制度》

精品文章《病案管理制度》一、病理歸檔制度出院病歷應在病人出院后3個工內書寫規(guī)范完整由科主任審閱簽名后，送病案室歸檔。二、病歷復印制度1入院宣教時告知患者出院10個工作日后攜帶出院發(fā)票及相關證件到病案室復印病歷資料。2、病歷未歸檔不得復印（運行病歷不得復印。3、嚴禁將病歷交給患者或家屬到病案室或他處復印。4、需急轉院等特殊情況，應及時完善病歷歸檔后方可復印。5、省外病人需要郵寄病歷復印件者，出院時到病案室辦理相關手續(xù)，病案室負責郵寄。6、醫(yī)院病案室受理下列人員和機構復印病歷資料的申請。⑴、機構；⑷、公安、司法機關。7、申請人應該按照下列要求提供有關證明材料為患者代理人的應供患者及其代人的有效身份申請人與患者代理關系的法定證明材料新農合患者須同時提“合作醫(yī)療申請單”及“住院押金條。⑵申請人為死亡患者近親屬的應當提供患者及其近親屬的有效明、申請人是死亡患者近親法定證明材料。精品文章⑶申請人為死亡患者近親屬代理人的應當提供患者死亡證、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明死亡患者與其近金屬關系的法定證明材料人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。員有效身份證明患人或其代理人意的法定證明患者死亡者近親屬代理人同意的法明材（合同有規(guī)定除外。歷應當提供公安司法機關出具的采集證據的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明并經主管院長質控科長審核簽字方可復印。7、以上條件的申請人，在下列情況下可以復?。孩?、患者在本議；⑷、省級以上行政部門規(guī)定的其；8、可以復印的病歷內容：驗報告；⑸、醫(yī)學影像檢查資料；⑹、病理報告；⑺、醫(yī)囑單；⑻、體溫單⑼特殊檢查同意書術同書⑽術及麻錄單；⑾、出院記錄；⑿門（急）診。9、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)務科、質控科負責人員應當在患者精品文章其代理人在場情況下封存死亡討論記錄疑難病例討論記錄上專（兼）職人員封存的病歷可以是復印件。10病案室建歷復印本《醫(yī)保首頁復印登記本、《病歷復印郵寄登記本，認真登記相關資料，根據患者需要，復印印件，無誤后簽字留檔。11醫(yī)院復印或者復制病歷資料可以部及相關物件部門核準標準予以收費。12申請人復印或復制的病歷應妥善保管無特殊情況不予重復復印或復制。三、病案借閱制度1并勤于檢查，病案泄密或流失。每月逾期病案一次。2、病案原則上不得借出病案室，凡必須借出的病案（如。病人借閱者親自到病案室辦理節(jié)約手續(xù)，使用后按期歸還。3、本院醫(yī)務人員借閱病案需親自辦理借閱登記手續(xù)，不得由他人代借護士借閱病案需由護士字本院非醫(yī)務人員借閱病案需經質控科長批準。4、本院醫(yī)務人員所需醫(yī)療、教學、科研用病案，須經科主任簽字同意后，由病案室統(tǒng)一安排人累計病案不應超過10份。精品文章5、借閱者必須愛護病歷，妥善保管，不得自行拆卸、涂改、添頁、更換、損壞、遺失，不能轉借他人使用。6、病案借閱的時間期限：單份病案的借閱時間不超過一周科研和教學用病案時間最長不超過二周有特殊情況需延長借閱須在借閱期滿之前到病案室辦理續(xù)借手續(xù)。借閱者在接到的病案催還通知后應及時主動到病案室歸還病案。逾期既不還、也不辦續(xù)者，將暫停其借閱權。7、院外單位一律不能借閱住院病案。遇特殊情況，應持單位介紹信經主管質控科長批準后方可在病案閱或摘錄病案。質控科xx年四月二十四日第二篇病案管理制管理工作是醫(yī)院科學管理工作重要組病案在醫(yī)學科研及醫(yī)院科學管理中發(fā)揮更大作用依《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定《中華人民共和國檔案法《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法，結合我院實際特制定管理制度。1、病案回收登記制度（1）凡是出院病歷應在病人出院前，由經治醫(yī)生認真細致填寫固定位置上。出院案室收回，并與臨床科室人員做好交接。在此期間病歷不人本人或家屬攜帶，不能外借。（2）出院病歷在7天內回收到病案室，死亡病例的病歷要求1精品文章病知其修改補充。（3）回收到的病案在入院登記本上按病案號標明回收日期，并注明住師姓名。（4）當日將回收到的病案按規(guī)定進行核對、檢查，按順序進行排列，并寫封皮，核對后進行裝。（5）及時認真將登記后的病案與病房日報上的出院病人一一核床糾正補充。（6）建立與質控醫(yī)生病案交接制度，由病案室人員和質控醫(yī)生案的流動情況，防止病歷丟失。2、分類、編目及首頁輸入工作制度（1）及時準確對病歷首頁上主要診斷及其它診斷、院內感染、要以國際疾病分類id一10）方法進行編目工作。在編目時，要參閱病程記錄中有關內容。（2）對住院期間所做的各種手術操作的分類編目工作，一定要按icd—9一cm3方法進行編目為確保手術操作分類準確，在分類時一定要查閱手術記錄單，并以手術記錄為準。（3）為確保新追加編目正確，要求編碼員一定要按規(guī)范的操作精品文章步驟進行要由專人把關確定正確后方可將其編碼增加到疾病分類中，以復追加。（4）認真準確地做好各類醫(yī)師編號工作。主要包括經治醫(yī)師、主任醫(yī)師；手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師的編碼工作。（5，按程序輸入微機，每輸完一份病案要認真核對無誤后再輸入下本病案。（6）每月末輸完當月病案后，必須打出臺賬，并與病房日報核對，防止重輸、漏輸，確保整體數量準確無誤。3、病歷歸檔借閱工作制度（1）凡是住院病歷一律由病案室長期統(tǒng)一保管。一般都是按順序號排列歸檔，歸檔裝訂排列順：1.病歷首頁；2.住院病人費用分類匯總報表：3.出院診斷書：4.出院記錄（或死亡記錄亡病例記錄；5.住院病歷或入院記錄（順序，下；6.?？撇v：7.包病錄等。注：手術患者病程記錄排列順序為：首次病程記錄、手術前日常記錄、術、手術記錄、術后記錄（手日常病程記錄；8.特殊診療記錄單（a麻醉|己錄、b重癥監(jiān)護病房入出室記錄、精品文章c特殊治療記錄、d科研統(tǒng)計表等（按時間順序；9.會診申請單；10.責任制護病歷；11.臨床護理記（順序：12.各種物理檢查報告單；13.常規(guī)化驗告單：14.特殊檢查報告單（病理活檢等：15.其它責任性文件（入院知情書、手術意書等；16.醫(yī)囑單（順序（先為長期醫(yī)囑單、后為臨時醫(yī)囑單：7.體溫單（順序：18.住院病歷質量評定表：19.門診病歷或急診病歷；20.以前住院病歷。按上述順序排列后，應復查每頁一般項目是否填全：遺漏的應補填。經上級醫(yī)師審核簽名后送病案室存檔。（2）住院病案不能從病房或住院處拿走。歸檔后的病案不能隨意外借。（3）二次住院病人，需借閱老病案時，必須由醫(yī)生持本次住院的病歷首頁到來辦理借閱方可外借并令其三日內返回病案室，做好借閱登記。（4）死亡討論或專題討論用病案，須外借時，必須經科主任同意并蓋主任名章后方可外借。（5）凡是科研統(tǒng)計用病案及各種查閱、討論等一律都在病案室精品文章內進行，不得泄漏患者隱私。（6）凡是查閱病案，不得將自己的兜子帶進閱覽室內。非本室人員禁止入病案庫內隨意翻動私。（7）病歷、病案的復印、復制的審批和管理應嚴格按照《醫(yī)療構病歷管理規(guī)定》客觀病歷資料，逐項做好登記。（8）病案管理人員，工作要積極、主動、嚴肅認真，熱情周到接待來訪查閱病案的院內人員。（9）病案管理人員，要經常到庫房檢查防火、防水、防潮、防保。第三篇：病案管病案質量管理小考核、管理制度1、建立健全病歷管理組織體系，設立院科二級病歷管理組織，負責病歷質量管理工作。2、院、科二級組織全體醫(yī)護人員應認真學習衛(wèi)生部和四川省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范，各級各類醫(yī)務人員嚴格按《病歷書寫規(guī)范》要求書寫病歷。3、科室病歷質控醫(yī)生、護士、醫(yī)療組長、護士長、科主任嚴格錄存在問題，并及時整改。4、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質監(jiān)控。精品文章（1病歷中的首次病程錄術前談話術前小結記錄、輸出院診斷證明等重要記錄內容應由院主管醫(yī)師書寫或審查簽名手術記錄應由術者或第一助手書寫如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。（2在8問書寫首次程記錄和處理醫(yī)囑急診患者應在5分鐘內查看并處理患者和首次病程記錄原則上應在2小時內完成因搶救患者未能及時完成的有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，以注明。（3、新入院患者，48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。（4少1隨少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄;對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。（5外院的醫(yī)療文件如作為斷和治療依據應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中外院的影像資料或病理需作為診斷或治療依據時應請本院相關科室醫(yī)師會診寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。精品文章（6、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記。5、醫(yī)院每季度對各科的現病歷、每季對各科的存檔病案，組織有關人員進行檢查評分醫(yī)務科每季對全院的病歷進質量分析并及時將存在的問題反饋到科室科室必須制訂整改措施加以落實。6、病歷質量檢查評分與醫(yī)院獎懲規(guī)定、醫(yī)療組長考核、科室目標責任及職工年度考核掛鉤。度1收理和保管工作。2患者住院期間病歷由各臨床科室負責保管應保持潔、排列有序符求室住院病歷格管毀，未經批準住院允許查詢或者復印、復制。3、各臨床科室設立病歷質量管理小組，由住院總醫(yī)師、主治醫(yī)并有檢查結果詳細記錄平時由各臨床治療小主治醫(yī)師重點把關出院時治療小組（副主任以上醫(yī)師，最關。4患者出院時科室質控醫(yī)師控士應對病歷質進行評價，按照規(guī)定格序、時間整理病案，由科室專人送住院處。5、出院病歷在辦理出院結算手續(xù)后由病案室及時收回，死亡病歷在7天內收回（科室完成死亡討論，并按照規(guī)定記錄死亡病例討論，病案室對病歷及時審查并通知相關人員根據規(guī)范及時改正后入于30、精品文章特殊保健對象病歷和涉及重大醫(yī)療過失或醫(yī)療事故處理終結后病歷單列保存。6、病案室回收病案時對病案內容進行核對，黨患者出院時尚未發(fā)出檢查報告的其報告單要做登記得報告結果后應及時歸檔。由病案室按規(guī)定對號粘貼到患者。7、病案實行個人唯一編碼制，每個住院患者每次住院使用同一編碼如辦理入院手續(xù)是出現兩個編碼病案歸檔時應合并為一個編碼。8、病案室應檢查首頁各欄填寫是否完整，同時填寫完成卡片、病案號碼按照國際疾病分類法做好手術和疾病分類并將病案整理裝訂成冊，登記存檔。9、符合相關法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定需要查詢復印病歷和復制病歷材料時，按照并按復印管理制。10、病案借閱按照病案借閱制度執(zhí)行。11度1、病案室應清潔衛(wèi)生，嚴禁煙火，嚴禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環(huán)境。2、病案一律在病案室內閱讀、摘錄、病案帶出病案室需由醫(yī)務部批準，病案室備案后方可帶出。3、患者本人或其代理人、院外醫(yī)療單位、保險機構、司法機關病驗精品文章醉記錄單、病理告、護理記錄、出院記錄。4、病案資料只限相關科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，實習、進修醫(yī)師借閱病案時須經帶教老師簽字同意后報請醫(yī)務部批準病案室核準后，方可借閱。5、為了保證病案的有序供應，大批量或多部門集中借閱時需事供所需病案。6、病案室管理人員應將有關借閱資料登記清楚，完整，核對所借病案頁碼、頁數，規(guī)定借出。7、借閱病案過程中，借管雙方都應子啊提交與歸還過程中核對病案號與數量是否相符，并簽字。8、借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料借閱的目的，進行與醫(yī)療無關的商業(yè)，并按時歸還。9、病案室應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審放在指定位置由病案管理人員歸檔上架病案室管理人核清歸還的完整性，方可銷毀借。病案復印管理制度1、如有需要，下列人員和機構可以申請復印或者復制《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的病歷資料：（1（（3）精品文章（4（5于醫(yī)療、教學、科研時（6）公檢法部門。2、受理申請時，申請人應當按照下列要求提供有關證明材料：（1）申請人為患者本人的，應提供其有效身體證明。（2）申請人為患者代理人的，應提供患者及其代理人的有效身份證明，申請人與患者代理關證明材料。（3）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效證明。申請人事近親屬的法定證明材料。（4）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有明死亡患者于近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。（5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件、承辦人員的有份證明患者本人或者其代理人同意的法定證明材料患死亡患者近親屬理人同意的明材料合同或者法律另有規(guī)定的除外。（6）公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或復制病歷資料的醫(yī)療機構應當在公安司法集證據的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明助。3、醫(yī)務部受理申請后按照規(guī)定進行審批，給予同意復印或復制的病案關手續(xù)。精品文章4、病案室依據醫(yī)務部審批同意書，提供相關的病案資料，復印或復制內容必須照《醫(yī)療事故處理條例》中的相關規(guī)定。5、病案復印或復制必須由病案室工作人員將所需復印或復制的病案資規(guī)定時送至指定地點并在申請人醫(yī)務部工作人員共同在場的情況下復印或復制經核對無加病復印專。6、上級醫(yī)房記錄記錄記應在醫(yī)患雙方代表在場時進行封存的病案資料可以是復印件醫(yī)療機構保管。第五篇病案管理制度細柳中心衛(wèi)一病案室負責全院病案（門診、住院）收集，保管工作。理權退回原科室，重新整理后交回。人不得將住院病人病案外借。拆散或丟失。五、住院病案原則上永久保存，特殊病案特殊保管。六涉及醫(yī)療糾紛的病案一定要注意保密性沒有司法部門的介紹信不得借閱或外傳。七病案室不得私自外借病案必要時須經醫(yī)批準