傷口評估及 處理

傷口定義及分類傷口：正常皮膚組織在外界致傷因子的作用下所致的損害，皮膚完整性遭到破壞，伴有一定量正常組織的丟失；同時，皮膚的正常功能受損。復合傷口：皮膚完整性受損，并累及肌肉，骨骼及內(nèi)部器官的深傷口。傷口評估及處理

皮膚結構傷口評估及處理

傷口處理一般模式一般傷口家庭或社區(qū)內(nèi)處理復雜傷口較大傷口醫(yī)院處理難愈性傷口醫(yī)院--社區(qū)--家庭聯(lián)合傷口評估及處理

傷口MDT小組（multidisciplinaryteam

）

由于慢性傷口發(fā)病機制復雜，因而，傳統(tǒng)的創(chuàng)面治療模式已經(jīng)不能滿足治療需求。

為使慢性傷口患者，尤其是疑難、經(jīng)久難愈的患者得到更專業(yè)、更全面的治療，多數(shù)醫(yī)院設立慢傷MDT（多學科協(xié)作診療）小組。

其核心理念是以人為本，以病人為中心，依托多個學科的團隊，充分按照循證醫(yī)學證據(jù)，為患者設計最佳的診療方案，確?；颊攉@得個性化、多學科、全方位的“一站式”高質量、高效率治療，從而促進傷口愈合，改善機體功能，提高病人生存質量。傷口評估及處理

傷口MDT小組

（多學科協(xié)作診療）心身科麻醉科創(chuàng)面治療室營養(yǎng)科內(nèi)分泌科外科傷口評估及處理

各類傷口傷口評估及處理傷口評估的目的

傷口評估是傷口護理的第一步，也是關鍵的一步?？陀^而準確的傷口評估對于傷口護理與傷口愈合至關重要。臨床傷口評估的主要目的是收集傷口臨床資料、制定傷口護理計劃及預計傷口需要的治療時間和成本。臨床統(tǒng)一的傷口評估便于溝通與保持傷口護理的延續(xù)性。03/07/20237傷口評估及處理傷口定義及分類傷口：正常皮膚組織在外界致傷因子的作用下所致的損害，皮膚完整性遭到破壞，伴有一定量正常組織的丟失；同時，皮膚的正常功能受損。復合傷口：皮膚完整性受損，并累及肌肉，骨骼及內(nèi)部器官的深傷口傷口評估及處理03/07/2023傷口評估及處理按傷口性質分類傷口評估及處理根據(jù)傷口修復時間分類急性傷口性傷口手術后切口燒傷供皮區(qū)皮膚擦傷慢性傷口壓瘡下肢血管性（動脈/靜脈/混合性）潰瘍糖尿病足潰瘍其他難以愈合的傷口03/07/202311傷口評估及處理分類根據(jù)傷口的顏色1、黑色期2、黃色期3、紅色期4、粉色期03/07/202312傷口評估及處理黑色傷口缺乏血液供應的壞死組織，軟或硬，結痂，滲出液少或無03/07/202313傷口評估及處理黃色傷口有腐肉、滲出液或感染03/07/202314傷口評估及處理紅色傷口（Red）健康血流的肉芽組織，清潔，正在愈合中03/07/202315傷口評估及處理有粉紅色的上皮化組織；新生上皮組織嬌嫩，正在爬皮階段。

粉色傷口（Pink）03/07/202316傷口評估及處理

傷口愈合過程傷口收縮與止血清除壞死組織炎癥期修復期成熟期肉芽組織形成上皮化毛細血管逐漸減少新生纖維組織轉型03/07/202317傷口評估及處理傷口處理的步驟傷口評估全身性/局部性確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品和治療方案輔助治療原發(fā)病處理跟蹤與繼續(xù)教育12345傷口評估及處理第一步：傷口評估全身性評估判斷影響傷口愈合的全身因素局部性評估確定傷口分期、特點03/07/202319傷口評估及處理全身性評估年齡潛在性疾病糖尿病貧血自身免疫性疾病惡性疾病血液循環(huán)系統(tǒng)功能營養(yǎng)狀況肥胖感覺性或者運動性障礙性疾病心理狀態(tài)全身用藥情況03/07/202320傷口評估及處理局部性評估創(chuàng)面的類型以及其所處的愈合階段創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計創(chuàng)面局部臨床表現(xiàn)濕潤或者干燥脫水壞死組織量與肉芽組織的生長情況滲出物的特點與多少局部溫度異物環(huán)境異物，如灰塵敷料纖維或手術縫線局部感染體征創(chuàng)面的解剖部位03/07/202321傷口評估及處理03/07/202322傷口評估及處理03/07/202323傷口評估及處理傷口測量頭腳03/07/202324傷口評估及處理使用測量工具或參照物傷口尺棉簽換藥器械03/07/202325傷口評估及處理

傷口滲出液滲出液性狀（質）血性、漿液性、膿性稀薄：白色、淡黃色-清亮、淡紅色粘稠：黑色、紅色、白色、黃色、黃綠色、綠色、黃褐色等03/07/202326傷口評估及處理

傷口滲出液

滲出液（量）少量—傷口表面濕潤，5ml/24h，沾濕敷料<25%中量—5-10ml/24h滲出液，沾濕敷料25%-75%大量—

>10ml/24h滲出液，沾濕敷料75%-100%03/07/202327傷口評估及處理

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日期

全身評估體溫℃

脈搏（次/分）

血壓mmhg

血糖mmol/L

血紅蛋白g/L

白蛋白g/L

心理

局部評估傷口大小cm

性質

創(chuàng)面

滲液、氣味

潛行

竇道、瘺管

傷口邊緣

周圍皮膚

疼痛評分

處理局部清創(chuàng)

清洗液

內(nèi)層敷料

外層敷料

固定

其他

健康教育

簽名

傷口評估及處理

第五生命體征——疼痛傷口評估及處理典型壓瘡病例傷口評估及處理病歷資料一般資料患者：李某性別：女年齡：57歲身高：165體重：65

KG

BMI：代述：骶尾部潰爛、滲液2月，加重半月余既往史：2016.05腦出血，行伴隨癥狀：意識障礙、癱瘓、失語、大小便失禁社會支持系統(tǒng)：照顧人員少、經(jīng)濟狀況差、依從性差已采取措施：鼻飼、留置尿管、傷口換藥（家屬操作）傷口評估及處理專科資料?？茩z查：骶尾部壓瘡（不可分期）Braden評分：8分（極高危）周圍皮膚：浸漬、水腫BP145/95mmhgP92次/分R18次/分T37.4℃?zhèn)谠u估及處理輔助檢查血常規(guī)：紅細胞計數(shù)（RBC）：3.75×1012/L血紅蛋白(HGB)：

90g/L紅細胞壓積(HCT)：31.1%血小板計數(shù)（PLT）：329×109/L白細胞計數(shù)（WBC）：9.50×109/L中性粒細胞：(NEUT)：70.3%傷口評估及處理

治療計劃

治療計劃（1）：傷口床準備（2）：清創(chuàng)，經(jīng)常、持續(xù)、循環(huán)進行（3）：加強抗感染治療，消除再感染隱患（4）：管理滲液，維持濕度平衡（5）：促進、保護肉芽及上皮生長局部治療傷口評估及處理

是治療計劃（1）：定時翻身，減少摩擦力及剪切力，防治進一步受壓（2）：保持敷料妥善固定，防止潮濕，正確更換外層敷料（3）：營養(yǎng)支持：高蛋白、高維生素飲食（4）：指導功能鍛煉防止血栓（1）家屬陪伴，以使獲得安全感。（2）對家屬進行心理干預，提升其耐受性及依從性。（3）適時與手術醫(yī)師、家屬溝通，把握最佳手術時機，爭取盡快愈合。健康教育心理支持傷口評估及處理

大?。?.0cm×10.0cm×1.0cm

基底：75%黑色，25%黃色

滲液：大量，膿性，糞臭味

傷口邊緣：壞死組織

周圍皮膚：紫紅色深部組織損傷，部分皮膚缺損，浸漬、水腫、皮溫增高

疼痛評分：

0分（FPS-R）首次傷口評估傷口評估及處理首次治療

過氧化氫、生理鹽水清洗傷口聚維酮碘消毒外科清創(chuàng)藻酸銀及油紗貼敷無菌紗布覆蓋吸收貼外敷傷口評估及處理滿屋的惡臭傷口評估及處理理解了“病魔”之魔的含義傷口評估及處理兒子媳婦回來住了傷口評估及處理負壓治療、嘗試PRP

傷口評估及處理節(jié)約成本自制負壓傷口評估及處理

各階段治療措施

與病魔作斗爭

傷口評估及處理一帆風順難！傷口評估及處理給治療師的禮物傷口評估及處理TIME原則T(TIME)acronymoutlinestheframeworkprinciples字母縮寫理解傷口管理原則的框架：T=Tissuemanagement軟組織的處理（清創(chuàng)）

I=Infectionorinflammationcontrol控制感染或炎癥M=MoistureBalance濕潤平衡E=EdgeofWound傷口邊緣11（By2002WCETmeeting）03/07/202347傷口評估及處理T=TissueManagement

軟組織的處理評估非存活組織和傷口特性傷口清創(chuàng)是基本的處理原則方法:外科清創(chuàng)或銳利刀片保守的外科清創(chuàng)酶——使用酶制劑促進壞死組織、血塊和纖維組織溶解自溶清創(chuàng)——使用水合或保濕敷料機械清創(chuàng)——干或濕的敷料，加壓沖洗化學性清創(chuàng)——含碘產(chǎn)品生物/寄生蟲清創(chuàng)——蟲卵治療03/07/202348傷口評估及處理I=InfectionorInflammationControl

感染/炎癥的控制傷口內(nèi)細菌侵害的程度可分為:細菌數(shù)量的增加=臨床感染體征的增加細菌數(shù)量污染/定植嚴重定植/局部感染感染03/07/202349傷口評估及處理I=InfectionorInflammationControl

感染/炎癥的控制傷口內(nèi)細菌侵害的程度可分為:污染——傷口內(nèi)存在著非復制的細菌，但不影響傷口愈合

定植——存在可復制的微生物，但沒有引起宿主的反應

污染/定植03/07/202350傷口評估及處理I=InfectionorInflammationControl

感染/炎癥的控制嚴重定植——傷口內(nèi)細菌負荷增長，愈合過程受影響。軟組織特性:愈合停止?jié)B出增加灰白或深紅色肉芽組織肉芽脆弱，接觸就會出血肉芽過度增生組織坍塌創(chuàng)緣由銳利變鈍03/07/202351傷口評估及處理傳統(tǒng)傷口處理方法及弊病方法：保持開放傷口，促進傷口結痂傷口干燥弊?。簜诿撍⒔Y痂，不利于上皮細胞爬行生物活性物質丟失，愈合速度緩慢患者疼痛敷料與創(chuàng)面粘連，更換敷料時再次性機械損傷M=MoistureBalance濕潤平衡

03/07/202352傷口評估及處理傳統(tǒng)傷口治療——干性愈合環(huán)境03/07/202353傷口評估及處理細胞只會游泳，不會“飛”！03/07/202354傷口評估及處理傷口愈合概念-濕性愈合

1962年Winter在《Nature》雜志上發(fā)表具有突破性的研究成果，他發(fā)現(xiàn)皮膚表面的水皰如果不予刺破而保持完整時，將避免結痂的形成，且能促進上皮表層細胞的移動，從而利于傷口的愈合。水膠體敷料正如水皰的完整表面，其能吸收傷口滲出液而形成柔軟且潮濕的凝膠，故能加速傷口的愈合；1963年Hinman博士首次在人體傷口處理中得出同樣的結論。03/07/202355傷口評估及處理傷口愈合概念-濕性愈合

1981年，美國加州大學舊金山分校外科系的Knighton,Silver,Hunt等3人首次發(fā)現(xiàn)傷口的含氧量與血管增生的關系，在無大氣氧存在下的血管增生速度為大氣氧存在時的6倍，新血管的增生隨傷口大氣氧含量的降低而增加03/07/202356傷口評估及處理

有利于壞死組織的溶解與滲出液水合釋放纖維蛋白溶酶溶解小血管周圍的纖維鞘，恢復正常營養(yǎng)交換免疫細胞趨化因子，加速清創(chuàng)維持創(chuàng)面局部微環(huán)境的低氧狀態(tài)有利于細胞的增殖分化和移行維持細胞和酶的活性細胞的快速移行保留滲出液內(nèi)的生長因子并促進其釋放刺激成纖維細胞增生巨噬細胞、中性粒細胞的化學趨化劑濕性傷口愈合理論03/07/202357傷口評估及處理M=MoistureBalance濕潤平衡

慢性傷口的過多滲出液會干擾重要的細胞介質（如生長因子）的正?；顒?；處理的目標在于：促進傷口的濕潤平衡，選擇適合的敷料1603/07/202358傷口評估及處理吸收飽和或敷料粘性過強停留在傷口上的問題傷口浸漬敷料滲漏損害周圍正常皮膚03/07/202359傷口評估及處理E=Edgeofwound傷口邊緣傷口干燥時，傷口邊緣的上皮化和再修復就會遲緩，傷口邊緣就會出現(xiàn)壞死組織和結痂。肉芽過度增生——也會影響上皮化。需要去除誘發(fā)因素（最常見的是菌群失衡或創(chuàng)傷）變鈍或破壞的創(chuàng)緣可能提示菌群失衡。1703/07/202360傷口評估及處理Wound-bed

Preparation–傷口床準備“傷口床”準備傷口床準備完成復雜創(chuàng)面T“普通”創(chuàng)面“復雜”創(chuàng)面軟組織處理I抗感染處理M滲液的管理E創(chuàng)緣的處理03/07/202361傷口評估及處理創(chuàng)面負壓封閉治療(NPWT)傷口評估及處理富血小板血漿（ PRP）傷口評估及處理第五步：跟蹤與教育傷口評估全身性/局部性確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品輔助治療原發(fā)病處理跟蹤與繼續(xù)教育1234503/07/202364傷口評估及處理

讓健康教育了然于心、落到實處

作為宣教者，你，必需專業(yè)愛心精心專心傷口評估及處理

達成目標有所專長，有自信，讓更優(yōu)秀！傷口愈合患者滿意A行業(yè)領先成為指導者B專科護士自我價值實現(xiàn)C傷口評估及處理

傷口護士培訓計劃

傷口基礎知識Loremipsumdolor

壓瘡指南解讀及社區(qū)壓瘡處理

動靜脈潰瘍識別、早期處理及宣教

急性傷口處理原則與技巧

糖尿病足早期處理及防范措施宣教傷口護士職業(yè)生涯規(guī)劃傷口評估及處理門診住院銜接配合外院縫合后14天拆線傷口未愈探查開放傷口清創(chuàng)沖洗消毒水凝膠涂抹藻酸銀覆蓋適度拉合吸水墊外層敷料入院治療二期縫合門診拆線傷口評估及處理下肢靜脈潰瘍傷口評估及處理下肢靜脈曲張合并挫裂傷傷口評估及處理挫傷縫合術后不愈傷口評估及處理收集病例，引發(fā)討論挫裂傷，縫與不縫利弊如何權衡？如何止血？如何把握疏密？如何溝通能更好讓患者