多重耐藥菌防控和管理

今天不采取行動明天就無藥可用！定義?

多重耐藥MDR：對三類或三

類以上抗菌藥物耐藥? 泛耐藥XDR：對除了1~2種抗菌藥物之外的所有其他抗菌藥物種類均耐藥? 全耐藥PDR：對所有抗菌藥物種類均耐藥參考?xì)W洲CDC和美國CDC的多重耐藥定義耐藥是否包括天然耐藥？是否包括中介？僅指獲得性耐藥，包括中介

參考《ClinicalMicrobiologyandInfection.DOI:

10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x》什么是一類？青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯均為單獨一類如何定義為對一類藥物耐藥？對其中任何一種耐藥定義為該類耐藥報告MDR、XDR和PDR銅綠假單胞菌時應(yīng)提供的敏感性結(jié)果抗菌藥品種類抗菌藥物品種抗菌藥品種類抗菌藥物品種氨基糖苷類慶大霉素抗假單胞菌碳青霉烯類亞胺培南妥布霉素美洛培南阿米卡星磷霉素磷酸類奈替米星多粘菌素類多粘菌素E抗假單胞菌青霉素和β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑替卡西林-克拉維酸多粘菌素B哌拉西林-他唑巴坦喹諾酮類莫西沙星抗假單胞菌頭孢菌素頭孢他啶環(huán)丙沙星頭孢吡肟單環(huán)類氨曲南多重耐藥菌泛濫是我國院內(nèi)感染控制工作中目前最大的挑戰(zhàn)A泛耐藥鮑曼不動桿菌K耐三代頭孢菌素肺炎克雷伯菌E 耐三代頭孢菌素大腸埃希菌P泛耐藥銅綠假單胞菌M耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌MRSAV耐萬古霉素腸球菌E 耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌C艱難梭菌

ESCAPE（ESKAPE）衛(wèi)生部重點監(jiān)控的6種MDRO?

MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（S）–判斷標(biāo)準(zhǔn)：對苯唑西林耐藥或頭孢西丁誘導(dǎo)實驗陽性? CRAB：耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（A）–判斷標(biāo)準(zhǔn)：對亞胺培南或美洛培南耐藥? VRE：耐萬古霉素腸球菌（E）–判斷標(biāo)準(zhǔn)：對萬古霉素耐藥? CRE：耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌（E.coli&K.pn）–判斷標(biāo)準(zhǔn)：對亞胺培南等碳青霉烯類耐藥? MDR/XDRPA：多重/泛耐藥銅綠假單胞菌（P）–判斷標(biāo)準(zhǔn)：對亞胺培南等碳青霉烯類耐藥–意義：易變?yōu)閷λ锌咕幬锶退? ESBLs：產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌–意義：對第3和4代頭孢菌素和氨曲南耐藥衛(wèi)生部重點監(jiān)控的6種MDRO多重耐藥菌防控人人有責(zé)?

臨床醫(yī)生? 護(hù)士? 臨床藥師? 微生物檢驗師? 醫(yī)院感染防控專職人員? 保潔人員多重耐藥菌防控——臨床醫(yī)生?

正確送檢標(biāo)本? 正確解讀微生物檢查結(jié)果——污染、定植、致病? 抗菌藥物合理使用? 落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+接觸隔離? 了解本病室排名前五位的病原體（重點科室）感染或定植多重耐藥菌的高危因素醫(yī)療相關(guān)原因3. 長時間使用廣譜抗菌藥物4. 長期住院5. 留置植入物或管路6. 與多重耐藥菌感染/定植者有密切接觸?患者自身原因1. 高齡或低齡2. 免疫受限MDRO控制策略? 正確送檢和解讀微生物標(biāo)本? 抗菌藥物合理使用? 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防? 手衛(wèi)生? 接觸隔離? 環(huán)境及物表清潔消毒MDRO控制策略1.正確送檢和解讀微生物學(xué)結(jié)果送檢時機(jī)?開始經(jīng)驗性使用抗菌藥物前?現(xiàn)有藥物療效不佳，需要考慮換藥時臨床有改善或已送檢過且臨床變化不大時，不必盲目送檢“被引導(dǎo)但不被誤導(dǎo)”?

結(jié)果是致病菌可能性大的標(biāo)本類型

血、胸水、CSF等無菌體液

組織

尿（中段尿或留置尿管者導(dǎo)管穿刺標(biāo)本；定量培養(yǎng)）?

結(jié)果?？赡苁俏廴净蚨ㄖ驳臉?biāo)本類型

痰、氣道抽吸物、傷口分泌物、非深部穿刺的膿液? 結(jié)果的意義有爭議的標(biāo)本類型支氣管灌洗液、保護(hù)性毛刷被微生物結(jié)果引導(dǎo)而不被誤導(dǎo)分離到細(xì)菌/真菌≠致病菌≠感染? 微生物檢驗結(jié)果是輔助檢查，需結(jié)合臨床判定其意義? 微生物檢驗受標(biāo)本質(zhì)量、技術(shù)方法和檢驗者經(jīng)驗等多種因素影響標(biāo)本送檢舉例：痰培養(yǎng)? 根據(jù)臨床變化決定是否送檢痰培養(yǎng)，病情緩解或穩(wěn)定者，沒必要送檢送痰前三思而后行1. 有必要嗎？2. 是否可以取別的標(biāo)本？3. 能取到合格的痰標(biāo)本嗎？? 根據(jù)臨床決定培養(yǎng)出的細(xì)菌是污染、定植或感染2.正確使用抗菌藥物常見誤區(qū)：發(fā)熱一定是感染T≥39oC感染藥物熱輸液反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)功能不全中樞性高熱血液系統(tǒng)腫瘤T<39oC感染藥物熱輸液反應(yīng)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和吸收熱血栓和栓塞心肌梗塞撤藥反應(yīng)發(fā)熱不一定是感染，需結(jié)合其他臨床表現(xiàn)、輔助檢查和治療反應(yīng)常見誤區(qū)：WBC增高一定是感染?感染? 術(shù)后應(yīng)激? 心肌梗塞、肺栓塞? 急性大出血? 急性中毒（如安眠藥）? 尿毒癥? 惡性腫瘤? 妊娠（>5月）WBC↑不一定是感染，需結(jié)合臨床表現(xiàn)Case:male，36反復(fù)發(fā)熱、下肢皮膚損害

先后使用青霉素、左旋氧氟沙星、萬古霉素?zé)o效，多次涂片培養(yǎng)（-）患者病原體抗菌藥物選藥

三角模式關(guān)鍵點病情嚴(yán)重程度（是否危及生命）可能的病原體本地的耐藥形勢抗菌藥物能否作用于感染部位A.定性：是否感染→感染中毒癥狀B.定位：感染部位→癥狀與體征–“開放系統(tǒng)、閉合系統(tǒng)”C.定因：感染病原→經(jīng)驗推測+分離培養(yǎng)

常有例外確診/選藥依據(jù)經(jīng)驗治療目標(biāo)治療3.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防? 多重耐藥菌感染/定植患者：培養(yǎng)不一定能找出MDRO? 針對所有病人都應(yīng)采取的一套預(yù)防措施4.接觸隔離單間隔離集中隔離床旁隔離?應(yīng)限制患者的活動范圍?應(yīng)減少轉(zhuǎn)運?減少人員探視?減少醫(yī)務(wù)人員對隔離患者的非必要接觸?物品專用?戴手套?隔離衣（大面積接觸）?手衛(wèi)生接觸隔離措施病人隔離醫(yī)護(hù)人員專人專用接觸隔離：多久解除隔離？? 對于多重耐藥菌感染者：臨床癥狀緩解或治愈衛(wèi)生部《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》WSIT311-2009? 對于多重耐藥菌定植者：未解決的問題多重耐藥菌可定植很長時間，而且篩查可能為陰性2006年美國CDC預(yù)防MDRO指導(dǎo)意見提到3次培養(yǎng)陰性解除，好像是合理的。但在我國該標(biāo)準(zhǔn)可操作性太差。有暴發(fā)：隔離盡可能長，直到暴發(fā)解除。主動篩查陽性但未采取