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文檔簡介

工傷一次性賠償申請書尊敬的領導：我是全剛，員工編號為1901001，所在部門為生產(chǎn)部，因工傷發(fā)生于2022年3月1日，現(xiàn)向公司提出工傷一次性賠償申請如下：一、基本情況姓名：全剛性別：男年齡：28歲工齡：5年所在部門：生產(chǎn)部二、工傷情況2022年3月1日，我在工作時，由于機器故障，導致右手無名指被夾傷，直接送往醫(yī)院進行治療，經(jīng)過醫(yī)生診斷為右手無名指背側3/4部分挫傷，輕度挫裂，治療后情況得到了緩解。工傷事故經(jīng)公司安全防范部門調(diào)查認定，屬于工傷事故。三、損失情況醫(yī)療費用：經(jīng)過醫(yī)生治療，需要支付醫(yī)療費用人民幣5000元；工資損失：因傷勢較重，需休息治療，期間由于不能正常工作，造成工資損失7000元；支出費用：因工傷治療期間，需外出多次治療，需要支付交通費、住宿費和餐費共計3000元。四、申請要求根據(jù)《勞動法》和《社會保險法》的有關規(guī)定，依據(jù)公司的政策和實際情況，我請求公司為我支付下列費用：醫(yī)療費用：5000元；工資損失：7000元；支出費用：3000元；一次性賠償金：根據(jù)工傷保險條例的規(guī)定，根據(jù)我的年齡、工作年限和職務等情況，應支付一次性賠償金5萬元。五、附本申請書附上相關證明材料：工傷事故處理通知單；醫(yī)院診斷證明書；醫(yī)療費用清單；工資清單；可以證明支出費用的相關發(fā)票。經(jīng)審核同意，一次性支付賠償金5萬元、醫(yī)療費用、工資損失、支出費用。申請人(簽名)：

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