新生兒窒息和缺氧缺血性腦病

圍生期窒息-缺氧缺血性腦病診斷(zhěnduàn)標準中存在的問題第一頁，共七十五頁。精選ppt國內(nèi)與國際在診斷標準(biāozhǔn)上的差異

圍生期窒息診斷標準的差異國內(nèi)單憑Apgar評分國際低Apgar評分，或生后的抑制狀態(tài)血氣指標(zhǐbiāo) 其他

第二頁，共七十五頁。精選ppt關(guān)于(guānyú)Apgar評分和臍血pH幾乎(jīhū)所有的新生兒出生均有Apgar評分Apgar評分因不能精確預(yù)期圍產(chǎn)窒息和長期的神經(jīng)發(fā)育能力而受到批評第三頁，共七十五頁。精選ppt關(guān)于(guānyú)Apgar評分1952年由VirginiaApgar發(fā)明能預(yù)期患兒的死亡率，特別5分鐘Apgar評分是家長除體重外最常問的問題Apgar評分受到的挑戰(zhàn)：未考慮早產(chǎn)兒因素（常評分偏低）Apgar評分對長期(chángqī)的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的評估有爭議第四頁，共七十五頁。精選pptApgar評分(píngfēn)半個世紀實踐證明可識別新生兒有無抑制(depression)但不能識別抑制的病因(特異性差)早產(chǎn)﹑畸形(jīxíng)﹑感染﹑藥物﹑產(chǎn)傷﹑休克﹑水腫胎兒均可出現(xiàn)低Apgar評分。窒息可出現(xiàn)低Apgar評分,低Apgar評分不一定是窒息評分時一些人為的誤差單憑Apgar評分診斷窒息有可能造成誤診第五頁，共七十五頁。精選pptAAP和ACOG明確指出:Apgar評分與血氣結(jié)果并不完全一致低Apgar評分不是缺氧(quēyǎnɡ)﹑酸中毒或窒息的同義詞如將低Apgar評分一律認為是窒息或單憑Apgar評分診斷窒息是對Apgar評分的誤解和濫用

第六頁，共七十五頁。精選ppt在診斷標準未臻完善和統(tǒng)一(tǒngyī)之前所謂發(fā)生率﹑治愈率﹑死亡率都不能反映真實情況國內(nèi)資料之間或與國外資料之間亦無可比性第七頁，共七十五頁。精選ppt出生窒息(zhìxī)的定義的仍存在爭議新生兒符合下列情況才能稱為窒息(Nelson,16th版)臍動脈血氣pH<7.0Apgar評分0-3持續(xù)5分鐘以上有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（如驚厥、昏迷、肌張力低下(dīxià)等）多臟器功能障礙第八頁，共七十五頁。精選ppt關(guān)于(guānyú)臍帶動脈血pH值pH低提示低氧時間相對(xiāngduì)較長在生產(chǎn)過程中，PaO2降低，PaCO2增高，pH降低一般認為pH>7.2屬于正常，pH在7.0-7.2屬輕度或中度酸中毒嚴重酸中毒指pH<7.0第九頁，共七十五頁。精選ppt臍帶動脈血pH值是否(shìfǒu)很完美的腦損傷預(yù)測方法?與Apgar評分類似，臍血pH對腦損傷的預(yù)測也不十分理想Ruth等：900例新生兒Apgar,pH和血乳酸(rǔsuān)資料臍血酸中毒者有11%的Apgar<7Apgar<7者41%有臍血酸中毒低臍血pH值對腦損傷敏感性和陽性預(yù)測分別為：21%和8%低Apgar（<7）對腦損傷敏感性和陽性預(yù)測分別為：12%和5%第十頁，共七十五頁。精選ppt第十一頁，共七十五頁。精選ppt浙江資料(zīliào)(2003)Population:46,000,000Birthnumber:420,000GDP:2430USD(2.21timesofthenationalaverage)NeonatalMortality:7.4/1000浙江欠發(fā)達地區(qū):Population:3,000,000GDP:0.38ofprovincialaverageNeonatalmortality:10.1/1000Neonatalasphyxia: 4.8-6.4%Lessdevelopedregion第十二頁，共七十五頁。精選ppt浙江大學(xué)(zhèjiānɡdàxué)婦產(chǎn)科醫(yī)院數(shù)據(jù)

(alevelIIIhospitalofZhejiangUniversity)2004年出生(chūshēng)數(shù):7174(withhighpercentageofhigh-riskdelivery)出生窒息:Apgar3@1min:35/7174=0.49%Apgar4-7@1min:238/7174=2.83%Total: =3.32%第十三頁，共七十五頁。精選ppt浙江大學(xué)(zhèjiānɡdàxué)婦產(chǎn)科醫(yī)院數(shù)據(jù)

(alevelIIIhospitalofZhejiangUniversity)128低Apgarscore有臍血pH值pH<7.00foundin3casespH<7.10foundin7cases所有pH<7.100,胎糞污染羊水(yángshuǐ)只有2例所有(128例)1minApgar<7,胎糞污染羊水有11例第十四頁，共七十五頁。精選ppt關(guān)于(guānyú)新生兒HIE第十五頁，共七十五頁。精選ppt概述(ɡàishù)新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE），是圍產(chǎn)期窒息的重要并發(fā)癥國內(nèi)窒息發(fā)生率為4-9%國外嚴重HIE為2-4/1000，其中15-20%死亡， 存活者25-30%有后遺癥缺氧缺血性腦損害可發(fā)生在宮內(nèi)，產(chǎn)時及產(chǎn)后。HIE主要見于(jiànyú)足月兒有嚴重窒息者神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥多：（CP者國外3-13%，國內(nèi)30%有窒息）第十六頁，共七十五頁。精選ppt低氧損傷(sǔnshāng)與HIE（主要指足月兒）損傷發(fā)生的時期占HIE總數(shù)的比例產(chǎn)前20%產(chǎn)時35%產(chǎn)時+產(chǎn)前35%產(chǎn)后10%（早產(chǎn)兒多見）第十七頁，共七十五頁。精選ppt發(fā)病(fābìng)機理一、缺氧與損傷部位：大腦半球深部灰質(zhì)(huīzhì)，如丘腦、腦干核二、部分窒息與HIE：第一次血流重新分配第二次血流重新分配三、完全性窒息與HIE：大腦半球損害少，腦水腫輕第十八頁，共七十五頁。精選pptWatershed第十九頁，共七十五頁。精選ppt第二十頁，共七十五頁。精選pptHIE的神經(jīng)(shénjīng)病理學(xué)改變選擇性神經(jīng)元壞死Selectiveneuronalnecrosis矢狀旁區(qū)損傷(sǔnshāng)Parasagittalcerebralinjury腦室周圍白質(zhì)軟化Periventricularleukomalacia（PVL）腦室周圍-腦室內(nèi)出血Periventricular-intraventricularhemorrhage局灶缺血性腦壞死Focalischemicbrainnecrosis第二十一頁，共七十五頁。精選ppt窒息(zhìxī)后神經(jīng)細胞受損的3個階段

窒息后神經(jīng)(shénjīng)細胞受損分為3個階段，這對神經(jīng)(shénjīng)復(fù)蘇很有意義：原發(fā)性：發(fā)生于窒息開始時再灌注（反應(yīng)性）：發(fā)生于再灌注、組織恢復(fù)供氧階段遲發(fā)性（繼發(fā)性）：開始于6-12小時，持續(xù)數(shù)天第二十二頁，共七十五頁。精選ppt第二十三頁，共七十五頁。精選pptHIE的臨床表現(xiàn)HIE患兒生后常處于抑制狀態(tài)，肌張力低下（由腦損傷和酸中毒引起）數(shù)分或數(shù)小時后肌張力增加抽搐有時間窗：6-12小時出現(xiàn)（占50-60%）（12-24h,占15-20%），2-5天后減少腦水腫：常在24小時出現(xiàn)，最遲48小時。腦水腫出現(xiàn)時肌張力再次(zàicì)降低第二十四頁，共七十五頁。精選ppt臨床(línchuánɡ)診斷依據(jù)有明確的宮內(nèi)缺氧史；出生時窒息；生后12小時(xiǎoshí)內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、肌張力改變、原始反射異常；驚厥及腦水腫體征；有腦干損傷的癥狀。神經(jīng)影像神經(jīng)生理神經(jīng)生化第二十五頁，共七十五頁。精選pptHIE診斷(zhěnduàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：HIE（標準）介紹新生兒缺氧(quēyǎnɡ)缺血性腦病診斷標準(2004年11月于長沙修訂，2005年《中華兒科雜志》發(fā)表)本診斷標準僅適用于足月新生兒HIE的診斷。臨床表現(xiàn)是診斷HIE的主要依據(jù)，同時具備以下4條者可確診，第4條暫時不能確定者可作為擬診病例。第二十六頁，共七十五頁。精選ppt診斷(zhěnduàn)標準1.有明確的可導(dǎo)致胎兒(tāiér)宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴重的胎兒(tāiér)宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)(胎心＜100次，持續(xù)5分鐘以上；和/或羊水III度污染)，或者在分娩過程中有明顯窒息史；2.出生時有重度窒息，指Apgar評分1分鐘≤3分，并延續(xù)至5分鐘時仍≤5分，和/或出生時臍動脈血氣pH≤7.00；第二十七頁，共七十五頁。精選ppt診斷(zhěnduàn)標準(續(xù))3.出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、并持續(xù)至24小時以上，如意識改變(過度興奮、嗜睡、昏迷)，肌張力改變(增高或減弱)，原始反射異常(吸吮、擁抱反射減弱或消失)，驚厥，腦干征(呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對光反應(yīng)遲鈍或消失)和前囟張力增高；4.排除電解質(zhì)紊亂、非窒息所致的顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等為主要原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病(jíbìng)和其他先天性疾病(jíbìng)所引起的腦損傷。第二十八頁，共七十五頁。精選ppt窒息后各臟器(zānɡqì)的損傷呼吸系統(tǒng)：低氧血癥的處理高碳酸(tànsuān)血癥與腦水腫，PPHN的關(guān)系低碳酸血癥與腦血流減少，PVL的關(guān)系第二十九頁，共七十五頁。精選ppt循環(huán)系統(tǒng)：心肌(xīnjī)缺血或心肌(xīnjī)鈍錯（Stun）心收縮力降低（酸中毒）三尖瓣返流肺動脈高壓第三十頁，共七十五頁。精選ppt第三十一頁，共七十五頁。精選ppt新生兒持續(xù)(chíxù)肺動脈高壓（persistentpulmonaryhypertensionofthenewborn,PPHN）是指生后肺血管阻力持續(xù)性增高，肺動脈壓超過體循環(huán)動脈壓，使由胎兒型循環(huán)過渡至正?！俺扇恕毙脱h(huán)發(fā)生障礙，而引起的心房及/或動脈導(dǎo)管水平血液的右向左分流臨床出現(xiàn)嚴重低氧血癥等癥狀(zhèngzhuàng)，病多見于足月兒或過期產(chǎn)兒（胎齡>34周者為主）第三十二頁，共七十五頁。精選ppt肺血管(xuèguǎn)適應(yīng)不良(maladaptation) 指肺血管阻力在生后不能迅速下降，而其肺小動脈數(shù)量及肌層的解剖結(jié)構(gòu)(jiégòu)正常。常由于圍產(chǎn)期應(yīng)激，如酸中毒、低溫、低氧、胎糞吸入、高碳酸血癥等；這些病人占PPHN的大多數(shù)，其肺血管阻力增高是可逆的，對藥物治療常有反應(yīng)。第三十三頁，共七十五頁。精選ppt窒息后其他(qítā)系統(tǒng)的損傷胃腸道系統(tǒng)：輕度的胃腸道損傷需3天愈合，嚴重者需7天，應(yīng)禁食骨髓抑制：在生后5-7天血小板減少代謝：低血糖、低血鈣、SIADH腎臟(shènzàng)：是“腦的窗口” 窒息有尿量正常：死亡率和神經(jīng)系統(tǒng)損傷分別為：5%和10% 窒息少尿：死亡率和神經(jīng)系統(tǒng)損傷分別為：33%和67%第三十四頁，共七十五頁。精選ppt輔助(fǔzhù)檢查CT：2-4天示腦水腫；2-4周示白質(zhì)軟化B超：對早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血較好，對腦水腫差EEG：背景活動異常、低電壓、等電位（電靜息現(xiàn)象）和爆發(fā)抑制BAEP：與亞臨床HIE的關(guān)系？腦血流：阻力增加或降低（1周后無意義）生化：CK-BB（6-10天達峰值，>5IU為增高）烯醇酶（NSE）：12-72小時<25g,腦損害(sǔnhài)輕S-100蛋白：存在于神經(jīng)膠質(zhì)細胞，損傷時CSF或血中增加第三十五頁，共七十五頁。精選ppt神經(jīng)(shénjīng)影像學(xué)改變頭顱超聲腦實質(zhì)(shízhì)彌漫性回聲增加（Diffuseincreasedechogenicityofparenchyma）皮層溝消失（Effacementofcorticalsulci）腦室周回聲增加（Increasedperiventricularechoes）第三十六頁，共七十五頁。精選ppt頭顱(tóulú)CT局灶性或彌漫性低密度（Focalorgeneralizedlowtissueattenuation）局灶性或彌漫性腦萎縮（Focalorgeneralizedcerebralatrophy）多囊腦軟化（Multicysticencephalomelacia） *頭顱CT對早產(chǎn)兒早期(zǎoqī)的評估價值有限第三十七頁，共七十五頁。精選ppt磁共振（MRI）能發(fā)現(xiàn)特異性的損傷類型（specificpatternsofinjury）早期診斷（Earlydiagnosis）評估和隨訪(suífǎnɡ)損傷后的神經(jīng)發(fā)育（Assessmentneurodevelopmentafterinjury） *對急性期HIE價值有限第三十八頁，共七十五頁。精選ppt第三十九頁，共七十五頁。精選ppt腦梗塞第四十頁，共七十五頁。精選pptMagneticResonanceSpectroscopy(MRS)第四十一頁，共七十五頁。精選ppt神經(jīng)(shénjīng)電生理EEG低電壓)Voltagesuppression爆發(fā)抑制(yìzhì)burstsuppression電靜息isoelectricEEGslowwave,癇樣放電focallateralizedepileptiformischargeaEEG（振幅腦電圖）：可動態(tài)檢測，評估預(yù)后BAEP第四十二頁，共七十五頁。精選pptDoppler顱內(nèi)血流監(jiān)測(jiāncè)方法第四十三頁，共七十五頁。精選pptDoppler顱內(nèi)血流監(jiān)測(jiāncè)方法（續(xù)）第四十四頁，共七十五頁。精選pptDoppler顱內(nèi)血流監(jiān)測(jiāncè)方法阻力(zǔlì)指數(shù)（RI，Pourcelotindex)RI=(Vs-Vd)/Vs搏動指數(shù)（pulsatilityindex,PI)PI=(Vs-Vd)/VmVsVmVd第四十五頁，共七十五頁。精選ppt嚴重窒息后腦血流與預(yù)后(yùhòu)的關(guān)系Doppler血流顯示，嚴重窒息后腦血流（CBF）增加，灌流(ɡuànliú)增多(hyperperfusion)CBF紊亂與新生兒預(yù)后差相關(guān)我們的觀察顯示，窒息早期CBF減少，后期血流增多：HIE患兒：<24hRI=0.75±0.0872hRI=0.54±0.09第四十六頁，共七十五頁。精選pptHIE的治療(zhìliáo)“therearenotherapiesotherthansupportivemeasuresforperinatalHIE….”

Higgins,JPediatr,2006:148;170一、一般治療：保持呼吸道通暢(tōngchàng)，糾正低氧及高碳酸血癥和低碳酸血癥；維持正常血壓；制驚及控制腦水腫維持水電解質(zhì)平衡，維持正常血糖。第四十七頁，共七十五頁。精選ppt治療(zhìliáo)控制液量：不顯性失水加尿量，但應(yīng)保證有效的血管內(nèi)容量維持正常血糖（75-100mg/dl)血糖過高：乳酸增加，細胞完整性破壞，腦水腫增加由應(yīng)激產(chǎn)生的高血糖在2-3小時(xiǎoshí)后可出現(xiàn)低血糖第四十八頁，共七十五頁。精選ppt治療(zhìliáo)制驚：可用苯巴比妥20mg/kg,負和量維持(wéichí)量：3-5mg/kg/d停藥根據(jù)：臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查EEG 如上述都正常，可在14天左右停藥第四十九頁，共七十五頁。精選ppt治療(zhìliáo)腦水腫（SIADH）限制液體（但應(yīng)維持心血管穩(wěn)定(wěndìng)）不顯性失水加尿量（常為60ml/kg)脫水劑？激素？第五十頁，共七十五頁。精選ppt血壓(xuèyā)必須維持正常(zhèngcháng)血壓MAP：足月兒：45-50mmHg 早產(chǎn)兒：35-40（1000-2000g) 30-35（<1000g)第五十一頁，共七十五頁。精選ppt腦血流與平均動脈(dòngmài)壓的關(guān)系 窒息(zhìxī)新生兒正常(zhèngcháng)新生兒腦血流平均動脈壓第五十二頁，共七十五頁。精選ppt神經(jīng)(shénjīng)保護的４個步驟預(yù)防：胎心監(jiān)護正常血糖體溫低體溫神經(jīng)保護營養(yǎng)因子，內(nèi)源性再生和干細胞物理治療，軀體活動，良好的環(huán)境敏感性／預(yù)處理初次和二次損傷修復(fù)和再生功能不全，代償?shù)谖迨?，共七十五頁。精選ppt選擇性頭部降溫(jiàngwēn)

（PediatricsOct.1998)將冷水通過循環(huán)管包裹頭部（10oC）將溫達72（48-72h)小時，軀干以輻射(fúshè)保暖鼻咽溫度降低到34.5oC(比直腸低1.2oC)直腸溫度35.7-36.3oC監(jiān)測肛溫、前囟、鼻咽溫度無明顯的副作用第五十四頁，共七十五頁。精選ppt第五十五頁，共七十五頁。精選ppt誘導(dǎo)低溫(dīwēn)機理HIE神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性損傷能量衰竭，細胞功能紊亂，Na/K泵衰竭。神經(jīng)元由于支持(zhīchí)細胞（內(nèi)管內(nèi)皮，小膠質(zhì)細胞等）的功能不全而進一步損傷興奮性氨基酸，NO，自由基等繼發(fā)性神經(jīng)元損傷誘導(dǎo)(yòudǎo)低溫第五十六頁，共七十五頁。精選pptSelectiveheadcoolingwithmildsystemichypothermiaafterneonatalencephalopathy:multicentrerandomisedtrial

(Lancet2005)234例足月兒<6h34-35C×72h結(jié)果:總體上兩組無差異對aEEG變化較小者（中度(zhōnɡdù)HIE）,選擇性頭部低溫有效第五十七頁，共七十五頁。精選pptWhole-BodyHypothermiaforNeonates

withHypoxic–IschemicEncephalopathy

(TheNewEnglandJournalofMedicine,2005)

第五十八頁，共七十五頁。精選ppt第五十九頁，共七十五頁。精選ppt全身(quánshēn)低溫33.5C×72h隨訪18-22月239例結(jié)論(jiélùn):對中、重度HIE能降低死亡率和致殘率第六十頁，共七十五頁。精選ppt體溫過高會增加(zēngjiā)腦病機會NRN全身降溫實驗的對照資料（與正常體溫兒比較）(Shankaran2005)新生兒食道(shídào)溫度：36.5-40C死亡率 OR5.9,CI1.5-22.7死亡或致殘 OR4.0,CI1.5-11.2皮膚溫度：35.7-39.3死亡率 OR3.2,CI1.2-8.3死亡或致殘 OR3.6,CI1.3-10.4第六十一頁，共七十五頁。精選ppt體溫過高會增加(zēngjiā)腦病機會上述結(jié)果說明(shuōmíng)：對窒息病人應(yīng)避免體溫過高建議保持在36-36.5C（但仍應(yīng)作進一步的評估）第六十二頁，共七十五頁。精選pptHIE時低溫(dīwēn)的副作用血粘稠度輕度代謝性酸中毒心律失常氧利用(lìyòng)降低細胞免疫降低凝血、血小板功能降低鉀進入細胞內(nèi)第六十三頁，共七十五頁。精選ppt苯巴比妥

--與患兒死亡或殘疾(cánjí)的關(guān)系研究(yánjiū) 苯巴比妥 對照 RRGoldberg 10/17 9/15 0.96Ruth 8/21 5/17 1.3Hall* 3/20 10/20 0.3總結(jié)： 0.78*23%失訪第六十四頁，共七十五頁。精選ppt療效未確定的藥物(yàowù)或方法甘露醇激素(jīsù)硫酸鎂別嘌呤醇限制液體？第六十五頁，共七十五頁。精選ppt納洛酮（2005年資料(zīliào)）在對大于34周的窒息研究(yánjiū)中，納洛酮并不能降低死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率Cochranedatabase2007第六十六頁，共七十五頁。精選ppt干細胞移植(yízhí)第六十七頁，共七十五頁。精選ppt新生兒HIE預(yù)后(yùhòu)的評估神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)的隨訪MRI的價值：第六十八頁，共七十五頁。精選ppt第六十九頁，共七十五頁。精選ppt新生兒窒息(zhìxī)與腦癱的關(guān)系腦性癱瘓在150多年前被描述，主要病因包括：產(chǎn)時損傷、窒息和早產(chǎn)。曾設(shè)想通過改善產(chǎn)科技術(shù)會顯著(xiǎnzhù)降低腦性癱瘓的發(fā)生率，但盡管過去20-30年來