中國腦卒中康復(fù)治療指南

中國腦卒中康復(fù)治療指南（試行草案）一、中國腦卒中康復(fù)現(xiàn)狀與未來概述腦卒中的特點(diǎn)是高發(fā)病率高致殘率中國每年新發(fā)卒中病人約一百五十萬，中的對(duì)降低致殘率最有效的方法是腦卒中組織化管理中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)現(xiàn)代康復(fù)理論和實(shí)踐證明卒中后進(jìn)行有效的康復(fù)能夠加速康復(fù)的進(jìn)程減輕功能上的殘疾患者功能的改善又可提高患者的滿意度降低潛在的長期護(hù)理所需的高額費(fèi)用，節(jié)約社會(huì)資源。中國腦卒中康復(fù)的現(xiàn)狀于紀(jì)年代初起步較晚雖然近幾年來發(fā)展較現(xiàn)響，能。國，奠。腦卒中康復(fù)的特殊性腦卒中的康復(fù)涉及多學(xué)科多部門的合作是一個(gè)集體協(xié)同的工作模式既包括公眾健康教育腦卒中的三級(jí)預(yù)防又包括急慢性期的康復(fù)治療腦卒中后康復(fù)的根本目的是預(yù)防并發(fā)癥最大限度的減輕障礙和改善功能腦卒中康復(fù)與其他臨床醫(yī)學(xué)相比有其特殊性，表現(xiàn)在腦卒中康復(fù)發(fā)展歷史較短，但康復(fù)理論、卒腦卒中的康復(fù)具有很大的經(jīng)驗(yàn)性和直覺性，治療效果很大程度上依賴于醫(yī)師和治療師的經(jīng)驗(yàn)和治療技術(shù)的熟練程度，這與循證醫(yī)學(xué)的哲學(xué)思想有些相矛盾循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策的制定應(yīng)遵循和應(yīng)用科學(xué)證據(jù)在疾病的診斷和治療過程中臨床醫(yī)生要根據(jù)病人的具體情況，將自己的臨床治療經(jīng)驗(yàn)專業(yè)知識(shí)與當(dāng)前最佳的干預(yù)證據(jù)結(jié)合起來將有效安全和經(jīng)濟(jì)的治療措施用于自己的病人。制定腦卒中的康復(fù)指南，規(guī)范康復(fù)治療，是提高腦卒中康復(fù)水平的重要手段，也是對(duì)傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)模式的挑戰(zhàn)。國際腦卒中康復(fù)指南的制訂情況和局限性近二十年來隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展腦卒中康復(fù)也得到了快速發(fā)展國際腦卒中康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)腦卒中的康復(fù)機(jī)制醫(yī)學(xué)管理和康復(fù)理念康復(fù)治療新技術(shù)等方面進(jìn)行了深入研究取得了不少新的成果同時(shí)關(guān)于腦卒中的康復(fù)國內(nèi)外學(xué)者愈來愈多地從循證學(xué)角度來選擇評(píng)價(jià)方法和康復(fù)手段蘇格蘭、導(dǎo)有對(duì)少,存在，需要進(jìn)一步康復(fù)實(shí)踐來不斷修訂和完善同時(shí)也為將來的腦卒中康復(fù)研究提供有價(jià)值的線索和目標(biāo)。制訂中國腦卒中康復(fù)治療指南的意義我國近些年經(jīng)濟(jì)水平持續(xù)增長人民生活水平大幅度增高卒中病人對(duì)卒中后生活質(zhì)量和康復(fù)需求也相應(yīng)提高但是腦卒中康復(fù)不是隨意的只有通過規(guī)范化的腦卒中康復(fù)方案才可使患者在卒中后最佳恢復(fù)時(shí)間內(nèi)得到充分的持續(xù)康復(fù)，將患者的功能障礙降至最低水平最大限度的獲得生活自理能力制訂符合我國自己的腦卒中康復(fù)治療指南才能改變目前我國腦卒中康復(fù)的無序狀態(tài)規(guī)范康復(fù)治療方案，真正提高我國的腦卒中康復(fù)治療水平。制訂康復(fù)指南最重要的目的是為康復(fù)治療的實(shí)施和評(píng)價(jià)提供一個(gè)科學(xué)的證據(jù)基礎(chǔ)可以規(guī)范腦卒中的康復(fù)治療更有效的發(fā)揮康復(fù)療效可以使更多患者重返工作崗位為社會(huì)繼續(xù)做貢獻(xiàn)為家庭承擔(dān)應(yīng)盡的義務(wù)可以幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照循證的設(shè)計(jì)好的治療方案進(jìn)行操作，以便使患者得到最大限度的功能改善，最大限度的提高自理能力，并且改善患/家庭的生活質(zhì)量；它還為缺乏康復(fù)病房的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了卒中治療的建設(shè)性方法并保證卒中患者可以得到類似的治療便于臨床醫(yī)生用來為他們的病人確定最好的治療時(shí)機(jī)更好的劃分卒中患者的層次減少再入院優(yōu)化衛(wèi)生資源的利用將來新的技術(shù)和更多的研究將會(huì)改善患者的治療臨床實(shí)踐指南能夠協(xié)助確定研究效果和資源的分配作為循證實(shí)踐的結(jié)果，隨著數(shù)據(jù)的收集和評(píng)價(jià)，新的實(shí)踐基礎(chǔ)上的證據(jù)將會(huì)出現(xiàn)。我國的腦卒中康復(fù)治療指南草案已由中國康復(fù)研究中心牽頭制訂完成正進(jìn)行臨床試用階,這將對(duì)指導(dǎo)和規(guī)范我國腦卒中的康復(fù)治療，提高治療水平提供重要的科學(xué)依據(jù)對(duì)發(fā)展我國腦卒中康復(fù)事業(yè)盡快與國際接軌起到重要的促進(jìn)作用。（張通）二、腦卒中康復(fù)治療的循證醫(yī)學(xué)無論在我國還是西方發(fā)達(dá)國家腦血管病以其高發(fā)病率高致殘率高死亡血，。行，這。近十年來，腦卒中研究方面最值得關(guān)注的領(lǐng)域就是對(duì)大腦的可塑性（plasticityfban的了和治對(duì)功復(fù)重用大礎(chǔ)結(jié)近年起進(jìn)術(shù)字血造（DSA）、核共（fMR）、正（PET腦Meta—分析目前所有急性缺血性腦血管病治療方法中，最為有效的療法是卒中單元StrokeUni）,OR值達(dá)到0.7，R值依為0.395、09際成中試組門中循學(xué)。由復(fù)特一生以治的原以進(jìn)法究得療評(píng)去間留總、病積近來外康研越國康（nsfneACRM宗研究（NCMRR國立殘疾與康復(fù)研究（NIDRRTeasellR等統(tǒng)計(jì)了從1997至2000年僅有近100個(gè)特別涉及腦卒中康復(fù)治療的RCT研究，但是僅2001年就有270個(gè)RCT研究報(bào)導(dǎo)。我國的“九五”、“十五”計(jì)劃都有腦卒中康復(fù)的課題。由此可見，循證卒中康復(fù)學(xué)也正在蓬勃發(fā)展。截止2007年底，涉及到腦卒中康復(fù)治療的循證系統(tǒng)分析有：)住。)。)失。)減。)注。) 。的RCT研究來進(jìn)一步解決，對(duì)眾多結(jié)論不一的小規(guī)模RCT研究也需要進(jìn)行MJ等統(tǒng)計(jì)了196－002年共18個(gè)關(guān)于業(yè)療的RCT研究，僅約三分之一有較高的方法學(xué)質(zhì)量。目前國內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)研究多數(shù)存在未作隨機(jī)取樣、未設(shè)立對(duì)照組、沒有使用盲、。展,診見,以。據(jù)Delpi分級(jí)法(表1)。表1 推薦別研究獻(xiàn)的Delpi分級(jí)推薦別A至有2項(xiàng)級(jí)果持B有1項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持C僅有Ⅱ級(jí)研究結(jié)果支持D至有1項(xiàng)級(jí)果持E僅有Ⅳ級(jí)Ⅴ研究果支持研究獻(xiàn)的級(jí)Ⅰ大樣、隨研、結(jié)確定,假陽或假性錯(cuò)的風(fēng)較低Ⅱ小樣、隨研、結(jié)不確定,假陽和(或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低Ⅲ非隨機(jī),同期對(duì)照研究Ⅳ非隨機(jī),歷史對(duì)照研究和專家意見Ⅴ系列病例報(bào),非對(duì)照研究和專家意見腦卒中康復(fù)的網(wǎng)上資源：Cohae腦卒中協(xié)作組：Cohae康復(fù)相協(xié)：as.npidcreeh腦卒中康復(fù)循證分析：中國神經(jīng)康復(fù)網(wǎng)：（張小年）三、腦卒中康復(fù)治療規(guī)范指南1.腦卒中康復(fù)體系1.1醫(yī)院和康復(fù)中心康復(fù)1.1.1卒中單元卒中單(strokeunit是加強(qiáng)住院腦卒中病人醫(yī)療管理的模式是提高療效的認(rèn)。：)元(ee)性病1過1。)；)元ne)中1-2周的者供復(fù)療的立房更調(diào)復(fù)病在住數(shù)，至月。d)聯(lián)卒康單元(cobndaueadeaiiainsrken)：也稱卒中元（cmrhniesrkent），普患提的復(fù)房聯(lián)急至。)元ee)也稱移動(dòng)卒中小組(mobilestroketeam沒和。：)是人期的管統(tǒng)一合療（itgtdre）織（de）。)（multidiciplnarycaresystm也就是學(xué)科的密合作，故具備一支調(diào)的多科團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)方式作；)培；)要；)。) 生。療(OR0.1)（Ⅰ級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）2003年在Cohae電圖館布了中元統(tǒng)述果共包括20個(gè)率(R值為03)依率(OR值為0)。亞年程無關(guān)Ⅱ，A級(jí)評(píng)了24試元規(guī)的死A能。張通等的一項(xiàng)國家十五課題急性腦血管病三級(jí)康復(fù)治療的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究表明三級(jí)康復(fù)可以使患者獲得更好的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力、生活質(zhì)量及更少的繼發(fā)合并癥。推薦：i. 絕大多數(shù)卒中患者會(huì)被送入醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估和治療。ii. 所有入院的卒中并需要康復(fù)治療的患者都應(yīng)進(jìn)入由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成的卒中單元（綜合卒中單元或卒中康復(fù)單元）進(jìn)行正規(guī)治療。（Ⅰ級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）iii. 如無卒中單元，則應(yīng)考慮一旦病情平穩(wěn)，即將患者轉(zhuǎn)移至最近的卒中單元或具備接近卒中單元標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院。（Ⅰ級(jí)證據(jù)A級(jí)推薦）iv.急救中心可以選擇急性卒中單元，大型綜合醫(yī)院或大型康復(fù)中心應(yīng)該選擇綜合卒中單元，對(duì)于基層醫(yī)院和中小型康復(fù)中心選用康復(fù)卒中單元。1.2.社區(qū)康復(fù)張通等的一項(xiàng)國家十五課題急性腦血管病三級(jí)康復(fù)治療的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究表明三級(jí)康復(fù)可以使患者獲得更好的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力、生活質(zhì)量及更少的繼發(fā)合并癥尤其是在社區(qū)康復(fù)或家庭康復(fù)中運(yùn)動(dòng)功能日常生活活動(dòng)能力、生活質(zhì)量方面仍有顯著改善。推薦：i. 卒中患者出院后在社區(qū)內(nèi)進(jìn)行康復(fù)治（通過門診日間醫(yī)院或社區(qū)，具有同樣的康復(fù)療效。（Ⅰ級(jí)證據(jù)A級(jí)推薦）ii. 有條件的社區(qū)醫(yī)院也可以進(jìn)行二級(jí)康復(fù)治療內(nèi)（Ⅲ級(jí)證據(jù)A。iii. 在庭/對(duì)實(shí)。1.3三級(jí)康復(fù)網(wǎng)目前國內(nèi)適合推廣應(yīng)用三級(jí)康復(fù)網(wǎng)“一級(jí)康復(fù)是指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復(fù)治;“二級(jí)康復(fù)”是指患者在康復(fù)病房或康復(fù)中心進(jìn)行的康復(fù)治;“三級(jí)康復(fù)”是指在社區(qū)或在家中的繼續(xù)康復(fù)治療（Ⅰ級(jí)證據(jù)A級(jí)推薦）。2.腦卒中康復(fù)的流程2.1各級(jí)康復(fù)治療的組織與管理急性腦血管病的三級(jí)康復(fù)治療在發(fā)達(dá)國家已成為腦血管病治療體系中重要的組成部分。規(guī)范化的康復(fù)治療對(duì)降低急性腦血管病的致殘,提高患者的生存質(zhì)量具有十分重要的意義?！熬盼濉惫リP(guān)課題[1]進(jìn)行了多中大樣隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)卒中后14天內(nèi)開始康復(fù)患者在殘損殘疾和障三層次的恢復(fù)均好于28天后開復(fù)患張等[2]在研，通對(duì)18例卒和。推薦：i. 急性期的卒中患者應(yīng)得到統(tǒng)一規(guī)范的治療，這樣可以獲得更大的收益。（A級(jí)推薦，I級(jí)證據(jù)）ii. 恢復(fù)期的卒中患者得到協(xié)調(diào)一致的，多學(xué)科綜合的評(píng)定和康復(fù)，可以獲得更好的臨床療效，恢復(fù)期卒中的康復(fù)應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)移到正規(guī)的有組織的康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，恢復(fù)期卒中的康復(fù)應(yīng)當(dāng)由不同治療?？茮Q定，在專門的康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，以保證治療的連貫性，減少并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。A級(jí)推薦，I級(jí)證據(jù)）iii. 康復(fù)小組可包括醫(yī)生、護(hù)士、運(yùn)動(dòng)療法師、作業(yè)療法師、運(yùn)動(dòng)機(jī)能治療（SP人/。（C，I級(jí)證據(jù)）iv. 康復(fù)小組的治療方案應(yīng)當(dāng)持續(xù)到患者出院后門診治療或社區(qū)康復(fù)。當(dāng)患人/（C級(jí)，II級(jí)證據(jù)）雖然多學(xué)科康復(fù)小組中每一學(xué)科都有其不同的貢獻(xiàn)和特殊作用，本《指南》中也未具體說明在不同階段應(yīng)由哪一學(xué)科來參與和實(shí)施盡管如此以下我們將康復(fù)團(tuán)隊(duì)成員的主要作用作一概述：康復(fù)醫(yī)師：協(xié)調(diào)整個(gè)醫(yī)療診治過程（包括在必要時(shí)請(qǐng)其它醫(yī)學(xué)專家會(huì)診），與卒中患者及其家屬相互溝通調(diào)整治療方案預(yù)防并發(fā)癥和卒中再發(fā)在保證給卒中患者提供最佳的醫(yī)療資源和服務(wù)方面通常醫(yī)師的責(zé)任重大住院患者轉(zhuǎn)至社區(qū)康復(fù)治療時(shí)康復(fù)醫(yī)師要提供持續(xù)的康復(fù)計(jì)劃以便為患者在社區(qū)內(nèi)獲得適當(dāng)?shù)闹委熀妥o(hù)理。護(hù)士進(jìn)行全面護(hù)理評(píng)價(jià)幫助處理患者各方面的護(hù)理情況包括各項(xiàng)觀測指標(biāo)吞咽情況活動(dòng)度膀胱直腸功能皮膚完整性疼痛控制和預(yù)防并發(fā)癥。性。，從癥道。，獨(dú)運(yùn)。，時(shí)。險(xiǎn)相。、供。和/醫(yī)人。1復(fù)的據(jù)O再后8并，并對(duì)患者及其家屬給于精神支持初期康復(fù)評(píng)定包括患者的病情營養(yǎng)狀況意這后4，后8給回，康，患續(xù)圖1）2療，、ADL等方面進(jìn)行篩查。之后，根據(jù)患者的篩查結(jié)果決定康復(fù)小組的成員康復(fù)組成員應(yīng)當(dāng)由具有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員組成這些成員分別對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步檢查確定障礙的性質(zhì)和程度康復(fù)組召開評(píng)定會(huì)綜合患者的情況，制定康復(fù)計(jì)劃并開始實(shí)施。此階段的訓(xùn)練內(nèi)容主要是坐位平衡、移乘、站立、重心轉(zhuǎn)移、跨步、步行、進(jìn)食、更衣、排泄等和全身協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、康，措，如圖2）圖1 腦卒中一級(jí)康復(fù)流程圖是否否對(duì)患/家是否否對(duì)患/家屬進(jìn)行關(guān)于將來中病人經(jīng)急性期規(guī)范治療，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展以后初期康復(fù)評(píng)定啟動(dòng)腦卒中2級(jí)預(yù)防，并預(yù)防并發(fā)癥根據(jù)卒中的嚴(yán)重程度、功能狀態(tài)和社會(huì)支持度決定康復(fù)的性質(zhì)和程度患者需要康復(fù)介入嗎患者A、IADL能自 是理嗎圖2腦卒中二級(jí)康復(fù)流程圖嚴(yán)重卒/或全部依賴和功住院康復(fù)的卒能恢復(fù)預(yù)后差的患者是

轉(zhuǎn)至專門康復(fù)機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行一般情況、運(yùn)動(dòng)、感覺、交流、認(rèn)知和ADL查治療計(jì)劃的教育是患者出院回歸家/療養(yǎng)院根患障定小組成

患者出院回到以前的家/社區(qū)） 否 是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)安排醫(yī)療隨診康評(píng)制復(fù)和否2.1.3卒中患者的社區(qū)康復(fù)進(jìn)復(fù)功家患圖3）I級(jí)證據(jù)）劃識(shí)防I級(jí)證據(jù)）劃識(shí)防療佳期安本訪 療 訪進(jìn)活否社務(wù)

是是否2.2的綜合評(píng)價(jià)對(duì)于適患/療和對(duì)治療和研究質(zhì)量的效果的評(píng)價(jià)是必要的AHCPR卒準(zhǔn)，。推薦：i.建議在發(fā)/入院時(shí)或至少在發(fā)病后頭24小時(shí)內(nèi)應(yīng)(NIHSS評(píng)價(jià)卒中的恢復(fù)情況。（Ⅰ級(jí)證據(jù)A級(jí)推薦）ii. 建議應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)有效的篩選工具，請(qǐng)適當(dāng)?shù)挠?xùn)練有素的臨床人員對(duì)所有患推薦，I感覺、認(rèn)平吞咽的缺陷進(jìn)行篩選。C級(jí)iii.，。（C級(jí)，中/社境 康 中/社境iv.排建議臨床人員應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)有效的量表來評(píng)價(jià)患者卒中相關(guān)的障礙和功能情況，并鼓勵(lì)患者參加社區(qū)和社會(huì)活動(dòng)。C級(jí)推薦，II）v. 建制（C級(jí)，II）vi. 員/照（C推，II）S評(píng)分S6分極而6分。過S評(píng)性。3治法神經(jīng)易化技術(shù)與傳統(tǒng)的康復(fù)方（以肌力增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練動(dòng)作訓(xùn)練為主）用ADL及步行能力作為比較的基準(zhǔn)，驗(yàn)證它們之間差別的隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)有3篇。Bobath法和PNF法與傳統(tǒng)的康復(fù)方法之間比較沒有差別（ⅠB）。神經(jīng)易化技（BobathRood訓(xùn)練組和傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練組之間比較沒有差（ⅠB。在傳統(tǒng)的康復(fù)方法中再增加PNF法和Brunnstrom法并沒有差別（ⅠB）。以Brunnstrom法為基礎(chǔ)的訓(xùn)練與神經(jīng)發(fā)育（Davis）為基礎(chǔ)的訓(xùn)練，在5周間相ⅡBP和h受P受h，和lⅠB報(bào)能、作、LⅠ-ⅠA激ⅠB。3.腦卒中康復(fù)評(píng)定和治療3.1運(yùn)動(dòng)功能障礙3.1.1康復(fù)治療開始時(shí)間腦卒中早期康復(fù)一直是康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜彝瞥绲睦砟畹沁^去對(duì)治療開始的時(shí)機(jī)選擇存在爭議這將關(guān)系到急性卒中患者能否獲得最大程度的功能恢復(fù)盡管那些病情不穩(wěn)定的患者被認(rèn)為不適合做任何恢復(fù)性訓(xùn)練但研究通常表明急性卒中患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行早期的活動(dòng)來防止深靜脈血栓皮膚衰退攣縮形成便秘和肺炎早期開始的康復(fù)治療應(yīng)包括關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的練習(xí)和床上良肢位的保持和體位改變等隨后活動(dòng)水平進(jìn)一步增加應(yīng)當(dāng)在藥物治療同時(shí)提供早期運(yùn)動(dòng)還應(yīng)當(dāng)包括鼓勵(lì)患者重新開始活動(dòng)和社交的自理。文獻(xiàn)關(guān)于腦卒中早期開始的研究較少，對(duì)于早期開始時(shí)間的界定也不盡相是由Paolucci及其同調(diào)查起初20天就接治療患預(yù)后間的異，現(xiàn)開始治的時(shí)與功預(yù)后間在反關(guān)系在最的20天之內(nèi)行處極有可能得滿的治反應(yīng)療者則果相較差期際上兩項(xiàng)中心研究明期進(jìn)康復(fù)能高中患運(yùn)動(dòng)能和常活能減并發(fā)癥，7天內(nèi)始康療療效于卒后1月或15-30天始康的患者國內(nèi)國九五公課題研結(jié)果提在卒中后2周內(nèi)開始康復(fù)可以獲較好的康復(fù)效。推薦：i. 推薦腦卒中患者病情穩(wěn)定72小時(shí)后，應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)治療A級(jí)推薦，I級(jí)證據(jù)）。ii. 推薦患者盡可能多的接受全面的康復(fù)治療來以期獲得最佳的功能水平，減少并發(fā)癥A級(jí)推薦，I級(jí)證據(jù)）。3.1.2康復(fù)治療強(qiáng)度康給理，，異療干度之應(yīng)不此干通確變能。兩項(xiàng)meta分析認(rèn)為較大的強(qiáng)度對(duì)好的預(yù)后影響不大。Loe等人得到這樣的結(jié)論接受較大強(qiáng)度的理療可以使死亡或病情惡化的情況減少同時(shí)還可能增加痊愈率。最近有關(guān)上肢功能訓(xùn)練治療的meta分析試驗(yàn)認(rèn)為“在訓(xùn)練治療的數(shù)量和持續(xù)時(shí)間方面有對(duì)照組和無對(duì)照組之間研究結(jié)果的差異提示多接受訓(xùn)練治療或許是有益的”。一項(xiàng)有關(guān)康復(fù)治療的強(qiáng)度的RCT選取了133例住院病人，他們均接受強(qiáng)化、常規(guī)、非門診治療，從中發(fā)現(xiàn)了一種更強(qiáng)的劑-反應(yīng)關(guān)系，在s能力方面更明顯Kwakkel等將101例伴有上肢和腿損害的中腦動(dòng)脈卒中患者隨機(jī)分配成3組分別重點(diǎn)上肢訓(xùn)練腿的重點(diǎn)訓(xùn)練或上肢和腿固定，每一項(xiàng)治療持續(xù)30分鐘、每周5天，共20周。到第20周腿訓(xùn)練組s行分上捷分較。臨能反這些因不水會(huì)受于的由于各研究的特異性沒有現(xiàn)成的有關(guān)強(qiáng)度或持續(xù)時(shí)間的特別準(zhǔn)則。3.1.3肌力肌肉無力是卒中后常見的損害肌無力和肌肉痙攣是影響卒中后病人運(yùn)動(dòng)功能的主要因素然而長期以來神經(jīng)促通技術(shù)經(jīng)常強(qiáng)調(diào)對(duì)于痙攣的控制而忽視了潛在的肌肉無力另一個(gè)常見的干預(yù)重點(diǎn)是功能訓(xùn)練有時(shí)卻忽視了起主導(dǎo)作用的肌力缺陷卒中病人的下肢肌力強(qiáng)化與步行速度是相關(guān)的下肢肌力強(qiáng)化也與老年人摔倒的危險(xiǎn)性呈負(fù)相關(guān)近期的一些研究證實(shí)了肌力強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)腦卒中病人運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的積極作用Weiss等人通過給以腦卒中病人高強(qiáng)度漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練證明能夠明顯提高患者患側(cè)和健側(cè)的下肢髖膝力量靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡能力，提高運(yùn)動(dòng)功能另外其他研究也表明肌電生物反饋治療神經(jīng)肌肉電刺激和特定的任務(wù)訓(xùn)練也能提高肌肉力量和運(yùn)動(dòng)功能。推薦：對(duì)于腦卒中肌力差的病人，在康復(fù)過程中針對(duì)相應(yīng)的肌肉給予以下康復(fù)訓(xùn)練方法：i. 適當(dāng)?shù)臐u進(jìn)式抗阻訓(xùn)練進(jìn)行肌力強(qiáng)化；級(jí)推薦Ⅱ級(jí)證據(jù)）ii. 肌電生物反饋療法聯(lián)合常規(guī)治療；級(jí)推薦Ⅱ級(jí)證據(jù)）iii. 功能電刺激；級(jí)推薦Ⅱ級(jí)證據(jù)）iv. 特定任務(wù)訓(xùn)練。級(jí)推薦，Ⅱ級(jí)證據(jù)）3.1.4痙攣痙攣被定義為速度依賴的緊張性伸反射過度活,它是卒中后病人一個(gè)最重要的損害由于攣縮限制了受累關(guān)節(jié)的活動(dòng)或者出現(xiàn)疼痛將會(huì)妨礙康復(fù)而且可能限制了病人的恢復(fù)潛力。肌肉痙攣的肢體輕癱病人發(fā)展成攣縮的危險(xiǎn)性很高。對(duì)于防止該并發(fā)癥導(dǎo)致功能喪失，早期治療是關(guān)鍵。典型的治療痙攣的方法是階梯式的開始以最小侵入式的療法逐漸過渡到更多侵入式的療法體位擺放被動(dòng)伸展和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練可以緩解痙攣而且痙攣的病人應(yīng)該每天做數(shù)次影響到功能的攣縮的矯正方法還包括夾板療法連續(xù)性造模或手術(shù)糾正沒有可靠的資料對(duì)不同的運(yùn)動(dòng)療法使用或不使用抗痙攣藥物作比較。替扎尼定巴氯芬丹曲林和安定是常用的的治療痙攣的口服藥物卒中病人抗痙攣治療的對(duì)照研究證據(jù)很有限，而大多數(shù)研究的結(jié)論是可緩解痙攣和疼痛但沒有得到明顯的功能改善效果在一項(xiàng)開放藥物標(biāo)示劑量逐步調(diào)整研究中，替扎尼定顯示對(duì)慢性期卒中病人的痙攣和疼痛有改善作用而沒有運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的下降有關(guān)支持丹曲林用于卒中并證實(shí)有效而且沒有認(rèn)知副作用的試驗(yàn)資料非常有限有一些資料支持口服的巴氯芬用于卒中病人報(bào)導(dǎo)口服巴氯芬可產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜作用，而且與其它的疾病相比，對(duì)卒中患者的痙攣影響要更小。安定在卒中病人中是相對(duì)禁忌使用的至少在卒中的恢復(fù)期還有幾個(gè)治療痙攣的方法。酚/酒精神經(jīng)松解術(shù)對(duì)于降低痙攣已被認(rèn)為是有效的，但是一種侵入性的方法，而且治療作用不可逆，也有潛在的顯著副作用。有多個(gè)RCT研究都支持使用肉毒毒素注射用于治療選擇性的卒中后痙攣病人這些研究肯定了肉毒毒素注射的有效性推薦i. 推薦痙攣和攣縮應(yīng)通過抗痙攣肢位、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、伸展、夾板療法或手術(shù)糾正等方法治療。B級(jí)推薦，Ⅱ級(jí)證據(jù)）ii. 痙攣導(dǎo)致的疼痛、皮膚不衛(wèi)生或者功能下降時(shí)，建議使用替扎尼定、丹曲林和口服巴氯芬。替扎尼定應(yīng)專門用于慢性期的卒中病人B級(jí)推薦Ⅱ級(jí)證據(jù)）。iii. 在卒中的恢復(fù)期，不推薦使用安定或其它苯二氮卓類藥物，因?yàn)閷?duì)恢復(fù)可能會(huì)有不利的影響另外會(huì)產(chǎn)生有害的鎮(zhèn)靜副作用B薦,Ⅱ級(jí)證據(jù))iv. 對(duì)或酚/（B級(jí)推薦I級(jí)證據(jù)）v. 慢性期卒中病人如果痙攣導(dǎo)致疼痛、皮膚不衛(wèi)生或者功能下降時(shí)，建議鞘內(nèi)注射巴氯芬B級(jí)推薦Ⅱ級(jí)證據(jù)）。vi. 如果痙攣導(dǎo)致疼痛、皮膚不衛(wèi)生或者功能下降時(shí)，也可考慮神經(jīng)手術(shù)方法例如選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)或者破壞背根入口區(qū)（C級(jí)推薦,III級(jí)證據(jù)）3.1.5強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法[強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療（Constraint-InducedMovementTherapy,CIMT或CIT,又稱強(qiáng)制性治療，是80年代開始興起的一種新的康復(fù)治療方法14]。該方通限制健側(cè)肢達(dá)強(qiáng)使和化練肢目用治慢腦中者上肢運(yùn)動(dòng)能礙來[15]，強(qiáng)制性動(dòng)法到大展其則在經(jīng)復(fù)多個(gè)域到用獲成到來廣的注別近五來大量有價(jià)的床用究明了CT治療腦卒中亞急性期慢性期上肢運(yùn)動(dòng)功能障的有效性美國EE多中心前瞻性臨床試驗(yàn)于2007年結(jié)束結(jié)果證明，經(jīng)過兩周的強(qiáng)化訓(xùn)練能明顯提高卒中后3-9月患者輕中度障的上肢動(dòng)功且T的入選對(duì)象必須符合或超過基本的運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)腕伸展達(dá)到20度，每個(gè)手指伸展達(dá)到10天6練5用的RCT證明了標(biāo)準(zhǔn)CT治樣（n＝23的RCT研究證實(shí)在急性期管理環(huán)境中執(zhí)行CT的可行性和安全性。研究結(jié)果顯示CI治療組的功能有提高的趨勢但是樣本數(shù)很小研究組之間存在顯著的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。[推薦：i. 符合CT標(biāo)的T治療，每周訓(xùn)練5次，每天6小時(shí)，連續(xù)兩周A級(jí)推薦，I級(jí)證據(jù)）。ii. 符合CT最（患側(cè)腕伸展達(dá)到10度每個(gè)手指伸展達(dá)到10度，沒有感覺和認(rèn)知的缺損）的亞急性期和慢性期腦卒中偏癱患者，可使用標(biāo)準(zhǔn)的T治療或修正的CT（B，II級(jí)證據(jù)）。3.1.7減重步行訓(xùn)練的步行能力步行訓(xùn)練除傳統(tǒng)的康復(fù)方法外減重步行訓(xùn)練(BodyWegtSupportTedilGatTrinigWT)最早應(yīng)用于截癱的步行訓(xùn)練中，上世紀(jì)90一使復(fù)。個(gè)T減重步行訓(xùn)康行步單純康項(xiàng)Meta減究康，練單。：i. 推薦減重步行訓(xùn)練用于腦卒中3個(gè)月后輕到中度步行障礙的病人，作為傳統(tǒng)治療的一個(gè)輔助方法。A級(jí)推薦，I級(jí)證據(jù)）ii. 推薦減重步行訓(xùn)練用于腦卒中早期病情穩(wěn)定，且步行能力輕到中度障礙的病人，作為傳統(tǒng)治療的一個(gè)輔助方法C級(jí)推薦，II級(jí)證據(jù)）。3.1.8運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案傳統(tǒng)的CNS功能障礙的治療方法是基于反射或分級(jí)運(yùn)動(dòng)控制的模型。這些運(yùn)動(dòng)控制模型也影響到神經(jīng)發(fā)育性訓(xùn)練NT）。NT方法關(guān)注神經(jīng)發(fā)育順序射/在NDT運(yùn)動(dòng)模，CNS高級(jí)中樞控制著低級(jí)中樞。而現(xiàn)代的運(yùn)動(dòng)控制和學(xué)習(xí)模型更關(guān)注高級(jí)和低級(jí)控制中樞的相互作用而把神經(jīng)系統(tǒng)看作統(tǒng)一的一個(gè)系統(tǒng)共同影響運(yùn)動(dòng)行為現(xiàn)代的任務(wù)導(dǎo)向方法強(qiáng)調(diào)多系統(tǒng)的相互作用假設(shè)運(yùn)動(dòng)控制和行為是圍繞著有用意的和功能性的活動(dòng)組織而成的而不僅僅是肌肉或運(yùn)動(dòng)的模式。（MrgeMRP）是20世紀(jì)80年代由澳大利亞學(xué)JanefH.Car等提出，其理論基礎(chǔ)是生物力學(xué)、運(yùn)動(dòng)生理學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)該方法認(rèn)為偏癱病人的功能恢復(fù)主要依靠腦的可塑性重新獲得運(yùn)動(dòng)能力是一個(gè)再學(xué)習(xí)的過程注重把訓(xùn)練內(nèi)容轉(zhuǎn)移到日常生活去在促進(jìn)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的恢復(fù)訓(xùn)練方面，顯示出一定的潛力。幾R(shí)CT研究比較MRP與Bth方法對(duì)卒中后功能恢復(fù)的影響得出了相似的結(jié)論即腦卒中早期兩種方法都能顯著提高運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力，應(yīng)MRP方法，住院間、動(dòng)功能面略于對(duì)組在AD能力方面無顯著差異但一項(xiàng)針對(duì)腦卒中早期兩種干預(yù)手段1年和4年的隨訪研究提示，兩種方法之間沒有顯著性差異。推薦：i. 有條件的機(jī)構(gòu)可以在腦卒中早期階段應(yīng)用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案來促進(jìn)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。A級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）3.2感覺障礙腦卒中后常導(dǎo)致偏身感覺障礙而感覺是進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的前提它對(duì)軀體的協(xié)調(diào)、平衡及運(yùn)動(dòng)功能有明顯影響卒中后感覺障礙患者除對(duì)運(yùn)動(dòng)機(jī)能有較大的影響之外，由于感覺的喪失和遲鈍，還易造成燙傷，創(chuàng)傷以及感染等。訓(xùn)。須與PT運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合起來。如在訓(xùn)練中對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行擠壓、負(fù)重，充分利用健側(cè)去引導(dǎo)患肢作出正確的動(dòng)作并得到自身體會(huì)淺感覺障礙訓(xùn)練以對(duì)皮膚施加觸覺性刺激為主。如使用疼痛、觸覺刺激、溫水交替溫度刺激、選用恰當(dāng)?shù)淖藙輰?duì)實(shí)物進(jìn)行觸摸篩選等，也可使Rood療法對(duì)患肢進(jìn)行治療。對(duì)于使用非特異性皮膚電刺激聯(lián)合常規(guī)治療的療效尚有爭論此外國內(nèi)外的研究均顯示，感覺功能的改善也可以同時(shí)改善患者的運(yùn)動(dòng)功能。推薦i. 感覺障礙患者可采用特定感覺訓(xùn)練/或感覺關(guān)聯(lián)性訓(xùn)練以提高其觸覺和肌肉運(yùn)動(dòng)知覺等感覺能力（Ⅲ級(jí)證據(jù)級(jí)推薦）。ii. 采用經(jīng)皮電刺激聯(lián)合常規(guī)治療可能提高感覺障礙患者的感覺能力（Ⅴ級(jí)證據(jù)E級(jí)推薦）。3.3認(rèn)知障礙卒中后出現(xiàn)的認(rèn)知損害或癡呆稱為卒中后認(rèn)知損害或卒中后癡)。主要表后3到30尿類性。后4的。3.3.1認(rèn)知障礙的篩查與評(píng)定認(rèn)知功能檢測屬于神經(jīng)心理學(xué)研究的范疇目前多采用量表形式常用的篩查量表有簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)、長癡表(Hwaae，)表(I)進(jìn)行評(píng)定。在評(píng)價(jià)這些量表的結(jié)果時(shí)應(yīng)注意將病人的心理狀態(tài)文化程度測試環(huán)境、測試者的方式等客觀因素考慮在內(nèi)。3.3.2認(rèn)知障礙的治療推薦：i. 康復(fù)小組進(jìn)行早期認(rèn)知功能篩查十分必要。更加詳細(xì)的評(píng)價(jià)將確定損害的類型，并且指導(dǎo)康復(fù)小組為患者提供最合適的康復(fù)方法。ii. 推薦進(jìn)行有針對(duì)性的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，來全面提高認(rèn)知功能。iii. 推薦應(yīng)用多奈哌齊等乙酰膽堿酯酶抑制劑來可改善認(rèn)知功能和整個(gè)腦功能。A級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）3.4言語和語言障礙交流障礙（例如說、聽、讀、寫、做手勢/或語言運(yùn)用的問題）及其相關(guān)的認(rèn)知損害存在于高4％的卒中后患者中卒中后最常見的交流障礙是失語和構(gòu)音障礙通常會(huì)有迅速自發(fā)的改善但早期的評(píng)價(jià)可以確定交流障礙存在與否及其程度并可監(jiān)測其變化必要的干預(yù)措施能有助于交流能力得到最大程度的恢復(fù)并且防止習(xí)得性廢用或不適當(dāng)?shù)拇鷥斝袨檠哉Z和語言治療的目標(biāo)（1）促進(jìn)交流的恢復(fù)（2）（3患。3.4.1失語目前為止失語治療的有效性缺乏充分的證據(jù)支持大部分試驗(yàn)或者試驗(yàn)方法存在缺陷或者樣本太小由于失語的病因各不相同因而需要一系列針對(duì)性的治療方法和干預(yù)手段。有關(guān)失語開始治療時(shí)間的研究顯示，兩在的失語患者治療效果的觀察性和類試驗(yàn)性研究總結(jié)如下如果在急性（在發(fā)病后4個(gè)月內(nèi)）開始治療，經(jīng)治療的恢復(fù)個(gè)體比未治療者高接近兩倍。此外，在急性期以后開始治療，可得到有顯著性但很小的改善效果。在所有的恢復(fù)階段，經(jīng)治療個(gè)體的結(jié)局均好于那些未治療者如果在急性期開始治療結(jié)局更好綜合這些試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期開展治療更加有效。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究調(diào)查10個(gè)針對(duì)失語治療強(qiáng)度的隨機(jī)和非隨機(jī)試驗(yàn)其中8個(gè)被納入薈萃分析4個(gè)陽性結(jié)果的實(shí)驗(yàn)中更短的時(shí)間內(nèi)采用了更強(qiáng)的治療強(qiáng)8為2周54周2練93分且0中有6行患，高。能法[6]、語音治療和語義治療[7]、或使用手勢]。通過患主動(dòng)制些言使強(qiáng)性法別使者用影到語并可集中進(jìn)行訓(xùn)練。3（RCT）上項(xiàng)RCT性（2時(shí)/×4。4項(xiàng)對(duì)個(gè)體治療和小組治療進(jìn)行的研究得到了相沖突的結(jié)果一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究僅調(diào)查了一個(gè)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)針對(duì)個(gè)體的治療和小組治療的療效沒有差異但是試驗(yàn)者卻報(bào)道兩者有差異，隨后的試驗(yàn)報(bào)道小組治療訓(xùn)練可取得良好的效果。志愿者參與輔助失語治療能有效提高語言交流能力這些志愿者是失語患者的交流對(duì)象他們經(jīng)過基本的交流技巧訓(xùn)練或者經(jīng)過訓(xùn)練能滿足卒中患者的特殊的交流需[1,16]系者。而。語。語-言-聽力協(xié)會(huì)（ASH）要求由持有證書P語-言〔CCSP〕）對(duì)障價(jià)療。推薦：i. 對(duì)卒中失語患者的干預(yù)措施可包括：對(duì)語音和語義障礙進(jìn)行治療級(jí)，C級(jí)（I，C級(jí)語，E級(jí)。ii. 以下方法用來提高失語患者的治療效果：進(jìn)行志愿者（包括家庭成員或（I級(jí)證據(jù)C級(jí)推薦）；采用計(jì)算機(jī)輔助治療程序級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。iii. 推薦由P留，A。iv. 由P教屬/陪流（I，C級(jí)。v. （級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。vi. 卒中后失語的患者應(yīng)盡早開始語言訓(xùn)練（Ⅴ級(jí)證據(jù)E級(jí)推薦）。vii. 語言病理學(xué)家的強(qiáng)化治療對(duì)失語癥患者的恢復(fù)可能有益（Ⅴ級(jí)證據(jù)E級(jí)推薦）。viii. 采用增強(qiáng)和替換交流系統(tǒng)對(duì)嚴(yán)重失語患者的功能活動(dòng)可能有益（Ⅴ級(jí)證據(jù)，E級(jí)推薦）。ix. 對(duì)失語癥患者不推薦使用吡拉西坦（Ⅰ級(jí)證據(jù)級(jí)推薦）或其它藥物（Ⅴ級(jí)證據(jù)E級(jí)推薦），除非能充分證明其臨床應(yīng)用的安全性并且利遠(yuǎn)大于弊。3.4.2言語失用由于很少單獨(dú)發(fā)生對(duì)言語失（語言組織以及肌肉動(dòng)作順序損害治療的研究經(jīng)常納入同時(shí)存在失語的患者。人們描述了很多方法用來治療言語失用，但是其中很少經(jīng)過實(shí)踐的檢驗(yàn)文獻(xiàn)中記錄了一些臨床方法具體到發(fā)音時(shí)相關(guān)口音。，單、似PROMPT系（在面部或者頸部通過觸覺提示發(fā)靶音的發(fā)音位置對(duì)言語失用患者有效采用增強(qiáng)和替換交流系統(tǒng)對(duì)嚴(yán)重言語失用患者的功能活動(dòng)可能有益。推薦：i. 推薦言語失用的干預(yù)措施包括：模仿、視覺提示，整合刺激以及發(fā)音類似運(yùn)動(dòng)（Ⅴ級(jí)證據(jù)E級(jí)推薦）。ii. 采用增強(qiáng)和替換交流系統(tǒng)對(duì)嚴(yán)重言語失用患者的功能活動(dòng)可能有益（Ⅴ級(jí)證據(jù)E級(jí)推薦）。3.5構(gòu)音障礙系統(tǒng)評(píng)價(jià)沒有發(fā)現(xiàn)任何構(gòu)音障礙治療的高質(zhì)量研究可用來指導(dǎo)腦卒中患者的構(gòu)音障礙的治療決策但是有一些關(guān)于對(duì)其它神經(jīng)疾（例如帕金森氏病患者構(gòu)音障礙處理的資料文獻(xiàn)論述了語言產(chǎn)生涉及的各個(gè)方面包括發(fā)音呼吸、口官翻。變重卒。推薦：i. 推薦構(gòu)音障礙的治療方法包括生物反饋和擴(kuò)音器提高語音和改變強(qiáng)度，使用腭托代償腭咽閉合不全，使用諸如降低語速、用力發(fā)音、手勢語等方法（Ⅴ級(jí)證據(jù)E級(jí)推薦）。ii. 采用增強(qiáng)和替換交流系統(tǒng)對(duì)嚴(yán)重構(gòu)音障礙患者的功能活動(dòng)可能有益（Ⅴ級(jí)證據(jù)E級(jí)推薦）。3.5吞咽障礙3.5.1吞咽障礙的評(píng)價(jià)吞咽障礙是指固體或液體從口腔至胃的傳遞過程中出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙或傳送延遲。它是腦卒中病人的常見癥,文獻(xiàn)報(bào)告根據(jù)檢查的方法及時(shí)間不同，其發(fā)生率22-6%，急性期VFSS發(fā)現(xiàn)為25%～5%，甚至有告在中之初80的有%礙在營。因，量。心絕,理,患、正。腦生，障，側(cè)血。查哪院4完，步，制成成問題。按，SLPs受口部學(xué)面正訓(xùn)不很療心可沒可的SP如P的，前1周第2。所以一周內(nèi)應(yīng)每天進(jìn)行吞咽功能的監(jiān)測明確是否快速恢復(fù)全面臨床評(píng)價(jià)應(yīng)在一周內(nèi)完成臨床篩查的方法神經(jīng)科醫(yī)生曾以咽反射檢查作為吞咽功能的篩查方法如果作為一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測因素咽反射并不可靠也不敏感只能作為一個(gè)詳細(xì)評(píng)估方法中的一個(gè)因素應(yīng)用飲水試驗(yàn)是較常用臨床篩查的方法文獻(xiàn)報(bào)道，飲水試驗(yàn)預(yù)測誤吸的敏感度>70%，特異度在22%～66%之間，因此可作為篩選試驗(yàn)來使用并且敏感度也符合篩選試驗(yàn)的要求但沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)照試驗(yàn)比較篩查程序進(jìn)行與否對(duì)于確定患者是否屬于肺炎和營養(yǎng)障礙的高危人群的有效性。推薦：ii. 建議所有患者在開始經(jīng)口攝入液體或食物前進(jìn)行吞咽篩查，利用簡單正確的床旁檢測調(diào)查書。C級(jí)推,III級(jí)證據(jù)）iii. 建議吞咽篩查由P無P，如（C級(jí)薦,II級(jí)）.飲（級(jí)推薦I。. 第1速（D薦,I）吞咽功能的評(píng)價(jià)者療。2（A對(duì)口咽吞咽障礙的敏感度和特異度8,9不同醫(yī)院使用的臨床床旁評(píng)價(jià)內(nèi)容不同目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的臨床床旁評(píng)價(jià)工具，需要進(jìn)一步研究以利于直接進(jìn)行研究間的比較和積累數(shù)據(jù)臨床床旁評(píng)價(jià)存在局限性例如不能發(fā)現(xiàn)隱匿性誤吸對(duì)干預(yù)措施效果判斷提供的信息較少評(píng)價(jià)結(jié)果的信度較低等因此對(duì)于急性卒中患者應(yīng)該有一種可靠及時(shí)并且經(jīng)濟(jì)的儀器評(píng)估方法。電視X線透視吞咽檢查(VideofluoroscopicSwallowing電視透視X線檢查動(dòng)態(tài)評(píng)估口咽和食管上部吞咽功能的方法可以對(duì)吞咽功能進(jìn)行全面評(píng)估并明確患者是否發(fā)生誤吸及其原因可以試驗(yàn)性吞咽不同結(jié)構(gòu)的食物采用不同的姿勢和方法來改善吞咽的安全性和有效性目前還沒有一種具有相同可信性的檢查方法來評(píng)估VFSS的效果,不論診是療角，VSS都是吞礙估標(biāo)。但VFSS實(shí)施案標(biāo)化種數(shù)正常尚完立。何釋VFSS檢查中象未統(tǒng)。管VFS觀是存吸可是VFSS觀察到誤竟有么臨意關(guān)VFS檢查。（S）:明FEES便的VFSS的替代。檢滲、吸留面該同VSS同樣有效26,7。對(duì)于檢測滲和誤的敏性和特性最。另FES對(duì)于觀察團(tuán)經(jīng)下咽的運(yùn)動(dòng)程和估氣保護(hù)方的有性方也是一個(gè)有價(jià)值工具FES不能用于估吞的口腔備期口腔異常及咽過中食團(tuán)的動(dòng)情。推薦：i.一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的臨床床旁評(píng)價(jià)應(yīng)該由掌握吞咽障礙治療技能的專業(yè)人員進(jìn)行（級(jí)推薦，I級(jí)證據(jù)）。ii. 建議有陽性臨床檢查的患者使用電視熒光鏡吞咽檢查VSS）/食道鋇和/發(fā)受VFS。（B級(jí)薦，II級(jí)證據(jù)）iii.VFSS和FEES都是估咽的效臨醫(yī)該慮同的醫(yī)中和的者，一法適（C級(jí)推薦,III級(jí)證據(jù)。iv. 尚無夠據(jù)或?qū)ρ实K價(jià)使維鏡吞感覺（C級(jí)薦,III級(jí)證據(jù)。v.建診評(píng)無是VFSS還是其式括過生的確定咽理治計(jì)以評(píng)其。（B級(jí)薦，II級(jí)證據(jù)）3.5.2吞咽障礙的治療與管理吞咽障礙的治療與管理最終目的是使患者能夠達(dá)到安全充分獨(dú)立攝取足夠的營養(yǎng)及水分吞咽障礙的管理由多學(xué)科人員共同參與應(yīng)當(dāng)重視這種多學(xué)科策略的益處吞咽障礙的治療可能涉及到代償性的方法包括姿勢的改變提高食礙，不，有r人對(duì)r為8物改。3食視。其，些、理6年D、經(jīng)經(jīng)。D喂障。推薦：i.幾個(gè)研究的資料顯示，通過電視熒光透視吞咽檢查，經(jīng)過治療后吞咽功能得到改善。推薦所有病人應(yīng)在吞咽評(píng)估之后方可給予食物改變和代償性方法（包括姿勢和手法）的建議C級(jí)推,III級(jí)證據(jù)）。ii.推薦所有病人在入院后應(yīng)盡早接受營養(yǎng)和水分的評(píng)估。所有病人應(yīng)每天監(jiān)測食物和液體的攝入，定期測量體重。B級(jí)推薦，I）.患要（4（D級(jí)。.食進(jìn)（D級(jí)。v.推薦對(duì)于不能經(jīng)口維持足夠的營養(yǎng)和水分的卒中病人應(yīng)考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。建議對(duì)于需要長期胃腸營養(yǎng)的患（>4周給予PEG喂養(yǎng)患者要求長期管飼飲食者應(yīng)該定期評(píng)估（D級(jí)推薦）。vi. 對(duì)吞咽障礙的患者可采用代償方法，如調(diào)整體位、治療性手法、食物調(diào)整和流質(zhì)飲食等以保證安全的吞咽運(yùn)動(dòng)。（D級(jí)推薦）vii. 以下一或多項(xiàng)方法可以應(yīng)用幫助解決吞咽障礙，如針對(duì)一些特定肌群的“Shke”法、觸刺激電刺等。個(gè)不斷展領(lǐng)。必須估計(jì)這種法可的禁證例如婦，有心起器）只有經(jīng)過有方面驗(yàn)臨醫(yī)師慎考慮電刺才能使，并要使用公認(rèn)參數(shù)（C級(jí)推薦,III級(jí)證據(jù)）3.7排泄障礙中風(fēng)后發(fā)生膀胱和直腸功能障礙很常見可能是卒中相關(guān)的各種損害的綜合結(jié)果。尿失禁是卒中后的一個(gè)常見問題。大約5％的卒中病人在急性住院期會(huì)出現(xiàn)失禁，但是該數(shù)字在卒中后6月時(shí)下降到2％。年齡的增長、卒中嚴(yán)重程度的增加存在糖尿病以及發(fā)生其它的殘障性疾病都會(huì)增加卒中后尿失禁的危險(xiǎn)性。大多數(shù)中到重度的卒中病人在發(fā)病時(shí)即出現(xiàn)失禁而許多病人在出院時(shí)仍存在在早期尿和便的失禁同樣都很常見一旦病人出院回家后失禁問題對(duì)于陪護(hù)者是一個(gè)主要的負(fù)擔(dān)無論對(duì)于尿和便問題的管理應(yīng)被看作病人康復(fù)的一個(gè)基礎(chǔ)組成部分因?yàn)樗鼈儠?huì)嚴(yán)重妨礙其它方面的進(jìn)步卒中病人在急性期放置尿管雷過8。在2消可能是由于藥物、開始營養(yǎng)管進(jìn)食或者感染也可能是由于排泄物梗阻周圍的滲漏應(yīng)專門針對(duì)病因進(jìn)行治療。卒中后便秘和排泄物梗阻要比失禁更常見固定和不活動(dòng)液體或食物攝入不當(dāng)抑郁或焦慮神經(jīng)源性腸道或不能察覺腸道癥狀缺乏轉(zhuǎn)移能力以及認(rèn)知缺陷每一種都可能引起該問題管理的目標(biāo)是保證合適的液體容量和纖維的攝入有助于病人建立一個(gè)規(guī)律的如廁時(shí)間如果該時(shí)間與病人以前的大便習(xí)慣相一致，大便的訓(xùn)練會(huì)更有效。大便軟化劑和慎重使用緩瀉藥可能是有用的。推薦i. 建議急性卒中病人的膀胱功能評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下內(nèi)容：通過使用膀胱掃描或者暫時(shí)性導(dǎo)尿評(píng)價(jià)尿儲(chǔ)留測量尿的頻率尿量和控制能力；評(píng)價(jià)是否存在排尿困難。B級(jí)推薦，II級(jí)證據(jù)）ii. 建議考慮在48小時(shí)內(nèi)拔除弗雷氏尿管以避免增加尿道感染的危險(xiǎn)性但是，如果仍在使用，應(yīng)盡可能早拔除。B級(jí)推薦，II）.如(BⅠ級(jí)證據(jù))iv.相比其它評(píng)價(jià)膀胱功能的方法，目前還沒有充分的證據(jù)更推薦或反對(duì)應(yīng)用尿流動(dòng)力學(xué)(ⅢC)v.推薦為尿失禁的病人制定和執(zhí)行一個(gè)個(gè)體化的膀胱訓(xùn)練計(jì)劃。C級(jí)推薦,III級(jí)證據(jù)推薦對(duì)于尿失禁的卒中病人應(yīng)用提醒排尿的方法(B級(jí)推薦，Ⅰ級(jí)證)vi. 推薦對(duì)于持續(xù)便秘或大便失禁的病人應(yīng)執(zhí)行一個(gè)腸道的管理計(jì)劃。（C級(jí)推薦,III級(jí)證據(jù)）3.8心肺功能障礙心卒中早期臥床不動(dòng)可導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管調(diào)節(jié)失常。肺功能測定不僅對(duì)于慢性心肺疾病患者的診斷康復(fù)治療及預(yù)后非重要而且其他許多殘疾患者康復(fù)的心度不等地影響心肺功能，在康復(fù)引起重視，勿以遺漏。使用Meta分中風(fēng)后心血適應(yīng)訓(xùn)練表特定或者有既定任務(wù)”的訓(xùn)是有的評(píng)性研究發(fā)中風(fēng)適應(yīng)訓(xùn)練其板步訓(xùn)練夠改行走力而于數(shù)據(jù)的不還不得出確的論。一項(xiàng)Meta分析發(fā)有的證支持風(fēng)后適應(yīng)性練促提高業(yè)負(fù)步速度及行距然而于有代能力提高證據(jù)是非充分后兩個(gè)驗(yàn)發(fā)通過療練以家庭干預(yù)法進(jìn)行應(yīng)性練有于中患社內(nèi)步不能供夠的激來高心管的適性據(jù)報(bào)根據(jù)應(yīng)訓(xùn)練導(dǎo)原（AmeicnoleefpotsMdiinegudeie）對(duì)者行訓(xùn)，心病發(fā)作有降也有增。臨床究觀報(bào)卒中睡眠吸停（OSA）的發(fā)率在32-0%。OSA究竟卒中危因素是結(jié)或者者皆在仍存在爭議研究結(jié)果表明：連續(xù)氣道正壓通氣Continuouspositivepressur）較身體姿位調(diào)整以及經(jīng)口佩戴儀器更為有效但是并不是所OSA患者都能耐受體位性O(shè)SA患者能從姿位調(diào)整的治療方法中獲益。經(jīng)口佩戴儀器效果CPAP顯著，因建不愿意使用CPAP療法的患或者無配合使的患（例如譫妄患者應(yīng)用。多數(shù)用于治OS的藥物在減少發(fā)作或提高生活質(zhì)量方面沒有顯示出遠(yuǎn)期療效。推薦：i. 一旦患者下肢肌群具備足夠的力量，康復(fù)訓(xùn)練即應(yīng)包括增強(qiáng)心血管適應(yīng)性方面的訓(xùn)練(級(jí)推薦，Ⅰ級(jí)證據(jù))ii. 對(duì)卒中后呼吸睡眠暫停的患者推薦使CPA作為為一線治療方(B級(jí)推薦，Ⅰ級(jí)證)iii. 對(duì)不愿意使用CPAP的患者可考慮使用口部裝置或者調(diào)整體位。C級(jí)推薦,III級(jí)證據(jù)）3.10下肢深靜脈血栓和肺栓塞下肢深靜脈血栓DT）和相發(fā)栓（PE）是卒中后數(shù)周內(nèi)非常嚴(yán)重的危險(xiǎn)狀況。當(dāng)前應(yīng)用的幾種預(yù)防卒中患者DT的方法包括抗凝、間歇?dú)鈮?、彈力襪、早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。有或無人幫助下每日步行至少50英尺可使卒中后DVT的發(fā)生率明顯下降。文獻(xiàn)中報(bào)道可應(yīng)用的預(yù)防措施如下：直接的臨床證據(jù)不支持早期活動(dòng)但是組織化卒中機(jī)構(gòu)均認(rèn)為早期運(yùn)動(dòng)可能對(duì)防止DVT要[1]脫和DVT有很大關(guān)系[2]程防DVT。藥防研示常血療缺卒且在不況示防DV和PE的發(fā)生。與肝素不同，對(duì)腦梗死患者應(yīng)用阿司匹林不會(huì)有早期腦出血轉(zhuǎn)換的危險(xiǎn)。RCTs和系統(tǒng)評(píng)價(jià)究中，肝素和低子肝素能預(yù)卒中后CVT和PE。這些研究的臨床證據(jù)證明在缺血性卒中發(fā)作后幾天或者幾星期使用這些治療方法都可增加出血危險(xiǎn)低分子肝素比解聚的肝素更能有效的預(yù)防DV，對(duì)DVT的最終結(jié)果PE、顱內(nèi)出血或于素有DT或PE病史、遺傳性血栓形成傾向或病態(tài)肥胖使用低分子肝素可能利大于弊由于兩種肝素都能有效的防止DT和PE，還不清楚這兩種方法對(duì)治療這類患者有多大區(qū)別。低分子肝素有效的預(yù)DT而且使用更方（通常每天一次然而對(duì)老年人和腎功能不全的人低分子肝素也存在問題，提示標(biāo)準(zhǔn)肝素在某些情況下也有一定優(yōu)勢。治療DT的物理療法的證據(jù)尚不明確。分級(jí)彈力襪確實(shí)能減少術(shù)后DT的發(fā)但卒的還使襪帶處過周肌。推薦：i. 推薦使用抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中患DVT/P的發(fā)（級(jí)證據(jù)A級(jí)推薦）。ii. 對(duì)有高DVT/P危險(xiǎn)的特定患者（DVT/P病史、病態(tài)肥胖或具有已知的血栓形成傾向者）以下干預(yù)方法可權(quán)衡利弊后謹(jǐn)慎應(yīng)用：使用預(yù)防劑量的肝素或低分子肝素級(jí)和Ⅱ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）和使用長及大腿的彈力襪（級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。iii. 建議所有患者一旦可能即可開始活動(dòng)（包括使患者在床上移動(dòng)、坐起、站立、甚至行走）（Ⅲ級(jí)證據(jù)D級(jí)推薦）。3.11骨質(zhì)疏松腦卒中偏癱后易造成繼發(fā)性骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松可引起一系列癥狀易導(dǎo)致骨,且預(yù)后較差。推薦i. 腦卒中患者定期進(jìn)行骨密度測定對(duì)骨質(zhì)疏松的預(yù)防及治療有很大幫助。（A級(jí)推薦，I級(jí)證據(jù)）ii. 癱瘓側(cè)容易發(fā)生的骨質(zhì)疏松癥（骨萎縮）的預(yù)防及治療建議用-羥基維生素alph—hydroxyvitaminD）與鈣制劑、四烯甲萘醌（Menatetrenon）、異丙黃(Ipriflavone、羥乙基膦酸鈉（Etidronat）（B級(jí)推薦，II。iii. 為預(yù)防因跌倒而造成的骨折，建議采取調(diào)整環(huán)境等防止跌倒的策略B級(jí)推薦，II。3.13中樞性疼痛病人在卒中后可能有先前存在的疼痛或急性的疼痛卒中后發(fā)生的疼痛可以包括痙攣、固定、肌肉無力引起的關(guān)節(jié)疼痛，頭痛，中樞介導(dǎo)的疼痛以及肩痛。預(yù)防評(píng)價(jià)和治療疼痛應(yīng)持續(xù)整個(gè)康復(fù)管理過程中然而卒中患者更可能患有一種形式的中樞性疼痛經(jīng)常稱之為卒中后中樞centrapain,CPS。CPSP大約發(fā)生于2-8的卒中患者1，是一種表淺的、燒樣、撕裂或針刺樣的感覺，通由觸摸、觸水或動(dòng)加重。推薦：i. 推薦使用0到10分量表法評(píng)價(jià)疼痛。C級(jí)推,III級(jí)證據(jù)）ii. 推薦進(jìn)行全方位的疼痛管理：可能的病因（例如肌肉骨骼性和神經(jīng)病理性）；疼痛的位置；疼痛的性質(zhì)、量、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度；以及疼痛的加重或緩解因素。B級(jí)推薦，II）iii. 推薦使用小劑量的中樞性鎮(zhèn)痛藥，痙（B，II級(jí)證據(jù)）3.14肩痛由卒中后上肢感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙導(dǎo)致的肩痛是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一,肩痛可以發(fā)生在腦卒中早期也可以發(fā)生在中后期通常發(fā)生在腦卒中后兩三個(gè)月，發(fā)生率5～84?；贾梢允浅诰徯园c瘓也可以是痙攣性癱瘓，可合并有肩關(guān)節(jié)半脫位卒中后肩痛有很多原因具體機(jī)制仍不明確下面列出常見肩痛曳/炎/。，這種惡性因?yàn)榧缤纯上拗剖褂霉照然蜉喴问固弁搓P(guān)節(jié)掩蓋運(yùn)動(dòng)功能改善或可能阻礙康復(fù)循環(huán)阻礙了偏癱肩功能的恢復(fù)。3.14.1肩痛的預(yù)防認(rèn)識(shí)到偏癱后可能出現(xiàn)的肩部問題并及時(shí)給予早期適當(dāng)?shù)奶幚砗椭委熆梢灶A(yù)防肩痛的發(fā)生注意避免引起肩痛的因素肩痛是可以預(yù)防的應(yīng)注意患者臥床及坐輪椅時(shí)的體位以及在訓(xùn)練中的正確的幫助方法在活動(dòng)上肢之前要特別注意進(jìn)行松動(dòng)肩胛骨及應(yīng)用軀干旋轉(zhuǎn)以抑制痙攣應(yīng)鼓勵(lì)患者繼續(xù)進(jìn)行上肢自助性鍛煉肩痛的治療包括改善肩胛骨活動(dòng)度體位擺放增加被動(dòng)活動(dòng)度及指導(dǎo)患者采用正確的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)來逐步改善患者的癥狀偏癱后肩痛在使用頭上滑輪的患者發(fā)生率最高在肩姿位保持組與非延長姿位組減輕肩痛方法無明顯差異但保護(hù)偏癱肢體不受外傷或能減少肩－手綜合征發(fā)病率使用肩吊帶較非使用肩吊帶組延后了肩痛發(fā)病時(shí)間Hanger等人報(bào)告在肩痛ROM或功能上無明顯不同但肩吊帶組6周內(nèi)肩痛發(fā)生減少而上肢功能更好Price和Pandyan發(fā)現(xiàn)接受電刺激患者與對(duì)照組相比疼痛強(qiáng)度無改變，但在無痛行側(cè)方旋轉(zhuǎn)能有顯著效果。推薦：推薦預(yù)防卒中后上肢肩痛采取一下措施：i. 電刺激，以改善肩側(cè)方旋轉(zhuǎn)。B級(jí)推薦，II）ii.肩良好姿勢保持，軟癱期患者可使用肩吊帶。C級(jí)推薦,III級(jí)證據(jù)）iii.推薦避免高過頭的滑輪樣動(dòng)作，這會(huì)導(dǎo)致不可控制的外展(D級(jí)推,V級(jí)證據(jù)）3.14.1肩痛的治療：研究顯,功能性電刺激有治療和預(yù)防肩痛的作用且早期治療效果更,慢性期無效David等通過多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證,P2NMES使用安全,易于操作,對(duì)伴有肩關(guān)節(jié)半脫位的偏癱肩痛療效確切且作用可持6個(gè)月以上。對(duì)于類固醇激素的療效尚不肯,Snels等通過關(guān)節(jié)內(nèi)注射曲安縮松似乎能減輕肩,但結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意;而Dekker等的研究卻顯示有一定療效Braus等給36例偏癱肩痛患者口服小劑量激,其中31例的肩痛癥狀在治療10天緩解。肉毒毒素主要作用于神經(jīng)肌肉接頭,抑制突觸前膜釋放乙酰膽,使肌肉發(fā)生失神經(jīng)支配現(xiàn),從而降低肌張,緩解肌痙攣EsterMarc隨機(jī)對(duì)照研究表明偏癱肩痛患者肩胛下肌注A型肉毒毒素后第一周肩痛即明顯減,持續(xù)肩痛發(fā)生率也低于對(duì)照組LimJY等的研究也表明A型肉毒毒素對(duì)肩痛治療的作用優(yōu)于類固醇激素。但仍需要大樣本深入研究。對(duì)于其他療法，冷凍治療以及Bobath療法不能有效的減少慢性肩痛發(fā)生的頻率，但是可能減輕其發(fā)作程度。Bohannon等人認(rèn)為側(cè)方旋轉(zhuǎn)范圍是發(fā)生肩痛最重要的因素雖然尚無證據(jù)支持對(duì)肩痛患者使用治療模式的效果，但卻仍然常被用來減少疼痛/水腫、改善循環(huán)、軟組織彈性和ROM.推薦：i.功能性電刺激電刺激B級(jí)推薦I）.訓(xùn)善RM（B，II）.治動(dòng)(D級(jí)薦,V級(jí)）.對(duì)，A-性（B級(jí)，II）3.15肩關(guān)節(jié)半脫位腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率17%81%多數(shù)在病三月腦中早期患關(guān)節(jié)卒患者肩節(jié)半脫不僅喪了肩關(guān)正常鎖定機(jī)周圍肌肉張力降關(guān)節(jié)囊弛時(shí)前肌和斜肌上部能維持胛骨于常位置，肩胛骨沉旋使關(guān)節(jié)更發(fā)生半位而也喪失從相關(guān)肉的射及隨意動(dòng)中得的支持治療程中如臥床體不當(dāng)立位缺乏支持及不適的牽位肢均可成肩關(guān)半脫位肩關(guān)半脫位否是痛的原尚存在爭。因肩節(jié)半脫而過度伸肩周組織和神經(jīng)導(dǎo)致肩2手綜合征和肩痛然而也部分學(xué)提出相的意見。IkaiT等出肩關(guān)節(jié)脫位和痛之間并因果關(guān)系,而關(guān)節(jié)囊腔內(nèi)炎癥才致痛因的實(shí)驗(yàn)論肩節(jié)半脫位的評(píng)方法有種應(yīng)用多是肩節(jié)正側(cè)平片測肩峰緣與肱頭關(guān)節(jié)面之間最短距及肩峰緣中點(diǎn)肱骨頭心之間距離處理肩節(jié)半脫位的治療的包括正肩胛的位置恢肩原有鎖定機(jī)刺激關(guān)節(jié)周圍固定肌活動(dòng)及力不損關(guān)節(jié)及周圍結(jié)的前提持肩節(jié)無痛性的全范被動(dòng)活于是使用懸繃帶尚不同意朝民張?jiān)诔谄?合理使用肩,可以起到防治肩關(guān)節(jié)半脫位和肩痛的作用。HC等設(shè)計(jì)了隨機(jī)單試驗(yàn)來驗(yàn)使用皮帶（巾托是否可起到防治癱肩痛發(fā)生,結(jié)果表明吊帶法對(duì)癱肩無顯療效一項(xiàng)系評(píng)價(jià)研究現(xiàn)沒充分的證據(jù)證明支性裝例如吊帶輪上的附帶置能夠止肩關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生。一些平較低的驗(yàn)研究示，牢固支撐（laptras,rmtougs及三角吊帶夠暫時(shí)減輕已經(jīng)生的肩節(jié)半脫位但是使用長吊（extensionsling）(如Bobat吊帶,HookHarness吊帶及半吊（hemisling則無效。同時(shí)吊帶干擾了體象使上肢制動(dòng)增加了屈肌張力影響姿勢的支持并妨礙正常步態(tài)認(rèn)為將上肢吊于胸前的不利影響可能有產(chǎn)生疾病失認(rèn)偏癱上肢從全身運(yùn)動(dòng)中功能性分離加重偏癱臂的屈肌痙攣模式在轉(zhuǎn)身從椅子上站起及需要用另一只手拿東西時(shí)妨礙有手臂保持姿勢及支撐妨礙上肢的代償性擺及步態(tài)訓(xùn)練中對(duì)患側(cè)的指導(dǎo)影響患者外部辨別覺及本體感覺的輸入由于制動(dòng)可引起血液及淋巴回流障礙刺激肩關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定肌的活動(dòng)并保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度治療為保持肩關(guān)節(jié)全范圍無痛性活動(dòng)度可采用肩胛骨和肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)糾正肩胛骨統(tǒng)療,患者關(guān)半平減輕6.m,單應(yīng)傳治者關(guān)脫位僅平均減輕1.9mm,證據(jù)支持應(yīng)在腦卒中早期應(yīng)用,而不是在腦卒中后期為減輕肩關(guān)節(jié)半脫位而應(yīng)用。推薦i.對(duì)于嚴(yán)重肌無力、有發(fā)展為肩關(guān)節(jié)半脫位危險(xiǎn)的患者，應(yīng)采用以下一項(xiàng)或兩項(xiàng)干預(yù)措施以使半脫位的發(fā)生率降至最低：聯(lián)合應(yīng)用電刺激優(yōu)于較單應(yīng)用傳統(tǒng)治療(ⅠB牢固的支撐裝(ⅠB)ii.對(duì)于已經(jīng)發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位的患者需使用牢固的支撐裝置防止惡化。(IIIC)3.16肩手綜合征肩手綜合征shoulde-handsyndrome,SH）又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙（reflexsympatheticdystrophy,RS）1994年被國際疼痛研究學(xué)會(huì)歸納為復(fù)雜的局部疼痛綜合(complexregionalpainsyndrom,CRPS)Ⅰ型,即與交感神經(jīng)介導(dǎo)性密切相關(guān)的疼痛。肩手綜合征發(fā)病率及發(fā)病年齡各文獻(xiàn)報(bào)道不,多為10～75和4～78歲3,影響肢體功能恢.運(yùn)發(fā)RSD的重要原確、傷,上體回流經(jīng)功另牽起炎應(yīng),出現(xiàn)也成SHS的重要原因之一。SHS的出現(xiàn)也與外周神經(jīng)損傷有關(guān)。RSD臨床分3期:Ⅰ期表為部脹,色澤改變,障礙;Ⅱ期表現(xiàn)為肩手部疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙減,腫脹和色澤改變部分減輕或完全消失,開始出現(xiàn)肌肉萎;Ⅲ期表現(xiàn)為手和肩部呈營養(yǎng)不良性改,肌肉萎縮明,關(guān)節(jié)活動(dòng)受,攣縮。Kinger報(bào)道,存在SH患者,運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)好肌張力低及不合并嚴(yán)重感覺障礙者預(yù)后較10尚無隨機(jī)對(duì)照研究來評(píng)價(jià)物理治療對(duì)SHS自然預(yù)后的影響.非同步對(duì)照研究表明，限制過度被動(dòng)活動(dòng)可減少偏癱SHS的發(fā)生。對(duì)于輕度的SH患者單純康復(fù)治療既是有效,相反,單獨(dú)應(yīng)用藥物治SHS卻很難奏效非甾體類型抗炎藥物作用較.短期全劑量應(yīng)用類固醇激,并在幾周內(nèi)減量可能有助SH的恢復(fù)。其他藥物如NDA(興奮性谷氨酸)γ2氨基丁酸(gamma2amino2butyricacd,AB)受體興奮劑鈣通道拮抗劑、α2神經(jīng)節(jié)阻滯劑、降鈣素(Calcitonin)及骨再吸收抑制(Alendronate) 其他抗抑郁及抗焦慮藥物，可能可緩SH患者的疼痛，但對(duì)水腫、皮膚顏色改變及關(guān)節(jié)活動(dòng)度等方面無作用。經(jīng)皮神經(jīng)電刺(transcuataneouselectricalnervestimulation,TENS)刺髓2α、A2β維,從徑維的對(duì)SHS有一明,連續(xù)的被動(dòng)活動(dòng)配合抬高患肢有助于減輕水,合并應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激運(yùn)動(dòng)較單純抬高患肢有24。在SHS的早期階段,使用外用加壓裝,如壓力服、活動(dòng)夾,可減輕肢體末端腫脹，這種裝置推薦在夜間使用。推薦i.限制過度被動(dòng)活動(dòng)可減少偏癱SHS的發(fā)生((D)ii.短期全劑量應(yīng)用類固醇激,并在幾周內(nèi)減量可能有助SH的恢.(C)iii.合并應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激運(yùn)動(dòng)較單純抬高患肢有效()iv.外用加壓裝置有利于減輕肢體末端腫脹()v.連續(xù)抬高患肢配合被動(dòng)活動(dòng)，較單純的抬高患肢有效。(D)3.17關(guān)節(jié)攣縮由于運(yùn)動(dòng)功能損害持續(xù)存（肌無力或痙攣導(dǎo)致關(guān)節(jié)發(fā)生攣縮而使活動(dòng)常，外個(gè)由。究調(diào)肩的-時(shí)使為發(fā)現(xiàn)具能善活度然而，對(duì)活性和攣水無作或者用輕。推薦i. 對(duì)于有發(fā)生攣縮可能的患者，采用能夠使肌肉持續(xù)保持拉長狀態(tài)的姿勢來維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度。級(jí)推薦，I）ii. 不推薦頭上方的滑輪操作訓(xùn)練來維持肩關(guān)節(jié)活動(dòng)（C級(jí)推薦級(jí)證據(jù)）iii. 建議對(duì)已發(fā)生攣縮的患者應(yīng)該采用支具擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度。A級(jí)推薦，I級(jí)證據(jù)）3.18壓瘡大約9的住院病人和23這康：1、損2病3病4禁5標(biāo)6疾期推薦i. 建議對(duì)卒中患者進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)性的評(píng)估，至少每天檢測一次。C級(jí)推薦,II級(jí)證據(jù)）ii. 建議使用合適的姿勢、定時(shí)翻身，使用氣墊床和海綿墊，酌情使用預(yù)防壓瘡的輔料避免使用圓形氣圈及時(shí)清理大小便改善全身營養(yǎng)狀況。（級(jí)推薦，I級(jí)證據(jù)）3.19卒中后情緒障礙depression,PSD是卒后持情低、趣減為主要征心障礙(modiodr)，總體發(fā)生率高達(dá)40％～50％，其中約15％為重度抑郁，可伴嚴(yán)重自殺傾向甚至自殺行為”PSD可發(fā)生于卒中后各時(shí)期，顯著增加卒中患者的病死率、致殘率和認(rèn)知功能障礙”，降低患者的生存質(zhì)量，給患者及其家庭乃至社會(huì)帶來了十分沉重的負(fù)擔(dān)在臨床工作中容易被忽視近年來越來越多的學(xué)者認(rèn)為PSD進(jìn)行早期積極治療是非常必要的。3.19.1卒中后情緒障礙的篩查和診斷推薦：i. 所有患者均應(yīng)注意卒中后情緒障礙。B級(jí)推薦，II）ii. 應(yīng)用UN抑郁和焦慮自評(píng)量表進(jìn)行篩查抑郁患者量表可42分以上。（C級(jí)推薦,II級(jí)證據(jù)）iii. 貝克抑郁問卷BD）：一種篩查工具，靠定式的精神科醫(yī)生來識(shí)別抑郁癥患者。（C級(jí)推,II級(jí)證據(jù)）iv. （DS（B級(jí)推薦，I級(jí)證據(jù)）v. 以CCMD－2－R抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)為基礎(chǔ)（B級(jí)薦，II級(jí)證據(jù)）vi. 漢密爾頓抑郁和焦慮量表是最常用的一種評(píng)定量表，可以較好的對(duì)嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)定，分為自評(píng)和他評(píng)量表B級(jí)推薦，II級(jí)證據(jù)）。vii. 卒中后抑郁的多模式診斷方（MMAD:此量表更為客（C薦,III級(jí)證據(jù)）。3.19.卒中后情緒障礙的治療臨床治療目的主要是減少癥狀和早期擺脫痛苦治療和干預(yù)應(yīng)該盡可能地首先使用成功把握最大副作用最小地方法治療地首要目的按優(yōu)選次序依次進(jìn)行（12和（3要。推薦：i. 目前不推薦常規(guī)使用藥物防止中風(fēng)后抑郁。B級(jí)推薦，II）ii. 心理治療可以用來改善非抑郁患者的情緒，但是還不清楚是否能防止抑郁發(fā)生。C級(jí)推,II證據(jù)）iii. 對(duì)抑郁或情緒不穩(wěn)的患者可應(yīng)用抗抑郁藥物/（B級(jí)，II）3.21日常生活活動(dòng)（sfygADL行。的ADL量表評(píng)價(jià)方法有Barhel指數(shù)、Katz指數(shù)、修訂的Keny自理評(píng)價(jià)LES及功獨(dú)測量(fcinlneedceeueet,FM)等。工性?；钤u(píng)量有Frenchay活動(dòng)指數(shù)、功能活動(dòng)性問卷等。推薦：i. Bartel指數(shù)評(píng)及良指評(píng)均經(jīng)信效度驗(yàn)簡單可度，靈敏也。可用來價(jià)療前的能狀，以測治效、住院間預(yù)后推薦泛用（級(jí)據(jù)，A級(jí)薦）。ii. 功能獨(dú)立性測量亦經(jīng)過信度效度檢驗(yàn)，應(yīng)用廣泛，分級(jí)合理，項(xiàng)目更全面（Ⅰ級(jí)證據(jù)A級(jí)推薦）。iii. Frenchay活動(dòng)指數(shù)專用于腦卒中患者，簡便宜掌握，推薦使用（Ⅰ級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。iv. 功能活動(dòng)性問卷評(píng)定在家庭和社區(qū)的生活獨(dú)立狀況信度效度已驗(yàn)（Ⅰ級(jí)證據(jù)A級(jí)推薦）v. 三級(jí)康復(fù)中日常生活活動(dòng)能力可明顯改善推薦加強(qiáng)治（Ⅰ級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。vi. 強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)治療有助于改善日常生活活動(dòng)能力（Ⅰ級(jí)證據(jù)A級(jí)推薦）。vii. ADL能力欠缺的患者應(yīng)該接受作業(yè)治療或者多學(xué)科參與的針對(duì)ADL能力的干預(yù)方法。I級(jí)證據(jù)，文獻(xiàn)26，180，181）3.22生活質(zhì)量多數(shù)研究認(rèn)為腦卒中后病人的生存質(zhì)量均有不同程度下降而影響腦卒或干程病的（級(jí)證據(jù)。4.23康復(fù)工程的康復(fù)措施矯形器orthosi）是以減輕肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙為目的的一種體外裝置。其向：.無；.；.??；.。推薦：i. 患病初期，由于肩周肌肉弛緩性癱瘓，可使用肩吊帶保護(hù)，預(yù)防肩關(guān)節(jié)脫位或半脫位（Ⅱ級(jí)證據(jù)B級(jí)推薦）。ii. 使用各種固定性手矯形器或腕手矯形器可以預(yù)防由于肌力不平衡引起的屈指、拇指內(nèi)收、屈腕等畸形（Ⅱ級(jí)證據(jù)B級(jí)推薦）。iii. 手指屈肌痙攣重時(shí)可使用分指板（Ⅰ級(jí)證據(jù)A級(jí)推薦）。iv. 為配合早期功能康復(fù)訓(xùn)練可使用通用型AO矯痙小式O。，B。4.24外科手術(shù)在康復(fù)治療中的應(yīng)用腦卒中經(jīng)過正規(guī)的康復(fù)治療后仍然會(huì)遺留有不同程度的四肢畸形和功能障礙病程一年以上的關(guān)節(jié)畸形與功能障礙嚴(yán)重影響患者的日常生活活動(dòng)與生活質(zhì)量時(shí)應(yīng)該考慮外科手術(shù)介入有關(guān)腦卒中功能障（尤其是偏癱肢體功能障礙）的外科治療這一領(lǐng)域的基礎(chǔ)與臨床研究尚欠缺。推薦：i. 上肢以屈曲畸形為主，可以考慮功能重建手術(shù)治療的主要有手和腕部的屈曲畸形。手指屈指肌輕度痙攣或攣縮致手指伸直受限，可以通過屈肌腱延長來改善（Ⅳ級(jí)證據(jù)C級(jí)推薦）。ii. 指間關(guān)節(jié)攣縮時(shí)在肌腱延長的同時(shí)應(yīng)行松解手（Ⅳ級(jí)證據(jù)C級(jí)推薦。iii. 屈拇長肌腱或拇內(nèi)收肌痙攣影響拇指與食指的夾捏能力。如尺神經(jīng)阻滯后伸拇能力得到改善，則行內(nèi)收肌松解手術(shù)是有效的（Ⅳ級(jí)證據(jù)C級(jí)推薦）。iv. 屈拇長肌腱痙攣限制拇指伸直時(shí)，也可以進(jìn)行肌腱延長，而指間關(guān)節(jié)融合術(shù)可以保證拇指關(guān)節(jié)的穩(wěn)定（Ⅳ級(jí)證據(jù)C級(jí)推薦）。v. 偏癱患者因肌肉痙攣或攣縮常出現(xiàn)屈腕畸形，可考慮行屈腕肌腱延長術(shù)（Ⅳ級(jí)證據(jù)C級(jí)推薦）。vi. 當(dāng)腕和手有嚴(yán)重的屈曲畸形時(shí)，利用屈指淺肌帶屈指深肌行延長手術(shù)是理想的矯正屈曲畸形的方法（Ⅳ級(jí)證據(jù)C級(jí)推薦）。vii. 非固定性馬蹄內(nèi)翻足畸形時(shí)，如果是單純內(nèi)翻而無馬蹄畸形，可以行脛后肌前移術(shù)，如果合并小腿三頭肌痙攣，可以行脛神經(jīng)肌枝切斷術(shù)（Ⅳ級(jí)證據(jù)C級(jí)推薦）。viii. 假如單純腓腸肌攣縮引起馬蹄畸形，可以行腓腸肌腱腹交界切斷術(shù)（Ⅳ級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。ix. 當(dāng)比目魚肌也攣縮時(shí)則需要行跟腱延長術(shù)跖腱膜攣縮致高弓足畸形，則需要行跖腱膜切斷。固定性馬蹄內(nèi)翻足畸形可行跟腱延長，脛后肌前移術(shù)，及三關(guān)節(jié)融合固定術(shù)（Ⅳ級(jí)證據(jù)C級(jí)推薦）。x. Ilzaov技術(shù)矯治膝、踝關(guān)節(jié)重度屈曲畸形（Ⅳ級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。xi. 功能重建手術(shù)應(yīng)慎重，以功能活動(dòng)需要為出發(fā)點(diǎn)。xii. （selectiveposteriorrhizotomSPR癱某。（heterotopcosifiction，H）是通骨形組中經(jīng)患容生，C。xiii. 偏癱患者肢體骨折的治療方法與一般骨折相同，但要注意其特殊性，如多發(fā)生于癱瘓側(cè)，多有骨質(zhì)疏松，肢體可有痙攣。4.26中醫(yī)在卒中后康復(fù)中的應(yīng)用。近年來中醫(yī)在腦卒中康復(fù)中亦引入了現(xiàn)代康復(fù)理念結(jié)合傳統(tǒng)治療技術(shù)取中一遍在。推薦：i. 腦卒中康復(fù)過程中推薦在現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)療法C級(jí)推薦，Ⅳ級(jí)證據(jù)）ii. 針灸在腦卒中遲緩性癱瘓期能加速肢體的恢復(fù)過程，提高運(yùn)動(dòng)功能B級(jí)推,III級(jí)證據(jù)）iii. 推薦對(duì)肢體痙攣嚴(yán)重的患者給予按摩治療，以恢復(fù)疲勞，緩解肌張力。（C級(jí)推薦,III級(jí)證據(jù)）iv. 建議對(duì)延髓麻痹的患者給予針灸治療。（Ⅱ級(jí)證據(jù)B級(jí)推薦）5社區(qū)康復(fù)5.1社區(qū)康復(fù)的建設(shè)：社區(qū)康復(fù)[1]障也。推薦：i. 社區(qū)康復(fù)具有與醫(yī)院康復(fù)相似的療效，費(fèi)用較低，減輕家庭社會(huì)負(fù)，為使患者得到系統(tǒng)的康復(fù)建立和發(fā)展社區(qū)康復(fù)是十分必要I級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）ii.加強(qiáng)三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)是提高社區(qū)康復(fù)治療水平促進(jìn)患者回歸家庭、回歸社會(huì)的重要手段I級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）iii.在康復(fù)網(wǎng)絡(luò)里三者相互合作是卒中患者得到及時(shí)準(zhǔn)確康復(fù)治療的前提，其中，社區(qū)康復(fù)與康復(fù)中心或康復(fù)科的有效銜接是卒中患者適時(shí)進(jìn)入社區(qū)康復(fù)階段，有效發(fā)揮社區(qū)康復(fù)作用的前[11-12。（II級(jí)證據(jù)C級(jí)推薦）5.2社區(qū)康復(fù)內(nèi)容推薦：i. 出院后隨訪，保持患者、社區(qū)康復(fù)工作者、康復(fù)專家之間的聯(lián)[11，13]。（I級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）ii. 建立腦卒中患者的健康檔案，系統(tǒng)記錄，有條件可納入專門數(shù)據(jù)庫。iii.提供康復(fù)信息[14]。（I級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）iv.信息提供與健康教育不僅針對(duì)患者本人，同時(shí)針對(duì)患者家屬、護(hù)理人員以及社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者。信息包括從社區(qū)活動(dòng)通知到可能的就業(yè)信息多個(gè)方面。v.培訓(xùn)與教[15-17（I級(jí)證據(jù)14II級(jí)證據(jù)15,III-1級(jí)證據(jù)16A級(jí)推薦）卒中患者不可能終生住在康復(fù)中心或康復(fù)科而卒中所留下的殘障卻會(huì)伴隨終生。這就要求康復(fù)終生進(jìn),同時(shí)需要政府和全社會(huì)參與。參考文獻(xiàn)：1.MeijerR,IhnenfeldtDS,deGrootIJ,etal.Prognosticfactorsforambulationandactivitiesoflivinginthesubacutephaseafterstroke:Areviewoftheliterature.ClinRehabil.2003Mar;17(2):119-29.2.HendricksHT,vanLimbeekJ,GeurtsAC,etal.Motorafterstroke:areviewoftheliterature.ArchMedRehabil.2002Nov;83(11):1629-37.3.ParkJ,HopwoodV,WhiteAR,etal.Effectivenessofacupunctureforstroke:areview.JNeurol.2001Jul;248(7):558-63.4.EstherMJ,5.TeasellR.Strokeandrehabilitation.Stroke.2003Feb;34(2):365-6.6.LanghorneP,Greenerreviewsinrehabilitationforstroke:issuesandapproachestoaddressingthem.ClinRehabil.2002;16:69-74.7.8.GiibertsonL,LanghorneP,WalkerA,etoccupationalforpatientswithstrokedischargedfromhospital:arandomisedtrial.BMJ.2000;320:603-606.9.SandercockP.ContentsoftheCochraneLibraryontheorganisationofstrokeservices.CerebrovascDis.2003;15(suppl1):2-4.10.RighettiE,CelaniMG,CantisaniTA,etal.Glycerolforacutestroke:aCochranesystematicreview.JNeurol.2002;249:445-451.11.BereczkiD,LiuM,PradoGF,etal.CochraneReport:Asystematicreviewofmannitoltherapyforacuteischemicstrokeandcerebralparenchymalhemorrhage.Stroke.2000;31:2719.12.StoneS.Strokeunit:everypatientwithastrokeshouldbetreatedinastrokeunit.BMJ2002;325:291-292.13.張通,李麗,崔麗英等.急性腦血管病三級(jí)康復(fù)治療的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究。中華神經(jīng)內(nèi)科雜志2004;84(23：1948-1954.14.馬銳華，王擁軍.卒中單元的研究進(jìn)展。15.中華內(nèi)科雜志2002；41：779-781.16.王擁軍.卒中單元現(xiàn)代康復(fù)2001；5（03）：16-17.17.于健君等.腦卒中后的社區(qū)二級(jí)預(yù)防與康復(fù)治.中華全科醫(yī)學(xué)雜志200512：78-720.18.曹斐等.社區(qū)醫(yī)院開展腦卒中二級(jí)康復(fù)的效.中國康復(fù)理論與實(shí)踐0081：91.19.“九五”攻關(guān)課題組.急性腦卒中早期康復(fù)的研.中國康醫(yī)學(xué)雜志,2001,16（5）：266-27220.EvansA,PerezI,HarrafF,MelbournA,SteadmanJ,DonaldsonN,KalraL.Candifferencesinmanagementprocessesexplaindifferentoutcomesbetweenstrokeunitandstroke-teamcare?Lancet.2001;358:158–1592.21.LanghorneP,DuncanP.Doestheorganizationofpostacutestrokecarereallymatter?Stroke.2001;32:268–274.22.CifuDX,StewartDG.Factorsaffectingfunctionaloutcomeafterstroke:acriticalreviewofrehabilitationinterventions.ArchPhysMedRehabil.1999;80(5suppl1):S35–S3.2.EvasR,onsR,ediksD,HslonJ.utdsiiayrhblttnvruseclcr:aeaaays.occid.95;069–10.2.IndeaikB,lralA,ake,osth,aemL.Soeuittetet.n-emeft.Srk.972:81–186.2.IndeaikB,ake,lralS,osth,aemL.Soeuittetetirvsln-rmultyfie:anoidcnrldtil.rk.19;985–89.2.IndeaikB,ake,lralS,osth,aemL.Soeuittetet:-erflou.Srk.993:54–157.2.IndeaikB,ake,lralS,osth,aemL.Tamntnacmiedceadrhbiainsreui:wchsetsemstmoat?Srk.193:17–923.2.KalaL,asA,ezI,KapM,nlsnN,itC.Atntvesrtgesrsrkea:apopcveadmedotoldra.Lnt.20;5:94–899.29.StrokeUnitTrialists’Collaboration.Organisedinpatient(strokeunit)careforstroke.CochraneDatabaseRev.2002(1):CD000197.30.AdamsHPJr,DavisPH,LeiraEC,ChangKC,BH,ClarkeWR,WoolsonRF,HansenMD.BaselineNIHStrokeScalescorepredictsoutcomeafterstroke:areportoftheTrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment(TOAST).1999;53:126–131.31.FrankelMR,MorgensternLB,KwiatkowskiT,LuM,BC,BroderickJP,LibmanR,LevineSR,BrottT.Predictingprognosisafterstroke:aplacebo