流行性出血熱徐忠良

流行性出血熱

Hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome,HFRS

吉林省中醫(yī)藥科學院第一臨床(línchuánɡ)醫(yī)院血液科徐忠良第一頁，共四十三頁。整理課件定義(dìngyì)與概述流行性出血熱（epidemichemorrhagicfever,EHF)屬于病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱（hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome,HFRS)。由漢坦病毒（hantavirus,HV）感染引起，以鼠類為主要(zhǔyào)傳染源的一種廣泛流行、危害嚴重的自然疫源性疾病。第二頁，共四十三頁。整理課件病原學病毒：腎綜合征出血熱病毒屬布尼亞病毒科，漢坦病毒屬，呈圓形或卵圓形，直徑約80-120nm，外有雙層包膜抵抗力：不耐熱，不耐酸，560C、30分鐘或1000C1分鐘滅活，對紫外線、酒精、碘酒(diǎnjiǔ)敏感。第三頁，共四十三頁。整理課件流行病學(liúxínɡbìnɡxué)20世紀20-30年代發(fā)現(xiàn)于我國黑龍江及俄羅斯遠東地區(qū)。鼠類是主要傳染源，在我國黑線姬鼠和褐家屬為主要宿主動物和傳染源，林區(qū)則是大林姬鼠。大白鼠可造成實驗室感染。該病流行特征存在明顯的地區(qū)性，主要分布在亞洲，其次是歐洲(ōuzhōu)和非洲。該病四季均能發(fā)病，且男女均可發(fā)病，但男多于女，以青壯年最多。第四頁，共四十三頁。整理課件流行病學(liúxínɡbìnɡxué)佳木斯市HFRS呈現(xiàn)(chéngxiàn)春季發(fā)病率增多，但仍以秋季為主，以農(nóng)民群體向多職業(yè)轉(zhuǎn)移，從農(nóng)村向城市擴散為特征。遼寧本溪地區(qū)近年來重癥腎綜合征出血熱不典型病例增多，血小板減少比例升高，腎臟和肺部損傷更嚴重。王敬磊,趙亞雙.中華疾病控制雜志2015,19(2).朱偉力(wěilì),胡瀟媚,徐然,等..中國保健營養(yǎng),2014,05(上)：2403-2405.第五頁，共四十三頁。整理課件傳播(chuánbō)途徑接觸傳播呼吸道傳播消化道傳播垂直傳播蟲媒傳播第六頁，共四十三頁。整理課件發(fā)病(fābìng)機制目前多支持“漢坦病毒致病是免疫介導的病理(bìnglǐ)反應”這一假說漢坦病毒血管(xuèguǎn)內(nèi)皮細胞、血小板、巨噬細胞?3整合素——調(diào)節(jié)血管滲透性和血小板活性劑粘附性感染細胞結(jié)構和功能的損害誘發(fā)人體的免疫應答和各種細胞因子的釋放第七頁，共四十三頁。整理課件發(fā)病機制與臨床(línchuánɡ)的聯(lián)系病毒(bìngdú)直接作用廣泛(guǎngfàn)小血管病變內(nèi)皮細胞腫脹變性壞死擴張（充血）通透性脆性血漿外滲組織水腫血液濃縮血容量休克低血壓發(fā)熱出血腎損害炎癥介質(zhì)細胞因子免疫作用少尿期多尿期恢復期第八頁，共四十三頁。整理課件病理(bìnglǐ)改變基本病理變化：全身廣泛小血管損傷導致多臟器病變血管變化(biànhuà)：小血管內(nèi)皮細胞腫脹、變性和壞死管壁呈不規(guī)則收縮和擴張纖維素樣壞死和崩解管腔內(nèi)可有微血栓形成第九頁，共四十三頁。整理課件病理(bìnglǐ)改變腎臟變化腫大,水腫,包膜緊張破裂皮質(zhì)蒼白,髓質(zhì)充血出血腎小球病變輕微,充血、基底膜增厚、微血栓形成(xíngchéng),腎小管病變嚴重,上皮細胞變性、壞死，管腔內(nèi)出現(xiàn)各種脫落細胞及管型第十頁，共四十三頁。整理課件腎病(shènbìnɡ)理改變（A）腎小球大部分呈凝固性壞死(huàisǐ)，毛細血管襻及鮑曼氏囊結(jié)構破壞，模糊不清，細胞色淡，內(nèi)殘存少數(shù)細胞核；（B）腎小球普遍壞死，上皮細胞及基底膜分離，多數(shù)小管內(nèi)批細胞破碎(pòsuì)消失。第十一頁，共四十三頁。整理課件病理(bìnglǐ)改變心臟心內(nèi)膜下出血,心纖維變性(biànxìng),炎癥細胞浸潤腦腦實質(zhì)水腫出血,神經(jīng)細胞變性、膠質(zhì)細胞增生腦垂體垂體腫大、出血壞死肺間質(zhì)水腫、出血、肺實變、

肺泡壁增厚、肺內(nèi)水腫

HFRS患者尸檢所見，大腦腦回血管普遍擴張，充血（如圖所示）第十二頁，共四十三頁。整理課件病理(bìnglǐ)生理改變（一）低血壓休克的發(fā)生機理原發(fā)性休克機理：主要原因(yuányīn)是小血管、毛細血管通透性增強，導致有效循環(huán)血量減少，也稱中毒性、失血漿性、低血容量性休克繼發(fā)性休克：主要與大出血、水電解質(zhì)紊亂、繼發(fā)性感染有關（二）急性腎功能衰竭發(fā)病機制漢坦病毒直接對腎實質(zhì)損傷作用；腎血流量減少；腎小管機械

性梗阻。（三）出血發(fā)生機制小血管和毛血管壁損傷；血小板減少及功能低下；DIC；尿毒癥。第十三頁，共四十三頁。整理課件臨床表現(xiàn)潛伏期：4—46天，2周多見典型病例(bìnglì)具有三大主癥：發(fā)熱、出血、腎損害典型病例病程分5期：發(fā)熱期低血壓休克期少尿期多尿期恢復期重癥病例可有二或三期重疊，而輕癥不典型病例則可越期而不具備五期經(jīng)過第十四頁，共四十三頁。整理課件臨床病程(bìngchéng)分期——發(fā)熱期一、發(fā)熱：是HFRS的必備(bìbèi)癥狀39-40°C之間，稽留熱和弛張熱。體溫越高，熱程越長，病情越重。重癥熱退后癥狀加重，為本病特征。二、全身中毒癥狀

三痛：①頭痛②腰痛③眼眶痛

消化道癥狀：惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：較少。煩躁、譫妄、神志恍惚等。第十五頁，共四十三頁。整理課件臨床(línchuánɡ)病程分期——發(fā)熱期三、毛細血管損害：（1）充血性皮疹：

皮膚三紅：面紅，眼紅，頸胸紅—“酒醉貌”

粘膜三紅：眼結(jié)膜、軟腭與咽部充血（2）滲出與水腫：

球結(jié)膜水腫—“水泡眼”（3）皮膚粘膜出血：腋窩、胸背出血點—“搔抓樣或條痕樣”

少數(shù)(shǎoshù)病人內(nèi)臟出血，表現(xiàn)為嘔血、咯血和便血四、腎損害：蛋白尿和管型，尿中膜狀物，少尿或無尿

發(fā)病后第2天，左眼球結(jié)膜明顯出血尿膜狀物：提示腎損害程度嚴重第十六頁，共四十三頁。整理課件臨床病程分期(fēnqī)——低血壓休克期持續(xù)1-3d。多發(fā)生在第4~6d持續(xù)時間長短與病情輕重、治療措施是否及時和正確(zhèngquè)有關。發(fā)熱漸退，但其他癥狀反而加重一般出現(xiàn)在退熱前1～2d，或熱退同時血壓下降促進DIC、腦水腫、ARDS和急性腎功能衰竭的發(fā)生第十七頁，共四十三頁。整理課件臨床(línchuánɡ)病程分期——少尿期（第5-8d）少尿期腎損害及出血癥狀達高峰。是本病最兇險的階段少尿<400ml/24小時，無尿<100ml/24小時主要表現(xiàn)：急性腎功能衰竭、尿毒癥、酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂。高血容量綜合征（表淺靜脈充盈；血壓增高，脈壓差增大(zēnɡdà)；脈搏洪大，血液稀釋；心力衰竭，肺水腫和腦水腫等）。出血現(xiàn)象加重。ARF分型少尿型腎功衰非少尿型腎衰二次腎衰

慢性腎衰第十八頁，共四十三頁。整理課件臨床病程(bìngchéng)分期——多尿期（第9-14d）根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥分三期移行期：尿量500-2000ml/24h，腎功能損害繼續(xù)(jìxù)加重多尿早期：尿量>2000ml/24h，腎功能未見改善多尿后期：尿量>3000ml/24h，腎功能改善本期水電解質(zhì)紊亂達高峰,也易并發(fā)感染,甚至出現(xiàn)第二次休克。第十九頁，共四十三頁。整理課件臨床病程(bìngchéng)分期——恢復期（第3-4w）尿量<2000ml/24h--標志精神(jīngshén)、食欲基本恢復1-3個月體力才能完全恢復第二十頁，共四十三頁。整理課件實驗室檢查(jiǎnchá)血常規(guī)改變與病期和病情輕重有關第3病日起，WBC升高，初期中性粒細胞增多(zēnɡduō)，4-5病日后，淋巴細胞增多，可見異淋第2病日起，血小板減少，可見異型血小板血液濃縮，RBC和血紅蛋白升高第二十一頁，共四十三頁。整理課件尿常規(guī)尿蛋白：顯著蛋白尿是本病的主要特征之一。第2病日可出現(xiàn)，蛋白量逐漸(zhújiàn)增多，至少尿期達到高峰。膜狀物：血塊、蛋白和脫落上皮細胞的凝聚物巨大融合細胞：管型和紅細胞第二十二頁，共四十三頁。整理課件免疫學檢查(jiǎnchá)特異性抗原(kàngyuán)檢查：血液、尿沉渣細胞免疫熒光法ELISA法特異性抗體檢查：血清IgM、IgGIgM：1：20陽性IgG：1：40陽性第二十三頁，共四十三頁。整理課件鑒別(jiànbié)診斷根據(jù)不同時期不同的主要臨床表現(xiàn)進行鑒別發(fā)熱期：流腦、登革熱、鉤體病等。休克期：流腦、感染性休克等。腎衰表現(xiàn)者：鉤體病、原發(fā)性腎小球腎炎(shènyán)等明顯出血者：血小板減少性紫癜、DIC等。第二十四頁，共四十三頁。整理課件治療(zhìliáo)治療原則：以綜合治療為主，抓各期主要矛盾，進行(jìnxíng)預見性治療。早期抗病毒治療中晚期對癥治療三早一就

早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療，就近治療防治三關（休克、出血、腎功能衰竭）第二十五頁，共四十三頁。整理課件治療(zhìliáo)——發(fā)熱期抗病毒治療：早期應用，發(fā)病4天之內(nèi)。利巴韋林(ribavirin)，0.7～1g/d,持續(xù)5～7天。保護小血管、減輕外滲:路丁、維生素C改善中毒癥狀：重者可予地塞米松.預防DIC：低右、丹參、肝素等。液體療法：適當補充血容量(róngliàng)，預防休克。

發(fā)熱期的補液量=前一天的出量+1000～1500ml。第二十六頁，共四十三頁。整理課件治療(zhìliáo)——低血壓休克期1.積極(jījí)補充血容量：早期、快速、適量晶膠結(jié)合，以平衡鹽為主。膠體:低右、甘露醇、血漿白蛋白。2.糾正酸中毒：5%NaHCO33.改善微循環(huán):血管活性藥物及皮質(zhì)激素4.強心：西地蘭0.2～0.4mgiv第二十七頁，共四十三頁。整理課件治療(zhìliáo)——少尿期治療(zhìliáo)原則穩(wěn)：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境促：促進利尿?qū)В簩a透：透析治療控制氮質(zhì)血癥：供給熱量，減少蛋白質(zhì)分解嚴格限制液體入量：

補液量：前一日尿量+嘔吐量+500-700ml糾正代謝性酸中毒：5%碳酸氫鈉減輕腎間質(zhì)水腫：甘露醇利尿藥物：呋塞米血管擴張劑：酚妥拉明、654-2甘露醇口服、硫酸鎂、中藥大黃頸靜脈插管透析第二十八頁，共四十三頁。整理課件治療(zhìliáo)——多尿期本期救治的重點是防治水、電解質(zhì)紊亂。

1、移行期和多尿早期處理原則同少尿期。

2、多尿期應積極補充水、電解質(zhì)，尤其(yóuqí)是補鉀。以口服補液為主。

3、防治繼發(fā)感染。注意口腔衛(wèi)生室內(nèi)空氣消毒感染及時診斷治療禁用腎毒性藥物第二十九頁，共四十三頁。整理課件治療(zhìliáo)——恢復期治療原則：補充營養(yǎng)恢復(huīfù)工作定期復查第三十頁，共四十三頁。整理課件并發(fā)癥治療(zhìliáo)消化道出血：病因治療：DIC：補充凝血因子、血小板尿毒癥：透析治療凝血酶口服中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：抽搐(chōuchù)：鎮(zhèn)靜-安定腦水腫或顱內(nèi)高壓：脫水-甘露醇無尿：透析心力衰竭肺水腫:停止(tíngzhǐ)輸液強心：西地蘭鎮(zhèn)靜：地西泮擴血管和利尿藥物導瀉和透析治療ARDS:大劑量腎上腺皮質(zhì)激素呼吸機治療第三十一頁，共四十三頁。整理課件中醫(yī)(zhōngyī)病因機制根據(jù)流行性出血熱的臨床表現(xiàn)即流行性、傳染性，本病屬于中醫(yī)學“溫病、疫斑、疫疹”范疇。中醫(yī)病機邪從外入，上侵于肺，流伏于下，毒害腎陰，郁久勢張，毒邪外發(fā)，正邪相抗，形成(xíngchéng)勝負轉(zhuǎn)化過程。其全程衛(wèi)氣營血并合交錯；由熱轉(zhuǎn)閉，由閉轉(zhuǎn)脫。第三十二頁，共四十三頁。整理課件中醫(yī)(zhōngyī)證型及治療衛(wèi)分證：是外感溫熱病的初期，溫熱之邪侵襲衛(wèi)表。肺主氣屬衛(wèi)，與皮毛相表里，外邪上受，首先犯肺，肺氣失宣，衛(wèi)氣被遏，出現(xiàn)一系列衛(wèi)表癥狀(zhèngzhuàng)，為表熱實證。癥狀(zhèngzhuàng)表現(xiàn)：發(fā)熱、微惡風寒，頭痛，無汗或少汗，頭痛，身痛，咳嗽，咽紅腫痛，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。治則：疏衛(wèi)透表，方劑：銀翹散加減。

第三十三頁，共四十三頁。整理課件中醫(yī)(zhōngyī)證型及治療氣分證：是指溫熱病邪由衛(wèi)人氣，邪正斗爭激烈，臟腑功能失調(diào)所致的病證。是外感(wàigǎn)溫熱病的中期，屬里熱實證。表現(xiàn)：發(fā)熱不惡寒反惡熱，心煩，汗出，口渴，舌紅，苔黃，脈數(shù)。著熱擾胸隔，表現(xiàn)為心煩懊，臥起不安；若熱壅于肺，表現(xiàn)為咳喘，胸痛，咯吐黃稠痰；若熱結(jié)腸胃，表現(xiàn)為日哺潮熱，譫語，腹?jié)M脹痛，便秘，脈沉實有力；著熱郁少陽，表現(xiàn)為身熱起伏，口苦，咽于，胸脅脹滿疼痛。治則：清解氣熱。代表方劑白虎湯加減。第三十四頁，共四十三頁。整理課件中醫(yī)(zhōngyī)證型及治療營分證：是溫熱之邪進入營分，營行脈中，內(nèi)通于心，熱入營分則營陰受損，心神被擾，從而出現(xiàn)一系列病理變化，為外感溫熱病的嚴重階段，屬里熱實證(shízhèng)，但已兼有虛象。臨床表現(xiàn)：身熱夜甚，口干，心煩不寐，時有譫語，斑疹隱隱，舌質(zhì)絳，脈細數(shù)。治則:清營泄熱。方劑：清營湯加減。第三十五頁，共四十三頁。整理課件中醫(yī)(zhōngyī)證型及治療血分證:是熱邪深入血分，耗血動血，擾動心神，出現(xiàn)一系列病理變化，是外感(wàigǎn)溫熱病的極盛階段，既可表現(xiàn)為里實熱證，也可兼有虛象，而成為虛實夾雜。主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱夜甚，肌膚灼熱，煩躁不眠，甚則發(fā)狂，神昏；斑疹顯露，吐血，衄血，尿血，便血，舌深絳暗紫，脈細數(shù)；或抽搐，四肢厥冷。治則：涼血散血。方劑：犀角地黃湯加減。第三十六頁，共四十三頁。整理課件葉天士衛(wèi)氣營血臨床(línchuánɡ)應用大凡看法，衛(wèi)之后(zhīhòu)方言氣，營之后(zhīhòu)方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物。否則前后不循緩急之法，慮其動手便錯，反致慌張矣。第三十七頁，共四十三頁。整理課件周仲英治療(zhìliáo)流行性出血熱學術思想周仲英認為流行性出血熱是疫毒入里，熱毒由氣傳入營血，火熱煎熬，血液稠濁，熱與血結(jié)，血脈運行不暢，血熱血瘀，形成瘀毒，同時又因瘀熱阻滯(zǔzhì)，灼傷血脈，而致動血出血，瘀熱灼傷腎陰，腎的化源固竭；同時影響三焦氣化功能，津液不能正常輸布，反而停積成為有害水毒，邪熱彌漫三焦，而致陰液耗傷，表現(xiàn)三毒貫穿于病情的全過程。首次提出疫斑熱，針對不同時期辯證研制瀉下通瘀合劑（犀角地黃湯、增液承氣湯、清營湯等方劑合成），采取涼血化瘀為中心進行復法綜合治療。周老提出出血熱少尿期屬于下焦蓄血和陰傷液耗共同所致，病例特點是熱毒、瘀毒、水毒等三毒并見。采取涼血化瘀可以清散血分熱毒，又可以活血止血，利小便及救陰護陰。第三十八頁，共四十三頁。整理課件郝向春、鮑紅娟治療流行出血熱臨床(línchuánɡ)研究

流行性出血熱出血熱屬中醫(yī)溫疫病范疇，病原體侵入人體血液后引起(yǐnqǐ)發(fā)熱和毒血癥，運用清瘟敗毒飲大清氣血治療。第三十九頁，共四十三頁。整理課件預防(yùfáng)人群預防：采取以滅鼠防鼠為主的綜合性措施，對高發(fā)病區(qū)的多發(fā)人群及其他疫區(qū)的高危人群進行疫苗接種：健康教育：必須加強組織領導，進行廣泛的宣傳教育；滅鼠防鼠：在整治(zhěngzhì)環(huán)境衛(wèi)生，清除鼠類棲息活動場所的基礎上開展以藥物滅殺為主的滅鼠措施。一般在流行高峰前半個月進行；疫苗接種：重點人群可行沙鼠腎細胞疫苗（I型漢坦病毒）和地鼠腎細胞疫苗（II型漢坦病毒）注射，每