百草枯中毒的教學(xué)查房PPT醫(yī)學(xué)課件

百草枯中毒教學(xué)查房總綱11概述、機(jī)制、分型2臨床表現(xiàn)3診斷及治療原則4病史匯報(bào)5護(hù)理問題及措施6新進(jìn)展百草枯(Paraquat,PQ),又名對(duì)草快，國(guó)內(nèi)商品名為克蕪蹤，“龍卷風(fēng)”“天除”“迅達(dá)”“迅鋤”“一把火”“一掃光”“草枯寧”聯(lián)吡啶類除草劑，20%百草枯溶液為綠色，

百草枯是速效觸滅型除草劑，噴灑后能夠很快發(fā)揮作用，

接觸土壤后迅速失活百草枯中毒機(jī)制一般認(rèn)為它是一電子受體，作用于細(xì)胞內(nèi)的氧化還原反應(yīng)，生成大量活性自由基，引起細(xì)胞損傷。吸收途徑：呼吸道、消化道、皮膚我國(guó)多以口服為多見，口服5ml《一小口》即為致死量百草枯中毒機(jī)制肺泡細(xì)胞對(duì)百草枯具有主動(dòng)攝取和蓄積特性，肺含量較高，存留時(shí)間較久。故肺臟損傷為最突出表現(xiàn)。

輕型

攝入百草枯的量＜20mg/kg，無臨床癥狀或僅有口腔黏膜糜爛、潰瘍，可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉

攝入百草枯的量＞20mg/kg，部分患者可存活，但多數(shù)患者2～3周內(nèi)死于肺功能衰竭攝入百草枯量＞40mg/kg。1～4日內(nèi)死于多器官衰竭PQ嚴(yán)重程度分型暴發(fā)型

中到重型

臨床表現(xiàn)----消化系統(tǒng)口服中毒者有口腔燒灼感，唇、舌、咽黏膜糜爛、潰瘍，吞咽困難。劇烈嘔吐、腹痛、腹瀉，甚至出現(xiàn)嘔血、便血、胃穿孔。部分患者中毒后2~3日出現(xiàn)中毒性肝病，表現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、黃疸、肝功能異常。臨床表現(xiàn)----呼吸系統(tǒng)肺損傷是最嚴(yán)重的表現(xiàn)。小劑量中毒者早期可無呼吸系統(tǒng)癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難、紫紺，雙肺可聞及濕羅音。大劑量服毒者可于24~48h出現(xiàn)肺水腫、肺出血，常在1~3日因急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）死亡。經(jīng)搶救存活者，部分患者1~2周后可發(fā)生肺間質(zhì)纖維化，肺功能障礙導(dǎo)致的頑固性低氧血癥，呈進(jìn)行性呼吸困難，導(dǎo)致呼吸衰竭死亡。CT表現(xiàn)中毒第五天中毒第八天X線表現(xiàn)百草枯中毒2天百草枯中毒5天臨床表現(xiàn)----腎臟中毒后1-3天可出現(xiàn)尿蛋白、管型、血尿、少尿，血肌酐及尿素氮升高。嚴(yán)重者發(fā)生急性腎功能衰竭。早期腎損害預(yù)示預(yù)后不良。臨床表現(xiàn)--中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚粘膜其他：發(fā)熱，心肌損害，縱隔及皮下氣腫，貧血等PQ的早期診斷有百草枯服毒史和早期臨床表現(xiàn)。毒物檢測(cè)可見不同程度百草枯成分。X線片、CT可見肺水腫、間質(zhì)性肺炎、胸膜炎、間質(zhì)肺纖維化、心影擴(kuò)大或顯示心包積液。血檢驗(yàn)示白細(xì)胞升高，肝功能下降。ECG見心肌缺氧損傷或壞死等表現(xiàn)。血?dú)夥治鍪镜脱跹Y、呼堿或呼酸，尿定性檢測(cè)：尿液中加碳酸氫鈉和硫代硫酸鈉

變藍(lán)色或綠色為陽性

變黑表示百草枯濃度很高PQ的處理原則四早盡早洗胃加速排泄盡早進(jìn)行血液灌流盡早使用呼吸機(jī)盡早應(yīng)用保肺藥物PQ的處理原則早診斷、早治療是治療成功的關(guān)鍵！無特效解毒劑，必須在中毒早期控制根治病情發(fā)展，阻止肺纖維的發(fā)生阻止毒物繼續(xù)吸收

加速毒物排泄

防止肺纖維化

對(duì)癥與支持療法

PQ的治療及處理阻止毒物的進(jìn)一步吸收！應(yīng)盡早洗胃，洗畢胃管內(nèi)注入15%漂白土（白陶土）溶液300~500ml（兒童15mg/kg）或活性碳100g（兒童2g/kg）?，F(xiàn)有報(bào)導(dǎo)泥漿水也可以。瀉劑如20%甘露醇250ml或硫酸鎂60g，與吸附劑同時(shí)應(yīng)用。（以上措施應(yīng)在半小時(shí)內(nèi)完成）PQ的治療及處理加速毒物排泄！除常規(guī)輸液、使用利尿劑外，血液凈化治療：選擇灌流加透析的方法，盡早開始，應(yīng)于就診后2小時(shí)開始，間斷12小時(shí)一次，連續(xù)6次如在恢復(fù)期間出現(xiàn)WBC>16×109/L，可行透析目前沒有證據(jù)證明持續(xù)床旁血濾有更多優(yōu)勢(shì)

PQ的治療及處理防止肺纖維化！使用腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，環(huán)磷酰胺，抗氧化劑及抗纖維化藥物。PQ的治療及處理對(duì)癥與支持療法!止吐：氯丙嗪、昂丹司瓊，不用胃復(fù)安，可減弱多巴胺對(duì)腎功能的恢復(fù)作用。維生素B2：與PQ的化學(xué)結(jié)構(gòu)類似，有人認(rèn)為拮抗肺組織對(duì)PQ的攝取。普奈洛爾（心得安）阻止百草枯與肺組織結(jié)合。應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)消化道胃粘膜，除早期有胃穿孔的患者外，均應(yīng)與流質(zhì)飲食，保護(hù)消化道粘膜，防止食管粘連、縮窄。PQ的治療及處理

防治并發(fā)癥!對(duì)于百草枯造成的胃腸道或皮膚等多部位腐蝕損傷，可以應(yīng)用抗生素防治感染，推薦用不造成腎毒性的抗生素。不建議吸氧，早期吸氧加重肺損害，若病人PaO2<40mmHg,并出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧癥狀才給予低流量吸氧，發(fā)生呼吸衰竭、ARDS時(shí)早期應(yīng)用機(jī)械通氣空腹服毒服毒量大洗胃晚，＞6小時(shí)血中濃度大，＞1.8mg%WBC上升早/數(shù)值大心、肝、腎功能損傷出現(xiàn)早肺中病變出現(xiàn)早，發(fā)展快預(yù)后不良預(yù)告指標(biāo)病史匯報(bào)病例報(bào)告

患者，男，25歲，因生氣自服百草枯30min(量約5ML)被親友發(fā)現(xiàn)急送入院?，F(xiàn)病史患者來時(shí)煩躁不安、惡心、嘔吐，嘔吐物為綠色粘液狀物，口唇青紫、面色蒼白、大汗，伴有上腹不適，無發(fā)熱、呼吸困難、意識(shí)不清。急診立即予以洗胃、灌腸、導(dǎo)瀉、清洗皮膚、利尿、心電監(jiān)護(hù)等搶救治療。病史匯報(bào)既往史平素身體健康。無高血壓、冠心病、糖尿病等病史；無肺炎、結(jié)核、菌痢等傳染病史；無手術(shù)、輸血、外傷史；無藥物過敏史。個(gè)人史出生原籍，未婚。無毒物、放射、特殊化學(xué)接觸史，無疫區(qū)、疫水、牧區(qū)接觸史。抽煙喝酒。無性病，無夜游史。病史匯報(bào)生命體征T36.7℃，P80次/分，R20次/分，BP120/70mmHg一般狀況神志尚清，表情淡漠，煩躁不安，面色蒼白、大汗、口唇紫紺，頻繁嘔吐，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率80次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，腸鳴音存在。病史匯報(bào)血常規(guī)白細(xì)胞10.42×109/L紅細(xì)胞5.51×109/L血紅蛋白166g/L血小板226×109/L凝血四項(xiàng)活化部分凝血活酶時(shí)間15.4SPQ的急救治療病危，特級(jí)護(hù)理，禁食。平臥位，頭偏向一側(cè)。醫(yī)囑洗胃，洗畢注入漂白土300ML,硫酸鎂＋20%甘露醇，肥皂液灌腸，減少毒物吸收和促進(jìn)毒素排出。靜脈輸液，對(duì)癥用藥，減輕毒物損傷。醫(yī)囑心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿。申請(qǐng)血液灌流。護(hù)理問題及措施護(hù)理問題有誤吸的危險(xiǎn)：與百草枯中毒洗胃、煩躁、頻繁嘔吐有關(guān)護(hù)理措施:立即平臥，頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢。做好安全性防護(hù)。

護(hù)理問題及措施護(hù)理問題有墜床的危險(xiǎn)：與百草枯中毒躁動(dòng)不安有關(guān)護(hù)理措施專人陪護(hù)，床檔（必要時(shí)約束帶）。嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄。記錄生命體征，觀察意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化。護(hù)理問題及措施護(hù)理問題體液不足：脫水、電解質(zhì)紊亂，與百草枯中毒致嚴(yán)重吐瀉、大汗有關(guān)護(hù)理措施監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。減輕惡心刺激。記錄出入量，觀察皮膚彈性等。

護(hù)理問題及措施護(hù)理問題有感染的危險(xiǎn)：與肺部感染、泌尿系感染、靜脈炎（深靜脈置管）有關(guān)護(hù)理措施嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)空氣消毒。做好尿道口護(hù)理，尿袋低于恥骨聯(lián)合，避免逆行感染。做好深靜脈置管護(hù)理。避免交叉感染。護(hù)理問題及措施護(hù)理問題

有消化道出血的危險(xiǎn)：與百草枯藥物有腐蝕性有關(guān)護(hù)理措施

保證洗胃時(shí)，插胃管動(dòng)作輕柔,觀察引流液顏色、性質(zhì)、量。給予肥皂液灌腸，觀察大便的次數(shù)、顏色、性質(zhì)及量，并做好記錄。護(hù)理問題及措施護(hù)理問題有腎衰的可能：與百草枯中毒、服藥量大有關(guān)護(hù)理措施密切觀察尿量、顏色、性質(zhì)。根據(jù)病情急查尿常規(guī)、腎功。準(zhǔn)確記錄出入液量。

護(hù)理問題及措施護(hù)理問題有肺纖維化的可能：與百草枯中毒、服藥量大有關(guān)護(hù)理措施及時(shí)清理呼吸道，保持呼吸道通暢,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，進(jìn)行血?dú)夥治觯苊庋醑?，若?dòng)脈血氧分壓<40mmHg可低流量（21%）吸氧或機(jī)械通氣治療。護(hù)理問題及措施護(hù)理問題皮膚完整性受損：與百草枯中毒、煩躁有關(guān)護(hù)理措施百草枯能腐蝕局部組織，如口唇、口咽，插管動(dòng)作輕柔。定時(shí)翻身，按摩受壓處皮膚,保持床單位清潔、干燥、無碎渣。

護(hù)理問題及措施護(hù)理問題

焦慮、恐懼護(hù)理措施

護(hù)理人員應(yīng)同情理解并尊重患者，耐心傾聽患者的述說，了解其焦慮恐懼的原因，了解其需求，幫助其分析，針對(duì)原因給予心理護(hù)理，并滿足其合理要求；護(hù)理問題及措施護(hù)理問題

疼痛：與口腔黏膜糜爛、潰瘍有關(guān)護(hù)理措施

禁食，做好口腔護(hù)理

疼痛時(shí)給于鹽水200ML加利多卡因100MG，含漱

流質(zhì)飲食

氨溴索具有一定的促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白A合成及分泌的作用,能減輕百草枯中毒所致急性肺損傷.血必凈注射液、烏司他丁具有明顯的抗炎作用，我們的研究表明，它可以抑制百草枯引起的細(xì)胞因子PDGF、IGF-1、IL-10、IL-1β的升高，對(duì)于百草枯中毒肺損傷具有一定的療效胃腸道注入乙醇能降低百草枯中毒病死率血液灌流加血液透析，采用早期聯(lián)合并持續(xù)炭血灌注

療法。百草枯中毒治療研究進(jìn)展還有使用去鐵敏(100mg/kg.24h)和乙酰半胱氨酸(300mg/kg.d)成功地救治了病人。吸入含一氧化氮的氧氣，改善肺部氣體交換。我國(guó)學(xué)者應(yīng)用復(fù)方丹參液(30-40mg/d)、東莨菪堿(2.4-10mg/d)和地塞米松(25mg/d)改善微循環(huán)，清除氧自由基，維護(hù)器官功能，降低病死率，取得了較好療效；

肺移植治療百草枯中毒引起的肺纖維化，迄今為止僅瑞士有1例成功地報(bào)道，其余全