TAPES模式降低神經(jīng)源性膀胱患者尿路感染率FOCUS改善案例

TAPES模式降低脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者尿路感染率

省第二次康復(fù)治療典型病例研討會

暨“杰斯卡醫(yī)療杯”優(yōu)秀康復(fù)治療病例評選主要內(nèi)容病例介紹神經(jīng)源性膀胱的管理與現(xiàn)狀TAPES模式的實(shí)施降低尿路感染率的成效個人信息：李某某，男，41歲，湖南寧鄉(xiāng)縣人，因“雙下肢感覺運(yùn)動喪失，二便障礙40天”于2014年11月25日平車入院現(xiàn)病史：于2014年10月17日從高處摔下，導(dǎo)致全身多處疼痛伴雙下肢癱瘓，腹股溝平面以下感覺運(yùn)動消失二便無感覺，小便留置導(dǎo)尿，小便混濁，大便需用開塞露。可自行進(jìn)食、洗漱、穿衣，大小便及轉(zhuǎn)移均需依賴家人體溫：36.8℃，脈搏：90次/分，呼吸：20次/分，血壓：116/76mmHg雙上肢肌張力正常，雙下肢肌張力稍高，雙上肢各關(guān)鍵肌肌力5級，雙下肢關(guān)鍵肌肌力：0-0-0-0-0。雙側(cè)痛覺自L1平面消失，肛周痛觸覺消失，肛門括約肌反射存在，直腸深壓覺及外括約肌主動收縮均存在，球海綿體反射存在，腹壁反射存在ASIA感覺：150分運(yùn)動：50分ADL：BI30分?？茩z查脊髓損傷（T12，C級）截癱神經(jīng)源性膀胱神經(jīng)源性腸T11爆裂性骨折內(nèi)固定術(shù)后臨床診斷潛在并發(fā)癥：尿路感染排便形態(tài)改變：便秘、留置尿管：與臥床、為結(jié)腸反射減弱或消失、留置尿管、飲食習(xí)慣改變有關(guān)有皮膚完整性受損的危險：與軀體感覺障礙、長期臥床有關(guān)自理缺陷：與軀體、雙下肢活動障礙有關(guān)知識缺乏：缺乏脊髓損傷、神經(jīng)源性膀胱管理相關(guān)康復(fù)知識有關(guān)護(hù)理診斷主要內(nèi)容病例介紹神經(jīng)源性膀胱的管理與現(xiàn)狀TAPES模式的實(shí)施降低尿路感染率的成效全球每年有25～50萬人發(fā)生脊髓損傷中國殘疾人康復(fù)協(xié)會脊髓損傷康復(fù)專業(yè)委員會，國際脊髓學(xué)會中國脊髓損傷學(xué)會，中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會尿控學(xué)組．中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2013，19（4）：301-317．Biering-sprensenF,BickkenbachJE,ElMasryWS,ect.ISCoS-WHOcollaboration.

InternationalPerspectives

of

SpinalCordInjury

(IPSCI)report.spinalcord，2011Jun,49(6)：679-83.排尿障礙儲尿障礙指南推薦：神經(jīng)源性膀胱患者應(yīng)盡早開展膀胱管理女性男性膀胱間歇性充盈與排空，有助于膀胱反射的恢復(fù)早期進(jìn)行間歇導(dǎo)尿是膀胱訓(xùn)練的一種重要方式中國殘疾人康復(fù)協(xié)會脊髓損傷康復(fù)專業(yè)委員會，國際脊髓學(xué)會中國脊髓損傷學(xué)會，中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會尿控學(xué)組．中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2013，19（4）：301-317．間歇導(dǎo)尿是協(xié)助神經(jīng)源性膀胱排空的“金標(biāo)準(zhǔn)”指南推薦規(guī)范間歇導(dǎo)尿，降低尿路感染率2008年2014年我科間歇導(dǎo)尿患者尿路感染率（n=96）問

題1溝通不夠2評估不完善3流程繁瑣4知識缺乏5管理欠規(guī)范主要內(nèi)容病例介紹神經(jīng)源性膀胱的管理與現(xiàn)狀TAPES模式的實(shí)施降低尿路感染率的成效TAPES模式團(tuán)隊(duì)合作Teamwork綜合評估

ComprehensiveAssessment簡化流程SimplifiedProcess健康宣教

HealthEducation目標(biāo)監(jiān)測

ObjectiveSupervisionT：團(tuán)隊(duì)合作間歇導(dǎo)尿醫(yī)生患者家屬護(hù)士指導(dǎo)參與管理

協(xié)助個體化多方位無縫隙A：綜合評估病史、癥狀、?？萍皩?shí)驗(yàn)室檢查坐位平衡能力、手功能活動能力殘余尿量>300ml6次/天殘余尿量>200ml4次/天殘余尿量<200ml2~3次/天殘余尿量=100ml1次/天殘余尿量<100ml0次/天一般資料自理能力殘余尿量膀胱測壓排尿日記0102030405P：簡化流程洗1備2潤3潔4插5拔6記7七字口訣操作流程E：健康宣教分階段定對策改措施查質(zhì)量找問題教育培訓(xùn)流程01間歇導(dǎo)尿相關(guān)知識03膀胱自我管理技術(shù)05心理康復(fù)指導(dǎo)02膀胱訓(xùn)練方法04并發(fā)癥觀察和預(yù)防宣教內(nèi)容宣教手冊專題培訓(xùn)宣教形式專人指導(dǎo)同伴交流S：目標(biāo)監(jiān)測根因分析法失效模式與效果分析0102根因分析法知識更新慢宣教不到位

意識不強(qiáng)內(nèi)容不統(tǒng)一醫(yī)護(hù)溝通不夠工具不統(tǒng)一照顧者更換頻繁患者文化程度差異照顧者文化程度差異患者掌握不到位溝通障礙

患者治療時間限制

交班疏漏

交班模式不統(tǒng)一醫(yī)護(hù)溝通不到位內(nèi)容不全缺乏相關(guān)知識步驟繁瑣間歇導(dǎo)尿患者尿路感染率高

清潔方法不正確內(nèi)容不全面缺乏總結(jié)

不徹底操作不規(guī)范不重視患者接受能力差

形式單一未重視護(hù)士知識掌握不全流程評估宣教管理監(jiān)管力不夠形式化方法不正確

交班不及時失效模式與效果分析失效模式失效原因RPN采取對策1.病原菌滋生與傳播手衛(wèi)生不到位210提高手衛(wèi)生意識和依從性，加強(qiáng)監(jiān)督監(jiān)測

會陰清潔不合格315大便后清洗肛門及會陰區(qū)，監(jiān)督監(jiān)測

病房環(huán)境不清潔90保潔員管理，保潔用具消毒，加強(qiáng)督導(dǎo)2.尿道創(chuàng)傷導(dǎo)尿管潤滑不夠150采用親水型導(dǎo)尿管

間導(dǎo)操作不規(guī)范350加強(qiáng)培訓(xùn)和督導(dǎo)力度，嚴(yán)格按規(guī)范操作3.產(chǎn)生耐藥菌抗菌藥使用不合理256耐藥菌監(jiān)測，合理選用藥物，藥師指導(dǎo)4.膀胱功能再訓(xùn)練介入時機(jī)不及時責(zé)護(hù)宣教不到位70加強(qiáng)培訓(xùn)和督導(dǎo)力度5.未能及時調(diào)整間歇導(dǎo)尿次數(shù)飲水計(jì)劃未執(zhí)行144統(tǒng)一量杯，宣教的重要性

排尿日記未規(guī)范記錄56發(fā)放記錄本，每班查看和督查

殘余尿量未監(jiān)測144規(guī)范測定頻率，加強(qiáng)監(jiān)督監(jiān)測6.患者及家屬對疾病不重視膀胱管理不重視144加強(qiáng)培訓(xùn)和宣教力度主要內(nèi)容病例介紹神經(jīng)源性膀胱的管理與現(xiàn)狀TAPES模式的實(shí)施降低尿路感染率的成效

患者自我管理能力顯著提高干預(yù)前后失效模式的RPN值降低61.53%間歇導(dǎo)尿患者尿路感染率降低35.12%（P<0.05）安全膀胱管理A規(guī)范間歇導(dǎo)尿B實(shí)現(xiàn)無尿管病房C降低尿路感染率團(tuán)隊(duì)介紹中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科成立于1958年，學(xué)科現(xiàn)由本部與長株潭分院兩部分組成，共有床位124張。學(xué)科現(xiàn)有工作人員98人，其中教授5人、副教授5人、副主任技師2名；博士12人，碩士17人。學(xué)科目前已發(fā)展成集臨床、教學(xué)、科研于一體的一級臨床診療科室