逸搏和逸搏心律臨床路徑

逸搏和逸搏心律臨床路徑一、逸搏和逸搏心律臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為逸搏和逸搏心律（ICD）擬行永久性人工心臟起搏器置入術(shù)（ICD9-CM）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《ACC/AHA/HRS2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南》(JAAC,2008,51卷,21期)、《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）和《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（第12版，人民軍醫(yī)出版社，2005年）等國(guó)內(nèi)外治療指南1.包括一系列心律失常：房室交接處、室性和房性逸搏，房室交接處逸搏心律，游走心律，室性自主心律等。2.臨床表現(xiàn)：心悸、胸悶、氣短、乏力、黑蒙、暈厥等。3.心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)為：（1）房室交接處逸搏：長(zhǎng)間歇后出現(xiàn)QRS波群，形態(tài)與竇性QRS波相同或稍不同；逸搏周期固定，多在1.2-1.5秒；QRS波前或后可有倒置P波，也可有竇性P波與逸搏呈干擾分離；（2）室性逸搏：長(zhǎng)間歇后出現(xiàn)寬大畸形的QRS波，時(shí)限一般大于0.12秒；發(fā)生于束支近端的室性逸搏，QRS波畸形可不明顯；逸搏周期在1.5秒以上，很少有逆?zhèn)鱌波；（3）房性逸搏：可發(fā)生于右房或左房或呈多源性，延遲出現(xiàn)的個(gè)別或多個(gè)、一種或多種畸形P波，PR間期大于0.12秒，逸搏周期固定于1.2秒左右(多源性周期不等)，QRS波與基本心律同；（4）房室交接處逸搏心律：3次或以上連續(xù)出現(xiàn)的房室交接處逸搏；（5）游走心律：P波形態(tài)變化于竇性和房室交接處之間，可直立、倒置或缺如，或呈心房融合波；PR間期也可有相應(yīng)變化；（6）室性自主心律(也稱室性逸搏心律)：QRS波群寬而畸形，心室率30-40次/分，也可在30次/分以下。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《ACC/AHA/HRS2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南》(JAAC,2008,51卷,21期)和《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）等國(guó)內(nèi)外治療指南1.臨時(shí)心臟起搏器置入術(shù)（必要時(shí)緊急使用）。各種原因?qū)е碌男穆示徛?，引起血流?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，有心臟性猝死的高危風(fēng)險(xiǎn)，上述情況由可逆因素所致、或當(dāng)前臨床情況不具備植入永久性心臟起搏器的患者，可考慮植入臨時(shí)心臟起搏器作為過渡。2.永久心臟起搏器置入術(shù)：逸搏和逸搏心律的臨床意義取決于其病因和基本心律。心率過緩或伴有心室停搏等逸搏功能障礙者，應(yīng)考慮植入人工心臟起搏器。在國(guó)內(nèi)外指南中，對(duì)于任何部位的三度或高度房室阻滯，雖無臨床癥狀，但業(yè)已證實(shí)心室停搏≥3秒或清醒狀態(tài)時(shí)逸搏心率≤40次/分的患者，是植入永久性人工心臟起搏器的Ⅰ類適應(yīng)癥。對(duì)于伴病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、慢性雙分支或三分支阻滯、心衰、房顫等疾病時(shí)，參考相應(yīng)疾病起搏器置入適應(yīng)癥。3.一般治療：提高心率（起搏器置入前），急救治療，對(duì)癥治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-15天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD逸搏和逸搏心律疾病編碼。2.除外藥物、電解質(zhì)紊亂等可逆因素影響。3.除外全身其他疾病，如甲狀腺功能低下引起的心動(dòng)過緩、合并全身急性感染性疾病等。4.除外心臟急性活動(dòng)性病變，如急性心肌炎、心肌缺血或心肌梗死。5.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-3天。必需的檢查項(xiàng)目：1.血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；2.肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖、血脂（TC、TG、LDL－C、HDL－C）、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3.心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖檢查；4.24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（如近期已查,可不再重復(fù)檢查）。（七）選擇用藥。1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對(duì)癥治療。2.使用抗凝藥物（如華法林）者術(shù)前需停用3-4天，改為低分子肝素皮下注射，術(shù)前12小時(shí)停用低分子肝素，控制INR在1.5以下。3.停用抗血小板藥物（如阿司匹林等）5天以上。4.必要時(shí)術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）。（八）手術(shù)日為入院第2-5日。1.手術(shù)方式：永久性人工心臟起搏器置入術(shù)。2.麻醉方式：局麻。3.手術(shù)內(nèi)置物：脈沖發(fā)生器、電極導(dǎo)線。4.術(shù)中用藥：局麻、鎮(zhèn)靜藥物等。5.其他藥物：急救及治療心血管疾病的相關(guān)藥物。（九）術(shù)后住院恢復(fù)6-10天。1.術(shù)后復(fù)查項(xiàng)目：心電圖、胸片、起搏器測(cè)試+程控；必要時(shí)復(fù)查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖。2.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物5-7天。（2）需抗凝的患者術(shù)后2-3天重新開始華法林抗凝，使用華法林患者在INR達(dá)標(biāo)前，可酌情考慮聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素皮下注射。3.術(shù)后注意事項(xiàng)：（1）術(shù)后平臥12-24小時(shí)，沙袋局部壓迫止血6-8小時(shí)。（2）密切觀察切口，每天換藥1次，術(shù)后第7天拆線。（3）持續(xù)心電監(jiān)測(cè)1-2天，評(píng)估起搏器工作是否正常。（4）已有臨時(shí)起搏器置入者，置入永久起搏器術(shù)后，應(yīng)及時(shí)撤除臨時(shí)起搏導(dǎo)線，患肢限制活動(dòng)，每日換藥；術(shù)后酌情加用適量低分子肝素，預(yù)防長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的深靜脈血栓形成。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.起搏器工作正常。2.生命體征穩(wěn)定。3.手術(shù)切口愈合良好。（十一）變異及原因分析。1.出現(xiàn)操作相關(guān)并發(fā)癥，如血?dú)庑?、局部血腫、心臟壓塞、導(dǎo)線脫位等。2.出現(xiàn)切口不愈合、感染等并發(fā)癥。3.并發(fā)癥（如高血壓病、快速性心律失常）控制不佳。

逸搏和逸搏心律臨床路徑表單行永久心臟起搏器置入術(shù)（ICD-9-CM-3:37.8001\37.8101\37.8201\37.8301）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-10天時(shí)間到達(dá)急診（適用于急診臨時(shí)起搏）住院第1-2天住院第2-5天（術(shù)前日）主要診療工作描記心電圖持續(xù)心電監(jiān)測(cè)病史詢問、體格檢查血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估請(qǐng)心血管?？漆t(yī)師會(huì)診制訂治療方案向患者家屬交待病情和治療措施，簽署“臨時(shí)起搏器置入術(shù)”知情同意書上級(jí)醫(yī)師查房確定診療方案明確適應(yīng)證心律失?！俺Ｒ?guī)治療”評(píng)價(jià)全身及心臟情況調(diào)整水電酸堿平衡改善心功能上級(jí)醫(yī)師查房確定治療方案心律失?！俺Ｒ?guī)治療”起搏器置入術(shù)前準(zhǔn)備向患者及家屬交待病情和治療措施、簽署“知情同意書”、“自費(fèi)協(xié)議書”(完成特殊患者的審批手續(xù)，如醫(yī)保等)選擇適當(dāng)?shù)钠鸩b置重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物（酌情）持續(xù)心電監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖血常規(guī)凝血功能感染性疾病篩查擬局麻下臨時(shí)起搏器置入術(shù)備皮建立靜脈通路長(zhǎng)期醫(yī)囑：心律失常護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食（根據(jù)基礎(chǔ)病調(diào)整）預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物持續(xù)心電監(jiān)測(cè)（視病情需要與否）臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖，Holter血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖、血脂（TC/TG/LDL-C/HDL-C）感染性疾病篩查胸片超聲心動(dòng)圖長(zhǎng)期醫(yī)囑：心律失常護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食（根據(jù)基礎(chǔ)病調(diào)整）預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物持續(xù)心電監(jiān)測(cè)（視病情需要與否）臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖擬明日局麻下行起搏器置入術(shù)備皮建立靜脈通路主要護(hù)理工作協(xié)助患者或家屬完成掛號(hào)、交費(fèi)手續(xù)靜脈取血建立靜脈通路備皮協(xié)助患者或家屬完成“入院手續(xù)”靜脈取血宣教心理和生活護(hù)理協(xié)助醫(yī)師評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查備皮建立靜脈通路、輸液病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士醫(yī)師

時(shí)間住院第6-7天（手術(shù)日）住院第8-9天（術(shù)后1-2天）住院第10-15天（術(shù)后3-7天，出院日）主要診療工作置入永久起搏器監(jiān)測(cè)生命體征預(yù)防感染監(jiān)測(cè)起搏器工作情況觀察切口情況預(yù)防并發(fā)癥上級(jí)醫(yī)師查房診療評(píng)估完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄起搏器術(shù)后治療預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥拆線或預(yù)約拆線時(shí)間觀察切口情況通知出院處通知患者及家屬出院向患者交待出院后注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診日期將“出院記錄”副本交予患者如患者不能如期出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：今日局麻下行起搏器置入術(shù)心律失常護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物持續(xù)心電監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前禁食心電圖長(zhǎng)期醫(yī)囑：心律失常護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，局部換藥（1次/日）持續(xù)心電監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖超聲心