神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護

神經(jīng)外科疾病特點及監(jiān)護要點

1神經(jīng)外科疾病概況腦血管疾病顱腦外傷功能神經(jīng)外科2神經(jīng)外科監(jiān)護要點意識判斷意識是神經(jīng)系統(tǒng)中最重要的觀察指標之一，是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)。

意識障礙的程度在一定意義上反映了病情的輕重。3神經(jīng)外科監(jiān)護要點——意識我國目前常用的意識分類：1清醒2嗜睡3朦朧4昏迷4神經(jīng)外科監(jiān)護要點——意識多采用格拉斯哥分級評分法，（glasgowcomascale,GCS

）主要由睜眼反射、語言反射、運動反射組成。正常15分，最差3分。目的是評估清醒程度并觀察清醒情況的變化。5神經(jīng)系統(tǒng)的健康評估——GCSE眼睛的閉合V語言的反應M活動的反應6神經(jīng)外科監(jiān)護要點——意識睜眼運動（eyeopening,E）——四分法

反應（response）分數(shù)自動張開4

呼喚睜眼3

刺痛睜眼2

沒有反應17神經(jīng)外科監(jiān)護要點——意識語言的反應（verbalresponse,V）——五分法

反應（response）分數(shù)正常對話5

對話錯誤4

對話錯亂3

答話不清2

沒有回答18神經(jīng)外科監(jiān)護要點——意識活動的反應（motorresponse,M）——六分法

反應（response）分數(shù)遵照指令6

刺痛定位5

刺痛躲避4

屈曲反應3

背伸反應2

沒有反應19神經(jīng)外科監(jiān)護要點——意識12——15分嗜睡——清醒9——12分朦朧——嗜睡7——9分淺昏迷——朦朧3——7分深昏迷——淺昏迷3分腦死亡評分越低，說明病情越重，預后越差。10神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護——瞳孔2-5mm等大等圓靈敏大小形狀反應11神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護——瞳孔瞳孔大小有助于診斷昏迷原因瞳孔散大:一側(cè)散大——幕上一側(cè)半球出血、腫瘤等顱壓增高致腦疝壓迫動眼神經(jīng)。兩側(cè)散大——腦干損傷、顛茄類藥物中毒、癲癇大發(fā)作后及深昏迷。瞳孔縮?。阂粋?cè)縮小——伴眼球內(nèi)陷、面部少汗，為Horner綜合癥（頸交感神經(jīng)麻痹綜合癥）。兩側(cè)縮小——腦橋病變，鎮(zhèn)靜安眠藥、嗎啡類藥物、有機磷中毒。12神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護——生命八征通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥T、P、R、BP，C、A、U、S。13

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse14

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye15神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護——顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓增高者表現(xiàn)為二慢一高：脈搏慢而有力、呼吸慢、血壓高顱內(nèi)壓正常值：成人80－180mmH2O

兒童50－100mmH2O

16神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護——肌力肌力判定（分為六級）0級：肌肉完全不收縮1級：肌肉收縮但無肢體運動2級：肢體可在床面做自主移動，但不能克服地心引力3級：能做克服地心引力的隨意動作4級：能做抵抗外力的動作，但比正常肌力弱5級：正常肌力。17神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護——傷口

除常規(guī)觀察傷口的滲血、滲液情況外，最重要是觀察“減壓窗”的壓力。減壓窗——去骨瓣減壓術(shù)后，無骨瓣保護的部位。壓力觀察：正常“減壓窗”有一定彈性，如“減壓窗”硬度增加，皮膚緊繃，無彈性，表明顱內(nèi)壓增高，及時增加脫水藥次數(shù)，防止腦疝。體位：“減壓窗”為絕對受壓部位，應避免受壓。18神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護——尿量脫水藥的大量使用即可以降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫，同時可出現(xiàn)體液量的大量流失，應嚴密觀察尿量，保持出入量平衡。并發(fā)癥觀察——尿崩癥每小時尿量>300ml，連續(xù)兩小時，或24小時尿量>4000ml時，提示有尿崩癥出現(xiàn)，應及時治療。

使用垂體后葉素或彌凝片19神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護要點——電解質(zhì)

電解質(zhì)紊亂低鈉低鉀低氯低鈣20神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護——電解質(zhì)低鈉血癥表現(xiàn)：

煩躁、意識障礙、腹脹、惡心、嘔吐、抽搐，血鈉<130mmol/L,尿鈉>80mmol/L。

低鈉血癥分型：抗利尿激素分泌異常綜合癥（SIADH）腦性鹽耗綜合癥（CSWS)

21神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護——低鈉血癥

抗利尿激素分泌異常綜合癥（SIADH）產(chǎn)生原因：水潴留→高血容量→低鈉

處理：

利尿+補鈉產(chǎn)生原因：

脫水→低血容量→低鈉處理：

補液+補鈉

腦性鹽耗綜合癥（CSWS）22營養(yǎng)和補液病情觀察護理止痛和鎮(zhèn)靜呼吸道管理體位術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后護理要點23術(shù)后護理措施全麻未清醒的病人，取側(cè)臥位，防止誤吸，以利于呼吸道護理。抬高床頭15-30度，以利顱內(nèi)靜脈回流。搬動病人或為病人翻身時，應扶助頭部使頭頸部成一直線，防止頭頸部過度扭曲或震動，必要時要軸位翻身。體位24術(shù)后護理措施及時清除呼吸道分泌物并保持通暢。注意病人是否有呼吸困難，煩躁不安等呼吸道梗阻的情況，定時協(xié)助病人霧化吸入、翻身、叩背。嘔吐時頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免誤吸，防止肺部感染。呼吸道管理25術(shù)后護理措施切口疼痛多發(fā)生于術(shù)后24h內(nèi)，給予一般止痛劑可奏效。顱內(nèi)壓增高所引起的頭痛，多發(fā)生在術(shù)后2-4日腦水腫高峰期，常為搏動性頭痛，嚴重時伴有嘔吐，需依賴脫水、激素治療降低顱內(nèi)壓，頭痛始能緩解。應注意腦手術(shù)后不論何種原因引起的頭痛均不可輕易使用嗎啡和哌替啶，此類藥物有抑制呼吸的作用，不僅影響氣體交換，還有使瞳孔縮小的作用，影響臨床觀察。止痛和鎮(zhèn)靜26術(shù)后護理措施觀察生命體征、意識、瞳孔、肢體活動等。顱前窩手術(shù)后常伴有額眶部水腫，可給予冷敷以減輕不適。注意觀察切口敷料和引流情況，觀察有無腦脊液漏。注意觀察有無顱內(nèi)壓增高癥狀，應保持大小便通暢，避免引起顱內(nèi)壓增高的活動。定期觀察皮膚狀況，防止壓瘡。病情觀察27術(shù)后護理措施飲食護理：流食→半流食→普食后組顱神經(jīng)損傷患者，術(shù)后應嚴格禁食禁飲，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，待吞咽功能恢復后逐漸練習進食腦手術(shù)后均有腦水腫反應，應適當控制補液量定期檢測電解質(zhì)、血氣分析，準確記錄24h出入量。營養(yǎng)和補液28術(shù)后護理措施出血顱內(nèi)出血是腦手術(shù)后最危險的并發(fā)癥