糖皮質激素在疼痛科的應用

關于糖皮質激素在疼痛科的應用第1頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三一、糖皮質激素臨床應用現(xiàn)狀

1949年Hench等首次報道糖皮質激素（GCS）顯著緩解類風濕性關節(jié)炎的癥狀濫用：不合理選擇病例、不合理安排用藥劑量和給藥時間造成的嚴重并發(fā)癥怯用：不敢應用，或給藥的劑量、時間不足

合理應用：全面考慮藥理、藥代、不良反應、制劑、指征、禁忌癥等諸方面因素第2頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三二、合理應用糖皮質激素熟悉相關藥理知識準確選擇適應癥慎重控制禁忌癥正確選擇藥物、劑量及給藥途徑應用注意事項第3頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三（一）熟悉相關的

藥理知識

熟悉GCS相關藥理知識是合理應用GCS的基礎1、腎上腺皮質的結構與分泌2、GCS的藥理作用3、GCS的構效關系4、GCS分泌的調節(jié)5、GCS的不良反應第4頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三

1.腎上腺皮質的結構及分泌

束狀帶：GCS/

氫化考的松

球狀帶：鹽皮質激素/醛固酮

網(wǎng)狀帶：性激素

第5頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三2.GCS的藥理作用調節(jié)三大營養(yǎng)物質代謝的生理作用參與人體應激和防御反應，與疼痛臨床關系密切第6頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三2.GCS的藥理作用

（1）抗炎止痛作用（2）抗免疫作用（3）對機體物質代謝的影響（4）增強機體應激機能（5）抗內毒素作用第7頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三2.GCS的藥理作用

（6）抗休克作用（7）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用（8）對血液及造血系統(tǒng)的影響（9）退熱作用第8頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三2.GCS的不良反應

（1）長期大量應用可引起：1）類腎上腺皮質功能亢進綜合征（醫(yī)源性Cushing綜合征）2）誘發(fā)或加重感染3）消化系統(tǒng)并發(fā)癥4）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥5）蛋白質鈣磷代謝紊亂引起的并發(fā)癥第9頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三2.GCS的不良反應

（1）長期大量應用可引起：6）眼部并發(fā)癥7）長期全身或硬膜外應用GCS可導致難治的硬膜外脂質沉著8）其他不良反應第10頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三2.GCS的不良反應

（2）停藥反應

1）醫(yī)源性腎上腺皮質功能不全（腎上腺危象）2）反跳現(xiàn)象：突然停藥或減量過快，原有癥狀可迅速出現(xiàn)或加重3）成癮反應：減量太快或突然停藥可引起第11頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三（二）正確選擇適應癥

明確病因病理

準確選擇適應癥最大限度發(fā)揮GCS的治療作用最大限度避免不良反應的

關鍵！第12頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三1.軟組織或骨關節(jié)等無菌性炎癥

引起的疼痛肌筋膜綜合征腰3橫突綜合征臀上皮神經(jīng)炎脊神經(jīng)后支卡壓綜合征小關節(jié)紊亂綜合征脊神經(jīng)根炎頸2橫突綜合征枕神經(jīng)炎落枕頸椎病肩周炎肱骨外上髁炎腱鞘炎骨性膝關節(jié)炎蹠腱膜炎蹠趾滑囊炎等第13頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三2.肌肉韌帶勞損：慢性疲勞性損傷引起損傷部位的代謝產(chǎn)物蓄積并致無菌性炎癥。GCS局部注射可取得良好效果。3.炎癥或創(chuàng)傷后遺癥狀：恢復期肉芽組織、纖維組織的過度增生及隨之產(chǎn)生的鈣鹽沉積，造成肌肉筋膜的慢性疼痛和功能障礙。GCS可有效減輕粘連及瘢痕攣縮，防止瘢痕疙瘩等后遺癥的發(fā)生。第14頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三4.復雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）復雜性區(qū)域疼痛綜合征（ComplexRegionalPainSyndrome）原稱反射交感性營養(yǎng)不良(ReflexSympatheticDystrophy–RSD)CRPS的治療非常棘手，GCS的應用為本病的治療帶來一線曙光。其治療本病的確切作用機制尚不清楚。早期應用GCS，可以明顯地減輕炎癥反應，及時減量維持，緩慢停藥。美國麻省總醫(yī)院把GCS作為CRPS的常規(guī)治療用藥，并強調早期應用。第15頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三5.癌痛：骨轉移痛脊髓壓迫癥神經(jīng)叢病變淋巴性水腫引起的疼痛肝腫大引起的疼痛部分原發(fā)性腫瘤引起的疼痛6.風濕病引起的疼痛：類風濕性關節(jié)炎強直性性脊柱炎結節(jié)性動脈周圍炎多發(fā)性肌炎皮肌炎風濕性肌痛第16頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三7.非疼痛性病癥下述病癥本無疼痛，但可作為合并癥出現(xiàn)在疼痛病人中：

過敏性疾病休克嚴重急性感染血液病急性腎上腺皮質功能減退癥第17頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三（三）禁忌癥GCS對人體存在有利與不利的作用,適應癥與禁忌癥并存時，應全面分析，慎重決定第18頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三GCS應用禁忌癥有嚴重的精神病和癲癇病史者活動性潰瘍病，近期胃腸手術史抗菌藥物不能控制的感染，如水痘、麻疹、霉菌感染等腎上腺皮質功能亢進癥骨質疏松癥第19頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三GCS應用禁忌癥中度以上的糖尿病嚴重的高血壓妊娠初期與產(chǎn)褥期骨折與創(chuàng)傷修復期角膜潰瘍第20頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三（四）正確選擇藥物制劑、用量及給藥途徑

選擇正確的制劑用量和途徑事半功倍第21頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三糖皮質激素的應用途徑全身應用：（1）口服（2）肌肉注射及靜脈注射局部應用：（3）敏感點注射（4）關節(jié)腔注射（5）硬膜外腔注射第22頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三得寶松藥理特點得寶松是倍他米松磷酸鈉2mg與二丙酸倍他米松5mg組成的復方制劑?？寡鬃饔脧?，起效迅速，作用持久。單次用量少，對水鹽代謝和HPA軸影響小。副作用小，依從性好第23頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三常用消炎鎮(zhèn)痛液配方常規(guī)容量（單元）

2%利多卡因100mg5ml

復方倍他米松7mg1ml

維生素B6200mg4ml

維生素B121mg2ml

生理鹽水至20ml第24頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三常用消炎鎮(zhèn)痛液配方小容量

2%利多卡因40mg2ml

復方倍他米松7mg1ml

生理鹽水至5ml第25頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三常用注射部位顱神經(jīng)：三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)脊神經(jīng)：根、干及周圍神經(jīng)關節(jié)腔激痛點硬膜外隙介入治療第26頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)根炎的治療方法硬膜外腔激素注射——Epiduralsteoridinjection,ESI第27頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三硬膜外注射皮質類固醇

使藥物直接作用于病變神經(jīng)根部位抑制前列腺素等炎性物質的生成抑制受損感覺神經(jīng)異常放電改善損傷神經(jīng)根的血流量作用于神經(jīng)膜，阻斷脂質過氧化穩(wěn)定細胞膜Ca2+通道，促進Ca2+外移，減輕Ca2+超載后所引發(fā)的一系列有害反應

第28頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三ESI適應癥主要適應癥是神經(jīng)根病變引起的疼痛適應癥短期效果長期效果急性神經(jīng)根痛＋＋非神經(jīng)根痛＋-StephenE,etal.TreatmentofLumbosacralRadiculopathywithEpiduralSteroids.Anesthesiology1999;91:1937–41.AbramSE:Epiduralsteroidinjectionsforthetreatmentoflumbosacralradiculopathy.JBackMusculoskeletalRehabil1997;8:135–49.RowlingsonJC:Epiduralsteroids.Dotheyhaveaplaceinpainmanagement?AmPainSocJ1994;3:20–7.第29頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三ESI的指征神經(jīng)根炎引起的根性痛(Radiculopathy)軸性痛(Axialpain)腰椎管狹窄(Lumbarstenosis)脊柱術后……神經(jīng)病理性疼痛帶狀皰疹神經(jīng)損傷Severeneuropathicpainassociatedwithcancer第30頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三ESI制劑的選擇可溶解的皮質類固醇制劑有以下特點可迅速從椎管清除在動物鞘內注射時可導致節(jié)段性痛覺過敏ESI不宜選用可溶解的皮質類固醇制劑皮質類固醇混懸液制劑不易溶解，病變部位停留時間長、延長鎮(zhèn)痛作用時間、安全有效StephenE,etal.TreatmentofLumbosacralRadiculopathywithEpiduralSteroids.Anesthesiology1999;91:1937–41.第31頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三ESI注射劑量和用藥方案ESI理想的藥物劑量尚未確定臨床最常用的ESI用藥方案糖皮質激素(例如：得寶松）+局麻藥糖皮質激素(例如：得寶松）+局麻藥+VitB12單純糖皮質激素(例如：得寶松）RobertCluff,etal.TheTechnicalAspectsofEpiduralSteroidInjections:ANationalSurvey.AnesthAnalg2002;95:403–8.第32頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三ESI操作步驟試探量：先給予小劑量局麻藥以排除誤入蛛網(wǎng)膜下腔的可能5分鐘內若無運動神經(jīng)阻滯，方可注入皮質類固醇制劑10－15分鐘后神經(jīng)根癥狀減輕即可證明藥物已經(jīng)到達受損神經(jīng)根處影像學定位StephenE,etal.TreatmentofLumbosacralRadiculopathywithEpiduralSteroids.Anesthesiology1999;91:1937–41.第33頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三ESI的療程治療前就患者的疼痛程度進行評估，包括以下指標：能坐多長時間行走的距離彎腰的程度引起疼痛時抬腿高度等等StephenE,etal.TreatmentofLumbosacralRadiculopathywithEpiduralSteroids.Anesthesiology1999;91:1937–41.第34頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三ESI的療程和容量Thetimeprotocolforepiduraldeliverywassuggestedin19992周一次如果癥狀緩解無效考慮其他治療方法完全緩解停止治療，密切2-4周隨訪Treatmentoflumbosacralradiculopathywithepiduralsteroids.Anesthesiology1999;91:1937–42.10ml的糖皮質激素+局麻藥6ml造影劑可以從骶部擴散到L1Extraduralcorticosteroidinfiltration:afollow-upstudyof50cases.AnnPhysMed1967;9:22–8.第35頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三ESI成功率成功率高的病變有急性神經(jīng)根痛椎間盤突出神經(jīng)根新發(fā)病變加重的慢性背痛RozenbergS,DubourgG,KhalifaP,etal.Efficacyofepiduralsteroidsinlowbackpainandsciatica.RevRhumEnglEd1999;66:79–85.KoesB,ScholtenR,MensJ,BouterLM.Efficacyofepiduralsteroidinjectionsforlow-backpainandsciatica:asystematicreviewofrandomizedclinicaltrials.Pain1995;63:279–88.第36頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三影響ESI成功的因素ESI成功率低的患者有背部手術史者癥狀長期存在者椎管狹窄，特別是以神經(jīng)性跛行為主要癥狀者RozenbergS,DubourgG,KhalifaP,etal.Efficacyofepiduralsteroidsinlowbackpainandsciatica.RevRhumEnglEd1999;66:79–85.KoesB,ScholtenR,MensJ,BouterLM.Efficacyofepiduralsteroidinjectionsforlow-backpainandsciatica:asystematicreviewofrandomizedclinicaltrials.Pain1995;63:279–88.第37頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三影響ESI成功的因素軸性痛的預后較根性痛差Clinicalclassificationasapredictoroftherapeuticoutcomeaftercervicalepiduralsteroidinjection.Spine1993;18:730–6穿刺異位骶管穿刺的異位高達25%Epiduralinjectionsfordiagnosisandtreatmentoflowbackpain.Spine1980;5:78–86盲穿硬膜外腔的準確率為60%Correctplacementofepiduralsteroidinjections:fluoroscopicguidanceandcontrastadministration.AmJNeuroradiol1991;12:1003–7第38頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三ESI安全性ESI使藥物直接作用于發(fā)炎的神經(jīng)及其周圍組織——局部作用大藥物的全身不良作用發(fā)生率較低——全身作用小隨著施行硬膜外注射次數(shù)與頻率的增加，風險會顯著增加第39頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三ESI安全性

神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥鞘內注射甲基強的松龍后的蛛網(wǎng)膜炎已歸因于聚乙二醇介質對神經(jīng)傳導的影響僅在遠遠高于臨床所用的濃度時才可能出現(xiàn)，而且是可逆的迄今尚無ESI引起蛛網(wǎng)膜炎的報道AbramSE,O’ConnorTC.Complicationsassociatedwithepiduralsteroidinjections.RegAnesth1996;21:149–62.BenzonHT,GissenAJ,StrichartzGR,AvramMJ,CovinoBG:Theeffectofpolyethyleneglycolonmammaliannerveimpulses.AnesthAnalg1987;66:553–9第40頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三ESI安全性

其它ESI后常出現(xiàn)原有癥狀一過性加重，但通常持續(xù)48小時或更短的時間，很少長期存在硬膜外血腫極為罕見StephenE,etal.TreatmentofLumbosacralRadiculopathywithEpiduralSteroids.Anesthesiology1999;91:1937–41.第41頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三ESI應用的共識ESI是適合于神經(jīng)根病變引起疼痛患者的保守治療全身或局部感染、凝血功能不良時避免使用糖尿病患者感染的風險增加癥狀持續(xù)時間長、有背部手術史、存在藥物濫用問題或重度吸煙史者，ESI成功率降低StephenE,etal.TreatmentofLumbosacralRadiculopathywithEpiduralSteroids.Anesthesiology1999;91:1937–41.第42頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三ESI應用的共識避免蛛網(wǎng)膜下腔注射：先注射試驗量的局麻藥，有硬脊膜穿破的征象即立刻停止操作使用中等量皮質類固醇劑量，盡量減少穿刺次數(shù)。以患者對治療的反應為依據(jù)決定是否再次注射提倡循證醫(yī)學(Evidence-BasedMedicine)，指導新技術或對技術進行改良StephenE,etal.TreatmentofLumbosacralRadiculopathywithEpiduralSteroids.Anesthesiology1999;91:1937–41.