腎小管疾病診療規(guī)范內(nèi)科學(xué)診療規(guī)范診療指南2023版

腎小管疾病第一節(jié)腎小管酸中毒因遠(yuǎn)端腎小管管腔與管周液?jiǎn)枤潆x子（H＋）梯度建立障礙，或（和）近端腎小管對(duì)碳酸氫鹽離子（HCO3－）重吸收障礙導(dǎo)致的酸中毒，即為腎小管酸中毒（renaltubularacidosis，RTA）。部分患者雖已有腎小管酸化功能障礙，但臨床尚無(wú)酸中毒表現(xiàn)，此時(shí)則稱為不完全性RTA。依據(jù)病變部位及發(fā)病機(jī)制，至少能將RTA區(qū)分為近端腎小管RTA，低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管RTA，及高血鉀型遠(yuǎn)端腎小管RTA?，F(xiàn)分別作一簡(jiǎn)介。一、低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒此型RTA最常見，又稱為經(jīng)典型遠(yuǎn)端RTA或Ⅰ型RTA。【病因及發(fā)病機(jī)制】此型RTA系由遠(yuǎn)端腎小管酸化功能障礙引起，主要表現(xiàn)為管腔與管周液間無(wú)法形成高H＋梯度。致此障礙的主要機(jī)制有：①腎小管上皮細(xì)胞H＋泵衰竭，主動(dòng)泌H＋入管腔減少（分泌缺陷型）；②腎小球上皮細(xì)胞通透性異常，泌入腔內(nèi)的H＋又被動(dòng)擴(kuò)散至管周液（梯度缺陷型）。此型RTA兒童患者常由先天遺傳性腎小管功能缺陷引起，而成人卻常為后天獲得性腎小管一間質(zhì)疾病導(dǎo)致，尤常見于慢性間質(zhì)性腎炎（見本篇第六章）。【臨床表現(xiàn)】（一）高血氯性代謝性酸中毒由于腎小管上皮細(xì)胞泌H＋入管腔障礙或管腔中H＋擴(kuò)散返回管周，故患者尿中可滴定酸及銨離子（NH4＋）減少，尿液不能酸化至pH＜5.5，pH下降，血清氯離子（Cl－）增高。但是，陰離子間隙（AG）正常，此與其他代謝性酸中毒不同。（二）低鉀血癥管腔內(nèi)H＋減少，從而鉀離子（K＋）替代H＋與鈉離子（Na＋）交換，使K＋從尿中大量排出，導(dǎo)致低鉀血癥。重癥可引起低鉀性麻痹、心律失常及低鉀性腎病（呈現(xiàn)多尿及尿濃縮功能障礙）。（三）鈣磷代謝障礙酸中毒能抑制腎小管對(duì)鈣的重吸收，并使1，25（OH）2D3生成減少，因此患者出現(xiàn)高尿鈣、低血鈣，進(jìn)而繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，導(dǎo)致高尿磷、低血磷。嚴(yán)重的鈣磷代謝紊亂常引起骨?。ü峭?、骨質(zhì)疏松及骨畸形）、腎結(jié)石及腎鈣化?！驹\斷】出現(xiàn)AG正常的高血氯性代謝性酸中毒、低鉀血癥，化驗(yàn)?zāi)蛑锌傻味ㄋ峄颍ê停㎞H4＋才減少，尿pH＞5.5，遠(yuǎn)端RTA診斷即成立。如出現(xiàn)低血鈣、低血磷、骨病、腎結(jié)石或腎鈣化，則更支持診斷。對(duì)不完全性遠(yuǎn)端RTA患者，可進(jìn)行氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)（有肝病者可用氯化鈣代替），若獲陽(yáng)性結(jié)果（尿pH不能降至5.5以下）則本病成立。另外，尿與血二氧化碳分壓比值（尿CO2/血CO2）測(cè)定、中性磷酸鹽試驗(yàn)、硫酸鈉試驗(yàn)及呋塞米試驗(yàn)等，對(duì)確診遠(yuǎn)端RTA均有幫助?！局委煛坎∫蛎鞔_的繼發(fā)性遠(yuǎn)端RTA應(yīng)設(shè)法去除病因。針對(duì)RTA應(yīng)予下列對(duì)癥治療：（一）糾正酸中毒應(yīng)補(bǔ)充堿劑，常用枸櫞酸合劑（枸櫞酸100g，枸櫞酸鈉100g，加水至1000m1），此合劑除補(bǔ)堿外，尚能減少腎結(jié)石及鈣化形成。亦可服用碳酸氫鈉。（二）補(bǔ)充鉀鹽常口服枸櫞酸鉀。（三）防治腎結(jié)石、腎鈣化及骨病服枸櫞酸合劑后，尿鈣將主要以枸櫞酸鈣形式排出，其溶解度高，可預(yù)防腎結(jié)石及鈣化。對(duì)已發(fā)生嚴(yán)重骨病而無(wú)腎鈣化的患者，可小心應(yīng)用鈣劑及骨化三醇[1，25（OH）2D3]治療。二、近端腎小管酸中毒此型RTA也較常見，又稱Ⅱ型RTA?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】此型RTA系由近端腎小管酸化功能障礙引起，主要表現(xiàn)為HCO3－重吸收障礙。致此障礙的主要機(jī)制有：①腎小管上皮細(xì)胞管腔側(cè)Na＋-H＋交換障礙（近端腎小管對(duì)HCO3－重吸收要依靠此Na＋-H＋交換）；②腎小管上皮細(xì)胞基底側(cè)Na＋-HCO3－協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)（從胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)入血）障礙。此型RTA也可由先天遺傳性腎小管功能缺陷及各種后天獲得性腎小管-間質(zhì)疾病引起，兒童以前者為主，成人以后者為主。近端RTA雖可單獨(dú)存在，但是更常為復(fù)合性近端腎小管功能缺陷（Fanconi綜合征，見本章第二節(jié)）的一個(gè)組成?！九R床表現(xiàn)】與遠(yuǎn)端RTA比較，它有如下特點(diǎn)：①雖均為AG正常的高血氯性代謝性酸中毒，但是化驗(yàn)?zāi)蛞嚎傻味ㄋ峒癗H4＋正常，HCO3－增多。而且，由于尿液仍能在遠(yuǎn)端腎小管酸化，故尿pH常在5.5以下。②低鉀血癥常較明顯，但是，低鈣血癥及低磷血癥遠(yuǎn)比遠(yuǎn)端RTA輕，極少出現(xiàn)腎結(jié)石及腎鈣化?！驹\斷】出現(xiàn)AG正常的高血氯性代謝性酸中毒、低鉀血癥，化驗(yàn)?zāi)蛑蠬CO3－增多，近端RTA診斷即成立。對(duì)疑診病例可做碳酸氫鹽重吸收試驗(yàn)，患者口服或靜脈滴注碳酸氫鈉后，HCO3-排泄分?jǐn)?shù)＞15％即可診斷。【治療】能進(jìn)行病因治療者應(yīng)予治療。糾正酸中毒及補(bǔ)充鉀鹽與治療遠(yuǎn)端RTA相似，但是碳酸氫鈉用量要大（6～12g/d）。重癥病例尚可配合服用小劑量氫氯噻嗪，以增強(qiáng)近端腎小管HCO3-重吸收。三、高血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒此型RTA較少見，又稱Ⅳ型RTA?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】本病發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。醛固酮分泌減少（部分患者可能與腎實(shí)質(zhì)病變致腎素合成障礙有關(guān)）或遠(yuǎn)端腎小管對(duì)醛固酮反應(yīng)減弱，可能起重要致病作用，為此腎小管Na＋重吸收及H＋、K＋排泌受損，而導(dǎo)致酸中毒及高鉀血癥。本型RTA雖可見于先天遺傳性腎小管功能缺陷，但是主要由后天獲得性疾病導(dǎo)致，包括腎上腺皮質(zhì)疾病和（或）腎小管-間質(zhì)疾病?！九R床表現(xiàn)】本型RTA多見于某些輕、中度腎功能不全的腎臟患者（以糖尿病腎病、梗阻性腎病及慢性間質(zhì)性腎炎最常見）。臨床上本病以AG正常的高血氯性代謝性酸中毒及高鉀血癥為主要特征，其酸中毒及高血鉀嚴(yán)重度與腎功能不全嚴(yán)重度不成比例。由于遠(yuǎn)端腎小管泌H＋障礙，故尿NH4＋減少，尿pH＞5.5。【診斷】輕、中度腎功能不全患者出現(xiàn)AG正常的高血氯性代謝性酸中毒及高鉀血癥，化驗(yàn)?zāi)騈H4＋產(chǎn)減少，診斷即可成立。血清醛固酮水平降低或正常，后者見于遠(yuǎn)端腎小管對(duì)醛固酮反應(yīng)減弱時(shí)?！局委煛砍∫蛑委熗猓槍?duì)此型RTA應(yīng)予如下措施：①糾正酸中毒：服用碳酸氫鈉。糾正酸中毒亦將有助于降低高血鉀。②降低高血鉀：應(yīng)進(jìn)低鉀飲食，口服離子交換樹脂，并口服利尿劑呋塞米（furosemide）。出現(xiàn)嚴(yán)重高血鉀（＞6.5mmol/L）時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行透析治療。③腎上腺鹽皮質(zhì)激素治療：可口服氟氫可的松（fludrocortisone），低醛固酮血癥患者每日服0.1mg，而腎小管抗醛固酮患者應(yīng)每日服0.3～0.5mg。第二節(jié)Fanconi綜合征Fanconi綜合征（Fanconisyndrome）是近端。腎小管復(fù)合性功能缺陷疾病?！静∫颉?jī)和±酁檫z傳性疾病，而成人病例多為后天獲得性疾病，后者常繼發(fā)于慢性間質(zhì)性腎炎、干燥綜合征、移植腎、重金屬（汞、鉛、鎘等）腎損害等。【臨床表現(xiàn)】由于近端腎小管對(duì)多種物質(zhì)重吸收障礙，臨床可出現(xiàn)腎性糖尿、全氨基酸尿、磷酸鹽尿、尿酸鹽尿及碳酸氫鹽尿等，并