食管癌診療規(guī)范內(nèi)科學診療規(guī)范診療指南2023版

食管癌食管癌（carcinomaoftheesophagus）是原發(fā)于食管的惡性腫瘤，以鱗狀卜皮癌多見。臨床上以進行性吞咽困難為其最典型的癥狀。【流行病學】本病是世界一些國家和地區(qū)常見的惡性腫瘤。中國是世界上食管癌的高發(fā)國家，也是世界上食管癌高死亡率的國家之一，年平均死亡率為1.3～90.9/10萬，而世界人口標化死亡率為2.7～110.6/10萬。本病的流行病學有以下特點：①地區(qū)性分布，如在我國北方發(fā)病率可達130/10萬，而美國僅為5/10萬；而且在同一省的不同地區(qū)存在迥然不同的發(fā)病情況，高發(fā)與低發(fā)區(qū)之間的發(fā)病率相差數(shù)十倍到二、三百倍；②男性高于女性，其比例為1.3～3：1；③中老年易患，我國80％的患者發(fā)病在50歲以后，高發(fā)地區(qū)人群發(fā)病和死亡比低發(fā)地區(qū)提前10年?！静∫颉渴彻馨┑拇_切病因目前尚不清楚。食管癌的發(fā)生與該地區(qū)的生活條件、飲食習慣、存在強致癌物、缺乏一些抗癌因素及有遺傳易感性等有關(guān)。（一）亞硝胺類化合物和真菌毒素1．亞硝胺是被公認的化學致癌物，其前體包括硝酸鹽、亞硝酸鹽、二級或三級胺等，在高發(fā)區(qū)的糧食和飲水中，其含量顯著增高，且與當?shù)厥彻馨┖褪彻苌掀ぶ囟仍錾幕疾÷食收嚓P(guān)。國內(nèi)已成功用甲芐亞硝胺誘發(fā)大鼠的食管癌，并證實亞硝胺能誘發(fā)人食管鱗狀上皮癌。2．真菌毒素的致癌作用各種霉變食物能產(chǎn)生致癌物質(zhì)。鐮刀菌、白地霉菌、黃曲霉菌和黑曲霉菌等真菌不但能還原硝酸鹽為亞硝酸鹽，并能增加二級胺的含量，促進亞硝胺的合成。霉菌與亞硝胺協(xié)同致癌。（二）飲食刺激與食管慢性刺激一般認為食物粗糙、進食過燙，咀嚼檳榔或煙絲等習慣，造成對食管黏膜的慢性理化刺激，可致局限性或彌漫性上皮增生，形成食管癌的癌前病變。慢性食管疾病如腐蝕性食管灼傷和狹窄、胃食管反流病、賁門失弛緩癥或食管憩室等患者食管癌發(fā)生率增高，可能是由于食管內(nèi)容物滯留而致慢性刺激所致。（三）營養(yǎng)因素飲食缺乏動物蛋白、新鮮蔬菜和水果，攝入的維生素A、B2和C缺乏，是食管癌的危險因素。流行病學調(diào)查表明，食物、飲水和土壤內(nèi)的元素鉬、硼、鋅、鎂和鐵含量較低，可能與食管癌的發(fā)生間接相關(guān)。（四）遺傳因素食管癌的發(fā)病常表現(xiàn)家族性聚集現(xiàn)象。在我國高發(fā)地區(qū)，本病有陽性家族史者達25％～50％，其中父系最高，母系次之，旁系最低。食管癌高發(fā)家族的外周血淋巴細胞染色體畸變率較高，可能是決定高發(fā)區(qū)食管癌易感性的遺傳因素。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)林縣高發(fā)區(qū)居民遷至他縣后，食管癌發(fā)病率與死亡率仍保持較高水平。這些現(xiàn)象說明遺傳與食管癌有一定的關(guān)系。（五）癌基因環(huán)境和遺傳等多因素引起食管癌的發(fā)生，其涉及的分子生物學基礎(chǔ)目前認為是癌基因激活或抑癌基因失活的基因變化所致，研究已證實的有R6、P53等抑癌基兇失活，以及環(huán)境等多因素使原癌基因H-ras、C-myc和hsl-1等激活有關(guān)。（六）人乳頭狀病毒一些研究發(fā)現(xiàn)食管上皮增生與乳頭狀病毒感染有關(guān)，食管上皮增生則與食管癌有一定關(guān)系。但兩者確切的關(guān)系有待進一步研究?！静±怼渴彻馨┑牟∽儾课灰灾卸尉佣啵露未沃?，上段最少。部分胃賁門癌延伸至食管下段，常與食管下段癌在臨床上不易區(qū)別，故又稱食管賁門癌。（一）臨床病理分期食管癌的臨床病理分期，對治療方案的選擇和治療效果的評估有重要意義。1976年全國食管癌工作會議制定的臨床病理分期標準如表4-3-1。（二）病理形態(tài)分型1．早期食管癌的病理形態(tài)分型早期食管癌一般根據(jù)內(nèi)鏡或手術(shù)切除標本所見，可分為隱伏型（充血型）、糜爛型、斑塊型和乳頭型。其中以斑塊型為最多見，癌細胞分化較好，糜爛型次之，癌細胞分化較差。隱伏型是食管癌最早期的表現(xiàn)，多為原位癌。乳頭型病變較晚，但癌細胞分化一般較好。2．中晚期食管癌的病理形態(tài)分型可分為5型，即：髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和未定型。①髓質(zhì)型呈坡狀隆起，侵及食管壁各層及周圍組織，切面灰白色如腦髓，本型多見，惡性程度最高；②蕈傘型多呈圓形或卵圓形，向食管腔內(nèi)突起，邊緣外翻如蕈傘狀，表面常有潰瘍，屬高分化癌，預后較好；③潰瘍型表面常有較深的潰瘍，邊緣稍隆起，出血和轉(zhuǎn)移較早，而發(fā)生梗阻較晚；④縮窄型呈環(huán)形生長，質(zhì)硬，涉及食管全周，食管黏膜呈向心性收縮，出現(xiàn)梗阻較早，而出血和轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，本型較少見；⑤少數(shù)中、晚期食管癌不能歸入上述各型者，稱未定型。（三）組織學分類我國約占90％為鱗狀細胞癌。少數(shù)為腺癌，來自Barrett食管或食管異位胃黏膜的柱狀上皮。另有少數(shù)為惡性程度高的未分化癌。（四）食管癌的擴散和轉(zhuǎn)移方式①直接擴散：早中期食管癌主要為壁內(nèi)擴散；因食管無漿膜層，容易直接侵犯其鄰近器官；②淋巴轉(zhuǎn)移是食管癌轉(zhuǎn)移的主要方式；③晚期血行轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨、腎、腎上腺、腦等處。【臨床表現(xiàn)】（一）食管癌的早期癥狀早期食管癌癥狀多不典型，易被忽略。主要癥狀為胸骨后不適、燒灼感、針刺樣或牽拉樣痛，進食通過緩慢并有滯留的感覺或輕度哽噎感。早期癥狀時輕時重，癥狀持續(xù)時間長短不一，甚至可無癥狀。（二）食管癌的中晚期癥狀1．進行性咽下困難是絕大多數(shù)患者就診時的主要癥狀，但卻是本病的較晚期表現(xiàn)。由不能咽下固體食物發(fā)展至液體食物亦不能咽下。2．食物反流因食管梗阻的近段有擴張與潴留，可發(fā)生食物反流，反流物含黏液，混雜宿食，可呈血性或可見壞死脫落組織塊。3．咽下疼痛系由癌糜爛、潰瘍、外侵或近段伴有食管炎所致，進食時尤以進熱食或酸性食物后更明顯，疼痛可涉及頸、肩胛、前胸和后背等處。4．其他癥狀長期攝食不足導致明顯的慢性脫水、營養(yǎng)不良、消瘦與惡病質(zhì)。有左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，或因癌腫擴散轉(zhuǎn)移引起的其他表現(xiàn)，如壓迫喉返神經(jīng)所致的聲嘶、骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛、肝轉(zhuǎn)移引起的黃疸等。當腫瘤侵及相鄰器官并發(fā)生穿孔時，可發(fā)生食管支氣管瘺、縱隔膿腫、肺炎、肺膿腫及主動脈穿破大出血，導致死亡。（三）體征早期體征可缺如。晚期則可出現(xiàn)消瘦、貧血、營養(yǎng)不良、失水或惡病質(zhì)等體征。當癌轉(zhuǎn)移時，可觸及腫大而堅硬的淺表淋巴結(jié)，或腫大而有結(jié)節(jié)的肝等。【實驗室和其他檢查】（一）食管黏膜脫落細胞檢查主要用于食管癌高發(fā)區(qū)現(xiàn)場普查。吞人雙腔塑料管線套網(wǎng)氣囊細胞采集器，充氣后緩緩拉出氣囊。取套網(wǎng)擦取物涂片做細胞學檢查，陽性率可達90％以上，常能發(fā)現(xiàn)一些早期病例。（二）內(nèi)鏡檢查與活組織檢查是發(fā)現(xiàn)與診斷食管癌首選方法。可直接觀察病灶的形態(tài)，并可在直視下作活組織病理學檢查，以確定診斷。內(nèi)鏡下食管黏膜染色法有助于提高早期食管癌的檢出率。用甲苯胺藍染色，食管黏膜不著色，但癌組織可染成藍色；用Lugol碘液，正常鱗狀細胞因含糖原而著棕褐色，病變黏膜則不著色。（三）食管X線檢查早期食管癌X線鋇餐造影的征象有：①黏膜皺襞增粗，迂曲及中斷；②食管邊緣毛刺狀；③小充盈缺損與小龕影；④局限性管壁僵硬或有鋇劑滯留。中晚期病例可見病變處管腔不規(guī)則狹窄、充盈缺損、管壁蠕動消失、黏膜紊亂、軟組織影以及腔內(nèi)型的巨大充盈缺損。（四）食管CI'掃描檢查可清晰顯示食管與鄰近縱隔器官的關(guān)系。如食管壁厚度＞5mm，與周圍器官分界模糊，表示有食管病變存在。CT有助于制定外科手術(shù)方式，放療的靶區(qū)及放療計劃。但CT掃描難以發(fā)現(xiàn)早期食管癌。（五）超聲內(nèi)鏡能準確判斷食管癌的壁內(nèi)浸潤深度、異常腫大的淋巴結(jié)以及明確腫瘤對周圍器官的浸潤情況。對腫瘤分期、治療方案的選擇以及預后判斷有重要意義?！驹\斷與鑒別診斷】食管癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷十分重要。凡年齡在50歲以上（高發(fā)區(qū)在40歲以上），出現(xiàn)進食后胸骨后停滯感或咽下困難者，應及時做有關(guān)檢查，以明確診斷。通過詳細的病史詢問、癥狀分析和實驗室檢查等，確診一般無困難。鑒別診斷包括下列疾病：（一）食管賁門失弛緩癥是由于食管神經(jīng)肌間神經(jīng)叢等病變，引起食管下段括約肌松弛障礙所致的疾病。臨床表現(xiàn)為間歇性咽下困難、食物反流和下端胸骨后不適或疼痛，病程較長，多無進行性消瘦。X線吞鋇檢查見賁門梗阻呈漏斗或鳥嘴狀，邊緣光滑，食管下段明顯擴張，吸入亞硝酸異戊酯或口服、舌下含化硝酸異山梨酯5～10mg可使賁門弛緩，鋇劑隨即通過。（二）胃食管反流病是指胃十二指腸內(nèi)容物反流人食管引起的病癥。表現(xiàn)為燒心、吞咽性疼痛或吞咽困難。內(nèi)鏡檢查可有黏膜炎癥，糜爛或潰瘍，但無腫瘤證據(jù)。（三）食管良性狹窄一般由腐蝕性或反流性食管炎所致，也可因長期留置胃管、食管手術(shù)或食管胃手術(shù)引起。X線吞鋇可見食管狹窄、黏膜消失、管壁僵硬，狹窄與正常食管段過渡、邊緣整齊、無鋇影殘缺征。內(nèi)鏡檢查可確定診斷。（四）其他尚需與食管平滑肌瘤、食管裂孔疝、食管靜脈曲張、縱隔腫瘤、食管周圍淋巴結(jié)腫大、左心房明顯增大、主動脈瘤外壓食管造成狹窄而產(chǎn)生的吞咽困難相鑒別。癔球癥患者多為女性，時有咽部球樣異物感，進食時消失，常有精神因素誘發(fā)，無器質(zhì)性食管病變。【治療】本病的根治關(guān)鍵在于對食管癌的早期診斷。治療方法包括手術(shù)、放療、化療、內(nèi)鏡下治療和綜合治療。（一）手術(shù)治療我國食管外科手術(shù)切除率已達80％～90％，術(shù)后5年存活率已達30％以上，而早期切除常可達到根治效果。（二）放射治療主要適用于手術(shù)難度大的上段食管癌和不能切除的中、下段食管癌。上段食管癌放療效果不亞于手術(shù)，故放療作為首選。60鈷治療的適宜劑量為30～40Gy（3000～4000rad）。手術(shù)前放療可使癌塊縮小，提高切除率和存活率。（三）化療一般用于食管癌切除術(shù)后，選用藥物參閱本篇第六章。單獨用化療效果很差。為提高療效，以順鉑配平陽霉素（或博來霉素）、氟尿嘧啶（5-氟尿嘧啶）、甲氨蝶呤、長春地辛（長春花堿酰胺）或絲裂霉素等二聯(lián)或四聯(lián)等組合，相繼用于臨床。聯(lián)合化療比單藥療效有所提高，但總的化療現(xiàn)狀是不令人滿意的。（四）綜合治療通常是放療加化療，兩者可同時進行也可序貫應用，能提高食管癌的局部控制率，減少遠處轉(zhuǎn)移，延長生存期?；熆杉訌姺暖煹淖饔茫珖乐夭涣挤磻l(fā)生率較高。（五）內(nèi)鏡介入治療1．早期食管癌對于高齡或因其他疾病不能行外科手術(shù)的患者，內(nèi)鏡治療是一有效的治療手段。①內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)：適用于病灶＜2cm，無淋巴轉(zhuǎn)移的黏膜內(nèi)癌；②內(nèi)鏡下消融術(shù)：Nd：YAG激光、微波等亦有一定療效，缺點是治療后不能得到標本用于病理檢查。2．進展期食管癌①單純擴張：方法簡單，但作用時間短且需反復擴張；對病變范圍廣泛者常無法應用；②食管內(nèi)支架置放術(shù)：是在內(nèi)鏡直視下放置合金或塑膠的支架，是治療食管癌性狹窄的一種姑息療法，可達到較長時間緩解梗阻，提高生活質(zhì)量的目的；但上端食管癌與食管胃連接部腫瘤不易放置；③內(nèi)鏡下實施