糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用

關(guān)于糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用第1頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三腎臟病學(xué)博士，副主任醫(yī)師，副教授南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎臟病研究室主任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟病分會(huì)第一、二屆全國(guó)委員江西省腎臟病學(xué)會(huì)委員，碩士生導(dǎo)師江西省青年科學(xué)家“井岡之星”培養(yǎng)對(duì)象江西省衛(wèi)生系統(tǒng)主要學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人培養(yǎng)對(duì)象美國(guó)腎臟病雜志《AmJKidneyDis》特邀審稿專家TEL2頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三激素的不良反應(yīng)與用藥對(duì)策激素在關(guān)節(jié)病的應(yīng)用激素在彌漫性結(jié)締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應(yīng)用甲基潑尼松龍沖擊治療的臨床應(yīng)用第3頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三糖皮質(zhì)激素已經(jīng)在臨床上應(yīng)用了半個(gè)多世紀(jì)，幾乎每一位臨床醫(yī)生都非常熟悉，在日常的醫(yī)療工作中形成了各自的激素用藥習(xí)慣。然而，臨床上不正確或不合理使用糖皮質(zhì)激素的現(xiàn)象卻非常廣泛。第4頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三激素臨床應(yīng)用中存在的一些問(wèn)題一位60kg體重需要用潑尼松每日0.5mg/kg的病人，有3種用法：10mg、每日3次；30mg、每日1次；60mg、隔日1次，哪一種方法更好？潑尼松10mgq.d（8Am）與地塞米松1.5mgq.d（8Am）一樣嗎？一位需要靜脈注射激素的病人，是用地塞米松7.5mg，還是用甲基潑尼松龍40mg？第5頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素

導(dǎo)致的主要不良反應(yīng)包括：第6頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉、皮膚紫紋、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀、水腫、高血壓、糖尿病等。這些副反應(yīng)多在停藥后可以逐漸地自行消失或減輕。第7頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全

連續(xù)使用潑尼松（20~30mg/d）2周以上，可以導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)遲鈍，如果突然停藥，則可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全的撤藥反應(yīng)。表現(xiàn)為惡心、嘔吐、低血糖、低血鈉、低血氯、高血鉀、心律不齊、低血壓等。第8頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三短療程者可快速減藥；長(zhǎng)療程者需緩慢減藥。例如：激素療程在7天之內(nèi)者，可以迅速撤藥，而超過(guò)7天之內(nèi)者，則需要先減藥后撤藥；潑尼松30mg/d×2周者，可以每3~5日減少潑尼松5mg/d的劑量，（每周減2片）潑尼松50mg/d×8周者，則需要每10~14日減少潑尼松5mg/d的劑量，（每2周減1片）

地塞米松治療者減藥停藥往往比較困難，而潑尼松治療者減藥停藥一般比較順利。第9頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三誘發(fā)和加重感染長(zhǎng)期、大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使機(jī)體防御機(jī)能降低，易誘發(fā)感染和使?jié)撛诘牟≡顢U(kuò)散。一般來(lái)說(shuō)，小劑量激素（潑尼松10≤mg/d）主要起抗炎作用，不損傷機(jī)體抗感染的免疫功能；當(dāng)潑尼松＞15mg/d時(shí)，可能出現(xiàn)結(jié)核菌素皮試假陰性，提示其可損傷機(jī)體抗感染的免疫功能。第10頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三誘發(fā)和加重潰瘍由于糖皮質(zhì)激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，因而減弱了胃粘摸的抵抗力。同時(shí)，腎上腺皮質(zhì)激素抑制磷脂酶A2，使花生四烯酸減少，從而前列腺素合成降低。第11頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折特別是兒童和絕經(jīng)期婦女，即使用小劑量也易引起骨質(zhì)疏松。因此，只要長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，不論劑量大小，均應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鈣鹽及維生素D制劑。

第12頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三無(wú)菌性骨壞死接受大劑量激素治療者，有很少數(shù)的病人可在1月至數(shù)年內(nèi)發(fā)生無(wú)菌性骨壞死。骨壞死早期癥狀不明顯，常常被忽略，早期診斷很重要。第13頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三對(duì)生殖功能的影響糖皮質(zhì)激素可引起月經(jīng)周期紊亂，但對(duì)月經(jīng)紊亂者使用糖皮質(zhì)激素不一定加重月經(jīng)紊亂，激素引起的月經(jīng)問(wèn)題一般在停藥后可以恢復(fù)。一般認(rèn)為，潑尼松不易通過(guò)胎盤(pán)屏障，如果劑量<30mg/d，對(duì)胎兒影響不大；而地塞米松可通過(guò)胎盤(pán)，小劑量也會(huì)對(duì)胎兒的發(fā)育有影響。第14頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的影響多數(shù)患自身免疫性疾病的兒童，在使用標(biāo)準(zhǔn)大劑量激素（如每日潑尼松1mg/kg體重）治療后，立即停止長(zhǎng)高。第15頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三行為與精神異常過(guò)去的文獻(xiàn)認(rèn)為，有精神異常病史的患者使用糖皮質(zhì)激素易導(dǎo)致其復(fù)發(fā)。即使無(wú)精神病史者也可因糖皮質(zhì)激素治療誘發(fā)精神異常。其表現(xiàn)為多方面的，如神經(jīng)質(zhì)、情緒異常乃至抑郁-躁狂或精神分裂。第16頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三巧妙應(yīng)用激素，減少副作用

第17頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三當(dāng)一個(gè)病人確實(shí)需要使用激素時(shí)，我們必須非常清楚，激素的療程計(jì)劃有多長(zhǎng)。如果該疾病只需要很短療程的激素，如1~3天，最多不超過(guò)5天，如偶然發(fā)生的過(guò)敏性病變，則選用抗炎抗過(guò)敏作用較強(qiáng)的藥物和給藥方法，如每日3次口服潑尼松或靜脈注射地塞米松，不需太多地顧及激素的遠(yuǎn)期副作用。第18頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三但多數(shù)情況下，臨床使用激素需要一個(gè)漫長(zhǎng)的療程，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜等，對(duì)于這些長(zhǎng)療程的激素使用者，需要注意保護(hù)病人的下丘腦-垂體-腎上腺軸。第19頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三選用哪一種激素？激素類藥物按其作用時(shí)間的長(zhǎng)短分為：短效激素：可的松、氫化可的松中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍長(zhǎng)效激素：地塞米松、倍他米松改變劑型的超長(zhǎng)效激素：康寧克通A、得保松等復(fù)方制劑：泰必治第20頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗炎效力強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)，但對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較嚴(yán)重，不適宜于長(zhǎng)療程的用藥，只可作為臨時(shí)性用藥。例如抗過(guò)敏，我們常給靜脈注射地塞米松。而治療慢性的自身免疫性疾病，如狼瘡性腎炎等，應(yīng)用地塞米松，不論是注射還是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，則應(yīng)該靜脈注射甲基潑尼松龍，而不是地塞米松。長(zhǎng)效激素—地塞米松第21頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三短效激素（可的松、氫化可的松等）雖然對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較輕，但其抗炎效力弱，作用時(shí)間短，也不適宜于治療慢性的自身免疫性疾病，臨床上主要用其作為腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。第22頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床治療自身免疫病主要是選用中效激素中效激素：潑尼松、甲基潑尼松龍（美卓樂(lè)）。其中潑尼松是前體藥，進(jìn)入體內(nèi)后需在肝臟代謝為潑尼松龍才能發(fā)揮其生物活性。因此，對(duì)于肝功能正常者，可選用潑尼松；而肝功能嚴(yán)重受損害者，則需選用潑尼松龍或甲基潑尼松龍（美卓樂(lè)）。對(duì)于自身免疫性疾病，如果需要靜脈注射激素，則應(yīng)選用甲基潑尼松龍。第23頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三如何科學(xué)地運(yùn)用中效激素，才能既達(dá)到較好的抗炎療效，又減少副作用。首先必須了解自身激素分泌的生理曲線特征：半夜1~2點(diǎn)鐘是激素水平的低谷，早上8點(diǎn)鐘是激素水平的高峰。如果外源性的激素破壞了半夜的生理性低谷，就不會(huì)產(chǎn)生次晨8點(diǎn)鐘的峰值。每日三次口服中效激素，也會(huì)嚴(yán)重?cái)_亂自身激素分泌的規(guī)律，長(zhǎng)期用藥會(huì)損害下丘腦-垂體-腎上腺軸?？诜行Ъに氐?4頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三中效激素（潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍）夜間睡前口服一劑中效激素更是錯(cuò)誤的，風(fēng)濕病病人解決夜間疼痛的治療應(yīng)使用非甾體抗炎藥。有人戲稱：“早上2片美卓樂(lè)，晚上1片西樂(lè)葆”。這個(gè)搭配可以達(dá)到最佳的抗炎鎮(zhèn)痛療效和最大的胃腸道安全性。第25頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三Tid：如果計(jì)劃短期使用激素（一般不超過(guò)2周），可以每日三次口服潑尼松。Qd：如果計(jì)劃較長(zhǎng)時(shí)間使用激素（如抗風(fēng)濕），則盡量不要每日三次口服潑尼松，而應(yīng)該每日一次，在上午8時(shí)左右，即激素生理曲線的峰值時(shí)間頓服潑尼松。第26頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三Qod：將兩日劑量潑尼松合在一起，隔日上午8時(shí)一次頓服，對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的損害更輕，但療效也相對(duì)較差。Tid-Qd-Qod：因此，在疾病急性期，可以每日3次，然后盡可能改為每日1次。隔日一次口服潑尼松不主張?jiān)谥委煶跗趹?yīng)用，而是在疾病控制后，作為維持治療階段采用。第27頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較*G.Delespesse,Corticotherapy血漿17-羥類固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24HourDay"ON"period24HourDay"OFF"period中效激素－潑尼松第28頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較*G.Delespesse,Corticotherapy長(zhǎng)效激素－地塞米松201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24Hourperiod24Hourperiod第29頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三激素的不良反應(yīng)與用藥對(duì)策激素在關(guān)節(jié)病的應(yīng)用激素在彌漫性結(jié)締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應(yīng)用甲基潑尼松龍沖擊治療的臨床應(yīng)用第30頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三激素在關(guān)節(jié)炎的治療有2種用藥途徑局部性用藥（關(guān)節(jié)腔注射）全身性用藥（口服）第31頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三關(guān)節(jié)腔注射激素的要點(diǎn)對(duì)于寡關(guān)節(jié)受累的頑固性滑膜炎，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1～2次得寶松有利于減輕滑膜炎癥，但不主張反復(fù)使用。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南要求，關(guān)節(jié)腔注射激素的間隔期3個(gè)月以上，每年不超過(guò)3次。第32頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三激素在關(guān)節(jié)病的合理應(yīng)用強(qiáng)調(diào)小劑量激素潑尼松≯10mg/d，或甲基潑尼松龍（美卓樂(lè)）≯8mg/d，進(jìn)展型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎必須與甲氨蝶呤等慢作用藥聯(lián)合使用激素多主張作為過(guò)度性用藥，不要過(guò)分依靠激素第33頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三激素的不良反應(yīng)與用藥對(duì)策激素在關(guān)節(jié)病的應(yīng)用激素在彌漫性結(jié)締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應(yīng)用甲基潑尼松龍沖擊治療的臨床應(yīng)用甲基潑尼松龍與潑尼松的區(qū)別第34頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三激素在彌漫性結(jié)締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應(yīng)用風(fēng)濕病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，血管炎，皮肌炎等各種累及內(nèi)臟的結(jié)締組織病。其它系統(tǒng)：腎小球腎炎腎病綜合征，特發(fā)性血小板減少性紫癜，溶血性貧血等。嚴(yán)重的哮喘等也常需要使用較大劑量的激素。第35頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三標(biāo)準(zhǔn)的激素治療大劑量激素療法：每日1－2mg/kg的潑尼松急性期可分3次口服，穩(wěn)定后盡量改為每日1次8AM頓服，緩解后改為隔日1次。劑量1mg/kg者，6-8周開(kāi)始減量，一般以每10天減10%的劑量，為了方便記憶，可每2周減1片激素。劑量2mg/kg者，應(yīng)盡量在1-3周內(nèi)將劑量減至1mg/kg。第36頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三激素治療的總體原則劑量和療程因病情需要而定；避免過(guò)分依靠激素和延長(zhǎng)療程；當(dāng)出現(xiàn)減藥，停藥困難時(shí)，需要考慮的是加用激素助減劑（主要是免疫抑制劑），而不是盲目增加激素。激素主要是控制急性期的活動(dòng)性病變，不能從根本上控制疾病，因此要注意及時(shí)選用適當(dāng)?shù)拿庖咭种苿５?7頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三激素的不良反應(yīng)與用藥對(duì)策激素在關(guān)節(jié)病的應(yīng)用激素在彌漫性結(jié)締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應(yīng)用甲基潑尼松龍沖擊治療的臨床應(yīng)用第38頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三重癥的風(fēng)濕病需要

大劑量激素，甚至沖擊治療第39頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三激素沖擊療法在危重風(fēng)濕病中的應(yīng)用對(duì)于危重風(fēng)濕病，臨床常需要超大劑量激素的沖擊治療。由于甲基潑尼松龍是最佳選擇，因此也叫做甲基潑尼松龍（MP）沖擊療法。第40頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三甲基潑尼松龍（MP）沖擊療法療法：MP500~1000mg，加入5%葡萄糖100~200ml，靜脈滴注1~2小時(shí)左右；療程：每日1次，連續(xù)3天為一個(gè)療程，病情篤重者的第一個(gè)療程可用5天，療程間隔期5~30天；MP沖擊治療間隔期用標(biāo)準(zhǔn)大劑量激素，即MP80mg/d；大部分病人在1~2個(gè)療程后病情可有轉(zhuǎn)機(jī)，而改用標(biāo)準(zhǔn)的大劑量激素療法，少數(shù)病人需要多個(gè)療程才能使病人脫離險(xiǎn)情。第41頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三MP沖擊治療對(duì)于風(fēng)濕病的危象（如狼瘡危象）療效快，常有立竿見(jiàn)影，起死回生的效果。有些臨床醫(yī)生不敢使用MP沖擊治療，使病人失去了搶救的時(shí)機(jī)；但是，由于其劑量高于常規(guī)大劑量激素的25倍，難免會(huì)存在一些副反應(yīng)。第42頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三另外，需要注意的是，激素沖擊治療只能暫時(shí)緩解急性期的炎癥性病變，不能從根本上控制病情；因此，需要加用治療風(fēng)濕病的慢作用藥，如環(huán)磷酰胺等；第43頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三MP沖擊副反應(yīng)的防治MP沖擊療法的副反應(yīng)包括：高血壓與水鈉潴留；上消化道大出血；精神癥狀；感染等。第44頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三防止MP沖擊治療的副反應(yīng)的措施水鈉潴留：MP沖擊治療期間，須每日記24小時(shí)尿量，用藥日住院醫(yī)生或值班醫(yī)生須在中午、下午下班前和晚上睡覺(jué)前詢問(wèn)病人的尿量，并與昨日尿量作比較。MP沖擊日的尿量最好有1500ml以上，否則需加用利尿劑，如速尿靜脈注射。對(duì)于高度水腫、大量腹水、心功能不全等情況的病人，須在MP沖擊治療之前先進(jìn)行透析脫水和補(bǔ)充白蛋白或血漿。第45頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三高血壓：MP沖擊治療前測(cè)基礎(chǔ)血壓，MP開(kāi)始滴注后每2小時(shí)測(cè)血壓1次，有高血壓者應(yīng)更密切監(jiān)測(cè)血壓。必要時(shí)可在靜脈滴注MP的同時(shí)，另一管滴注降壓藥。第46頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三上消化道大出血：MP沖擊治療的病人均為危重病人，如果合并上消化道大出血無(wú)疑是雪上加霜。我們常規(guī)在MP沖擊治療日，加用靜脈注射質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯劑。第47頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三精神癥狀：部分病人在MP沖擊治療后表現(xiàn)比較興奮或失眠，僅極少數(shù)出現(xiàn)精神分裂癥癥狀。因此在MP沖擊治療期間需注意病人的精神反應(yīng)，加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)于興奮和失眠者可給予普通的鎮(zhèn)靜藥。確實(shí)有精神癥狀者，須按精神病護(hù)理，并給抗精神病藥物。第48頁(yè)，講稿共55頁(yè)，2023年5月2日，星期三感染：一般