碳青霉烯暴露后的抗生素選擇策略

關(guān)于碳青霉烯暴露后的抗生素選擇策略第1頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三第一部分耐藥時代背景和碳青霉烯暴露的定義碳青霉烯暴露影響，包括醫(yī)院生態(tài)、個體生態(tài)首選：策略性使用、保護(hù)性使用替換：治療無效后經(jīng)驗(yàn)性替換替換：目標(biāo)治療、治療有效的經(jīng)驗(yàn)性策略輪換第2頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三細(xì)菌耐藥是當(dāng)前臨床抗感染治療的熱點(diǎn)和難點(diǎn)出現(xiàn)了無藥可用的細(xì)菌感染多重耐藥菌流行第3頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三革蘭陰性菌MDR-XDR-PDRMDRMultiDrugResistant多重耐藥PDRPanDrugResistant全耐藥XDRExtensivelyDrugResistant廣泛耐藥第4頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三XDRPDRMDR≥3類抗菌藥物耐藥僅1-2種藥物敏感全耐藥包括藥物當(dāng)時所能得到的藥物有潛在抗菌活性的藥物MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122第5頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三細(xì)菌耐藥機(jī)制滅活或修飾酶攝入減少外排增加靶位點(diǎn)改變代謝旁路第6頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三耐藥的水平傳播轉(zhuǎn)化：從體外獲得基因，包括死亡菌株接合：從其他細(xì)菌獲得耐藥質(zhì)粒轉(zhuǎn)導(dǎo)：通過噬菌體獲得耐藥基因細(xì)菌從體外獲得耐藥基因，并在抗生素壓力下被篩選成為優(yōu)勢菌第7頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三超級細(xì)菌：對大多數(shù)臨床應(yīng)用的抗生素具有耐藥性的細(xì)菌。目前臨床遭遇的超級細(xì)菌一般指的是“ESKAPE”EnterococcusfaeciumVRE(耐萬古霉素腸球菌)StaphylococcusaureusMRSA(耐甲氧西林金葡菌)KlebsiellapneumoniaeCRKP(耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌)AcinetobacterbaumanniiCRABPDRAB(耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌，泛耐藥鮑曼不動桿菌)PseudomonasaeruginosaCRPAPDRPA(耐碳青霉烯銅綠假單胞菌，泛耐藥銅綠假單胞菌)EnterobacterspeciesCRE(耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌)ESKAPE陳代杰.細(xì)菌耐藥性——21世紀(jì)全球關(guān)注的熱點(diǎn)。2010；31（11）超級細(xì)菌出現(xiàn)第8頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三為什么需要特別關(guān)注？耐藥菌導(dǎo)致更多初始抗感染治療的不合理耐藥菌直接導(dǎo)致治療失敗，死亡率及治療費(fèi)用上升耐藥菌走向社區(qū)細(xì)菌耐藥形式繼續(xù)惡化針對MDR菌株治療藥物匱乏第9頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三院內(nèi)革蘭陰性菌的主要治療對象腸桿菌科細(xì)菌：主要是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，尤其是產(chǎn)ESBLs的菌株銅綠假單胞菌不動桿菌，主要是鮑曼不動桿菌第10頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三革蘭陰性菌耐藥:非發(fā)酵菌不動桿菌全球流行，ICU菌株波及全院及護(hù)理機(jī)構(gòu)分離率、耐藥率快速上升碳青霉烯耐藥率超過55％，不適合經(jīng)驗(yàn)治療銅綠假單胞菌院內(nèi)感染、清除困難推薦聯(lián)合治療碳青霉烯耐藥30％左右，治療過程耐藥發(fā)展第11頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三2013年CHINET全年耐藥監(jiān)測16家醫(yī)院8257株銅綠假單胞菌耐藥率第12頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三2013年CHINET全年耐藥監(jiān)測14家醫(yī)院5523株不動桿菌屬細(xì)菌耐藥率除頭孢哌酮/舒巴坦外，其余常用抗菌藥的耐藥率均＞50%亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近60%第13頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三碳青霉烯暴露

CarbapenemExposure既往90天內(nèi)使用過碳青霉烯類抗生素，使用時間定義不清晰、有研究認(rèn)為使用5天足夠?qū)颊呔涸斐擅黠@影響亞胺培南美羅培南帕尼培南醫(yī)院生態(tài)、個體生態(tài)改變InfectionControlandHospitalEpidemiology.2011,vol.32,no.9第14頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三碳青霉烯耐藥銅綠、不動、腸桿菌科細(xì)菌的挑戰(zhàn)高危因素包括：碳青霉烯類使用、入住ICU、住院時間長、侵入性操作治療困難院內(nèi)流行、院感控制第15頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三第二部分耐藥時代背景和碳青霉烯暴露的定義影響，包括醫(yī)院生態(tài)、個體生態(tài)首選：策略性使用、保護(hù)性使用替換：治療無效后經(jīng)驗(yàn)性替換替換：目標(biāo)治療、治療有效的經(jīng)驗(yàn)性策略輪換第16頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三碳青霉烯暴露對醫(yī)院生態(tài)影響對單個病房碳青霉烯類抗生素使用后微生物分離率、耐藥率影響的文獻(xiàn)較少。有研究顯示通過優(yōu)先運(yùn)用厄他培南來減少二代碳青霉素類藥物的使用能夠提高銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌的藥物敏感性。另外有燒傷病房研究指出：系統(tǒng)化經(jīng)驗(yàn)性使用亞胺培南治療能夠減少對燒傷病房細(xì)菌生態(tài)的影響。從耐藥監(jiān)測結(jié)果看，近年無論非發(fā)酵菌、腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯耐藥率快速上升。尤其ICU是碳青霉烯使用重點(diǎn)區(qū)域、其碳青霉烯耐藥菌分離率也頗高。BrazJInfectDis2011;15(1):1-5RonanLFlochetalBurns31(2005);866-869第17頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三2005-2010年CHINET耐藥監(jiān)測肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率肺桿株數(shù)200521362006283420073037200834352009455620105032碳青霉烯類保持最低耐藥率，但近年快速升高第18頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三碳青霉烯暴露對患者個體生態(tài)影響影響患者與菌群的平衡的破壞腸道菌群口咽部菌群皮膚菌群陰道菌群LancetInfectiousDiseases2001;1:101–114第19頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三碳青霉烯暴露對腸道菌群影響引起顯著腸道菌群改變：減少：腸桿菌、鏈球菌、金葡菌增加：腸球菌、白色念珠菌厭氧菌減少：梭狀芽孢桿菌、革蘭陰性球菌、擬桿菌屬AlpeAdriaMicrobiolJ1993;3:137–64.EurJClinMicrobiolInfectDis1991;10:524–27.JAC.1990,26:399-409.第20頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三碳青霉烯使用增加CRPA感染增加腸道定植、導(dǎo)致內(nèi)源性感染篩選環(huán)境耐藥菌、克隆播散，增加外源性CRPA感染風(fēng)險(xiǎn)第21頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三第三部分耐藥時代背景和碳青霉烯暴露的定義影響，包括醫(yī)院生態(tài)、個體生態(tài)碳青霉烯策略性使用、保護(hù)性使用經(jīng)驗(yàn)性初始治療需要關(guān)注的問題替換：治療無效后經(jīng)驗(yàn)性替換替換：目標(biāo)治療、治療有效的經(jīng)驗(yàn)性策略輪換第22頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三碳青霉烯經(jīng)驗(yàn)性初始治療的覆蓋腸桿菌科細(xì)菌：極少耐藥、最高活性非發(fā)酵菌：銅綠耐藥25－30％；不動耐藥超過50％；嗜麥芽天然耐藥敏感的革蘭陽性菌成為重癥感染患者、粒缺患者經(jīng)驗(yàn)性治療的最常選擇第23頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三碳青霉烯經(jīng)驗(yàn)性初始治療的地位第24頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三選擇碳青霉烯經(jīng)驗(yàn)性初始治療前

考慮的第一個問題既往是否有碳青霉烯暴露史既往是否有ICU入住史既往是否有機(jī)械通氣病史既往是否有銅綠或鮑曼分離病史是否留置各類植入導(dǎo)管或裝置住院時間是否超過1周，所在病房是否有銅綠、鮑曼流行CRPA、CRAB、CRKP感染風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)當(dāng)?shù)乇O(jiān)測結(jié)果，可以選擇酶復(fù)合制劑單用或聯(lián)合氨基糖苷/喹諾酮第25頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三對于產(chǎn)ESBLs菌株感染患者如何個體化治療？選擇碳青霉烯or酶復(fù)合制劑危重患者首選碳青霉烯通過PK/PD原理合理使用酶復(fù)合制劑提高療效評估合并非發(fā)酵菌感染可能性考慮銅綠、鮑曼感染危險(xiǎn)因素是否存在結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)選擇碳青霉烯經(jīng)驗(yàn)性初始治療前

考慮的第二個問題頭孢哌酮/舒巴坦3.0gq8h治療ESBLs菌株感染符合PK/PD結(jié)果頭孢哌酮/舒巴坦3.0gq8h經(jīng)驗(yàn)性初始治療可以更好覆蓋ESBLs、非發(fā)酵菌第26頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三碳青霉烯經(jīng)驗(yàn)性初始治療的地位腸桿菌科產(chǎn)ESBLs、AmpC菌株重癥感染的首選，但對于產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染強(qiáng)調(diào)個體化用藥，頭孢哌酮/舒巴坦亦為最佳選擇之一銅綠假單胞菌必須結(jié)合當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測結(jié)果謹(jǐn)慎選擇不動桿菌不能夠作為經(jīng)驗(yàn)性治療的第一選擇難以判斷腸桿菌