新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）修訂要點與全文word版

1新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）修訂要點 一、優(yōu)化病例發(fā)現(xiàn)和報告程序。在核酸檢測基礎(chǔ)上，增加抗原檢測作為補充，進一步提高病例早發(fā)現(xiàn)能力。同時提高疑似病例診斷或排除效率，要求疑似病例或抗原檢測結(jié)果為陽性者，立即進行核酸檢測或閉環(huán)轉(zhuǎn)運至有條件的上級醫(yī)療機構(gòu)進行核酸檢測。核酸檢測結(jié)果為陽性者，進行集中隔離管理或送至定點醫(yī)院治療，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。二、對病例實施分類收治。根據(jù)各地反映的“奧密克戎變異毒株患者以無癥狀感染者和輕型病例為主，大多不需要過多治療，全部收治到定點醫(yī)院會占用大量醫(yī)療資源”等意見，進一步完善了病例分類收治措施：1.輕型病例實行集中隔離管理，相關(guān)集中隔離場所不能同時隔離入境人員、密切接觸者等人群。隔離管理期間應(yīng)做好對癥治療和病情監(jiān)測，如病情加重，應(yīng)轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院治療。2.普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例應(yīng)在定點醫(yī)院集中治療，其中重型、危重型病例應(yīng)當盡早收入ICU治療，有高危因素且有重癥傾向的患者也宜收入ICU治療。三、進一步規(guī)范抗病毒治療。將國家藥監(jiān)局批準的兩種特異性抗新冠病毒藥物寫入診療方案，即：PF-07321332/利托那韋片（Paxlovid）和國產(chǎn)單克隆抗體（安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液）。四、對中醫(yī)治療內(nèi)容進行了修訂完善。結(jié)合各地臨床救治經(jīng)驗，加強中醫(yī)非藥物療法應(yīng)用，增加了針灸治療內(nèi)容；結(jié)合兒童患者特點，增加兒童中醫(yī)治療相關(guān)內(nèi)容。五、調(diào)整解除隔離管理、出院標準以及解除隔離管理、出院后注意事項。新版新冠肺炎診療方案將解除隔離管理及出院標準中的“連續(xù)兩次呼吸道標本核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24小時）”修改為“連續(xù)兩次新冠病毒核酸檢測N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時間至少間隔24小時），或連續(xù)兩次新冠病毒核酸檢測陰性（熒光定量PCR方法，界限值低于35，采樣時間至少間隔24小時）”。將“出院后繼續(xù)進行14天隔離管理和健康狀況監(jiān)測”修改為“解除隔離管理或出院后繼續(xù)進行7天居家健康監(jiān)測”。診療方案第九版）診療方案（試行第八版成《新冠肺炎診新冠病毒（SARS-CoV-2）和刺突蛋白（S）4種結(jié)構(gòu)蛋白及RNA依賴性的RNA聚合酶埋有基質(zhì)蛋白（M）和刺突蛋白（S）等蛋白。刺突蛋白通過結(jié)合血管緊張素轉(zhuǎn)化酶296基因組也會發(fā)生變異，S康復(fù)者抗體藥物的中和能力，進而引起廣泛關(guān)注。世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的“關(guān)切的和奧密克戎（Omicron）。目前奧密克戎株感染病例已取代能降低了一些單克隆抗體其中和作用。冠狀病毒對紫外線和熱敏感，56℃30分鐘、乙醚、75%氯己定不能有效滅活病毒。經(jīng)呼吸道飛在相對封接觸被病免疫力。以下為新冠肺炎疫情早期病例主要器官病理維蛋白滲出以及淋巴細胞為主；肺泡隔毛細血管充血。隨病變進展和加重，大量單核細胞/巨噬細胞細胞脫落，可見多核巨細胞，偶見紅染包涵體。易見肺血管炎、血栓形成（混合血栓、。肺內(nèi)各可見滲出物和黏液。小支肺組織易見灶性出血，可的病例，見肺泡腔滲出物肺間質(zhì)纖維化。電鏡下支氣管黏膜上皮和II型肺泡上皮細胞胞質(zhì)內(nèi)見泡上皮細胞和巨噬細胞呈新冠病毒抗原免疫染色和核陽性。脾臟、細胞數(shù)量減少，可核酸檢測可呈陽性，骨髓造血細或數(shù)量減少,粒紅比例增高；偶見噬血現(xiàn)象。核酸檢測偶見陽性。全層炎微血管易見透明血栓形成。及微血栓形成。膽囊高度膽囊新冠病毒核酸檢陽性。維素樣壞死；球囊充血，可見微血栓形成。腎組織核酸檢測偶見陽性。、缺血性改變和脫象。可見血管周圍間隙單核細胞和淋巴細胞浸潤。腎上腺見灶性壞死。食管、皮不同程度變性、壞死、脫落，固有層和黏膜下單核細胞、睪丸見不同程度的生精細胞數(shù)量減少，Sertoli細胞和Leydig鼻咽和胃腸黏膜及睪丸和唾液腺等器官可檢測到新冠病毒。以發(fā)熱、咳、乏力為主要表現(xiàn)。部分患者可以鼻塞、流涕、、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等膿毒和出凝血功能障礙及多器中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累及肢端者病程中熱，甚至無明顯發(fā)熱。后也可無明顯臨床癥狀。、鼻塞、呼吸道感染癥狀。有慢性基礎(chǔ)疾病者、和圍產(chǎn)期女性、肥胖人群。新生兒病例癥狀可性休克綜合征或巨復(fù)期。主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴皮疹、、低血壓或休克、凝血障，病情可在短期內(nèi)急劇惡檢查。?；驕p少，可見淋巴細胞計數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、和血沉升高，降鈣素原（PCT）正常。重型、危重型患者可血清學(xué)檢查。病原學(xué)檢查:采用核酸擴增檢測方法本檢測新冠病毒、檢測過程、檢測檢測準確性，應(yīng)規(guī)范采集標本，后盡快送檢。血清學(xué)檢查:新冠病毒特異性IgM抗體、IgG、標疾病等情況進行綜合判斷。以肺外帶明顯。進胸腔積液少見。MIS-C時，心功能不全患者可見心影增大和腫。根據(jù)流行病學(xué)史、實驗室檢查等綜合分析，酸檢測陽性為確診的首要標準。性抗體檢測疫苗者和既往感者，原則上抗體不作為診斷依據(jù)。13。③發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱道癥狀的患者；現(xiàn)；述新冠肺炎影像學(xué)特征；少。備以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者:新冠病毒未接種新冠病毒疫苗輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。下列任何一條:靜息狀態(tài)下動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg高海拔（海拔超過1000米）地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對2/FiO2進行校正:PaO/FiO2×[760/大氣壓(mmHg)]。顯進展>50%者。下列任何一條:≥50次/分；1～5歲，RR≥40次/分；＞5歲，RR≥30次/靜息狀態(tài)下拒食或喂下情況之一者:出現(xiàn)呼吸重型/危糖尿病、腎臟疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病者；晚期妊娠重型/變化應(yīng)警惕病情惡化:低氧血癥升高；外周血淋巴細胞計數(shù)進行性降低或炎癥因子如白細D-二聚體等胸部影像精神反應(yīng)CRP、PC影像學(xué)顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤進展；有陷或低下（長期使用免疫抑制劑）生兒。新冠肺炎感染相鑒別。吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒等方法，對常見呼吸道病原體進行檢測。鑒別。各級各類醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例或新冠病毒標本進行核的上級醫(yī)療機構(gòu)進行核酸檢測，者，進行集中隔離送至定點醫(yī)院治療，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。根據(jù)病情輕型病例實行集中隔離管理，相關(guān)集人群。隔離管理期間應(yīng)做注意水、平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標（肝胸部等。有條件者可行炎癥因子檢測。鼻高流量氧療?？咕幬镏委?避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤使用廣譜抗菌藥物。PF-07321332/利托那韋片（Paxlovid）的成人和青少年（12-17歲，體重≥40千克）。用法：300毫克/或危及生命的不良反應(yīng)的藥物聯(lián)用。單克隆抗體：安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液。聯(lián)合用于治療輕型和普通型且伴有進展為重型高風(fēng)險因素的成人和青少年（12-17歲，體重≥40千克）患者。用法：二藥觀察。靜注COVID-19人免疫球蛋白?？稍诓〕淘缙谟糜谟锌祻?fù)者恢復(fù)期血漿?？稍诓〕滩《据d量較高、病情進展較快的患者。輸注劑量為200～體情況及病毒載量等決次輸注。疫治療。情短期內(nèi)（不超過10日）使用糖皮質(zhì)激素，建議地塞米松5毫克/日或甲潑尼龍40毫克/日，避免長時間、大劑量使用糖皮以減少副作用。小時后追加應(yīng)用一次（劑量同前），累計給藥次數(shù)最多為2次，單次最大劑量不超過800毫克。注意過敏反應(yīng)，有結(jié)核等感染者禁用。行治治療。重型、危治療原則:在上述治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時進行器官功能支持。鼻導(dǎo)管接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧后，短時間（1～2小時）密切觀察，若呼吸窘迫和（或）鼻高流量氧經(jīng)鼻高流位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯部分患者使用HFNC或NIV治療的失敗風(fēng)險高，需要密位治療后，低氧血癥仍無改善，一般情況下，2/FiO2低于150mmHg，特別是吸氣努力。但應(yīng)單純把PaO2/FiO2是否達標作為氣管插管和有創(chuàng)機械通氣的指估。意的是，延誤氣管插管，帶來的危害可能更大。早期恰當?shù)挠袆?chuàng)機械通氣治療是危重型患者重要的治呼吸施肺性較化器，有條件的使議使用密閉式吸痰，必要高頻動及主動活動，促進痰液引流及肺康復(fù)。體外膜肺ECMO2≥80%，2ECMO:呼吸頻率＞3530cmH符合ECMO指征，且無禁忌證的危重型患者，應(yīng)盡早啟ECMO模式選擇。僅需呼吸支持時選用靜脈-靜脈方式實施ECMO后，嚴格實施肺保護性肺通氣策略。推薦初始設(shè)置:潮氣量＜4～6毫升/千克理想體重，平臺壓≤25cmH2O，驅(qū)動壓＜15cmH2O，PEEP5～15cmH2O，呼吸頻率4～10次/分，2＜50%。對于氧合功能難以維持或吸氣努力強、雙肺重力依臥位為敏感，需要應(yīng)氣支持策略，指征應(yīng)適當放寬；規(guī)應(yīng)用肺復(fù)張。循環(huán)支持:危重型患者可合并休克，應(yīng)在充分液體復(fù)活性藥物，密切監(jiān)測患者血壓、進行血流動監(jiān)測。急性腎損傷和腎替代治療:危重型患者可合并急性腎和藥物等因素。在積極糾正病因的同時，注意維持水、平衡。連續(xù)性腎重酸中毒；無效的肺水腫或水負荷過多。持，必要時抗感染治療。無休克者首選靜脈用丙種球蛋白（IVIG），2g/千克，病情無好轉(zhuǎn)時加用甲潑尼龍1～2毫克/千克/珠單抗等治療。時終止妊娠，剖宮產(chǎn)為首選。營養(yǎng)支持：應(yīng)加強營養(yǎng)風(fēng)險評估，首選證熱量25～30千卡/千克/日、蛋白質(zhì)＞1.2g/千克/日攝入，必，預(yù)防繼發(fā)細菌感染。各地可根據(jù)病情、列方案進行辨。涉及到超藥典劑量，應(yīng)當在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。臨床表現(xiàn)乏力伴胃腸不適、水、口服液）臨床表現(xiàn)推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）膠囊（顆粒）臨床治療用。據(jù)實際情況修改處方，癥狀消失則停藥。郁肺證紅，苔白厚膩或腐膩，脈濡或滑。推薦處方：疫方1亦適用于普通型患者。蘊肺證臨床表現(xiàn)：低熱或不發(fā)熱，微惡寒，乏力，頭身困重，，口干不欲多飲，或伴有胸悶脘，苔白厚膩或薄黃，脈滑數(shù)或濡。推薦中成藥：花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）金花清感顆粒服法：開水沖服，一次1?2袋，一日3次，郁肺證悶氣促，腹滑數(shù)滑。推薦處方：毒方推薦中成藥：毒顆粒醫(yī)囑。阻肺證苔白脈濡。燥證薄白或干，脈浮推薦處方：解毒方基礎(chǔ)方劑：麻黃6g、杏仁10g、柴胡12g、沙參15g、麥冬15g、玄參15g、白芷10g、羌活15g、升麻8g、桑葉推薦中成藥：花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）金花清感顆粒服法：開水沖服，一次1?2袋，一日3次。閉肺證臨床表現(xiàn)：粘少，或痰中帶血，食，大便不暢，小。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。推薦處方：毒方推薦中成藥：毒顆粒燔證或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌絳少苔或無苔，，或浮大而數(shù)。根據(jù)劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。針灸治療推薦穴位：、肺俞、脾俞、太溪、列缺、太沖。針刺方法：每次選擇3?5個穴位，背俞穴與肢體穴氣，伴神香丸或安宮牛黃丸。出現(xiàn)機械通氣伴腹脹便秘或大便不暢者，可用生大黃5?10g。出現(xiàn)人機不同步情況，在鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的情況注射液、參麥注射也可根據(jù)臨與中藥湯劑聯(lián)合使用。和危重型中藥注射劑推薦用法整的原則，推薦用法如下：病毒感染或合并輕度細菌感染：0.9%氯化鈉注射液射液250毫升加熱毒寧注射液20毫升，或0.9%氯化鈉注射液全身炎癥反應(yīng)綜合征或/和多臟器功能衰竭：0.9%氯化素髎。針刺方法：選以上穴位，針刺平補平瀉，留針30分一次。溏不爽。舌淡胖，苔白膩?；虿粺?，干咳少痰。舌干少津，脈細或虛無力。刺方法：選以上穴位，針刺平補平瀉，留針30分鐘，每日每次貼敷40兒童患者的中醫(yī)證候特點、心病機與成人基本一致，兒童患者臨床癥候和小兒患者呼