疾病救助申請(qǐng)書(shū)_第1頁(yè)
疾病救助申請(qǐng)書(shū)_第2頁(yè)
疾病救助申請(qǐng)書(shū)_第3頁(yè)
全文預(yù)覽已結(jié)束

下載本文檔

版權(quán)說(shuō)明：本文檔由用戶(hù)提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡(jiǎn)介

疾病救助申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人信息姓名：[填寫(xiě)姓名]性別：[填寫(xiě)性別]年齡：[填寫(xiě)年齡]手機(jī)號(hào)碼：[填寫(xiě)手機(jī)號(hào)碼]身份證號(hào)碼：[填寫(xiě)身份證號(hào)碼]疾病信息疾病名稱(chēng)：[填寫(xiě)疾病名稱(chēng)]確診時(shí)間：[填寫(xiě)確診時(shí)間]醫(yī)院名稱(chēng)：[填寫(xiě)就診醫(yī)院名稱(chēng)]醫(yī)生姓名：[填寫(xiě)主治醫(yī)生姓名]病情描述：[填寫(xiě)病情描述]家庭經(jīng)濟(jì)情況家庭人口：[填寫(xiě)家庭人口]家庭收入：[填寫(xiě)家庭收入情況，包括每月收入和來(lái)源]家庭負(fù)擔(dān)：[填寫(xiě)家庭現(xiàn)有負(fù)擔(dān)，如其他疾病治療、房貸、子女教育等情況]申請(qǐng)救助原因[此處自由發(fā)揮，建議包括以下內(nèi)容]為什么需要救助資金？申請(qǐng)救助資金的具體用途是什么？為什么家庭無(wú)法吸收這部分支出？是否已經(jīng)通過(guò)其他渠道尋求過(guò)幫助？相關(guān)材料清單[建議列出以下材料]身份證復(fù)印件疾病診斷證明書(shū)住院治療收據(jù)家庭收入證明其他證明材料申請(qǐng)人聲明本人鄭重聲明申請(qǐng)所提交的資料真實(shí)、完整和準(zhǔn)確無(wú)誤。如申請(qǐng)資料存在較大差錯(cuò)或隱瞞情況，本人將承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。家庭成員聲明為本人申請(qǐng)救助資金提供必要支持和認(rèn)可，如申請(qǐng)資料存在較大差錯(cuò)或隱瞞情況，本人及家庭成員將承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。聯(lián)系方式聯(lián)系人姓名：[填寫(xiě)聯(lián)系人姓名]聯(lián)系人手機(jī)號(hào)碼：[填寫(xiě)聯(lián)系人手機(jī)號(hào)碼]通訊地址：[填寫(xiě)聯(lián)系地址]提醒[請(qǐng)?jiān)诖颂幖尤?/p>

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無(wú)特殊說(shuō)明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶(hù)所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽，若沒(méi)有圖紙預(yù)覽就沒(méi)有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間，僅對(duì)用戶(hù)上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理，對(duì)用戶(hù)上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容，請(qǐng)與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶(hù)因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

最新文檔

評(píng)論

0/150

提交評(píng)論