正確使用呼吸機(jī)

正確(zhèngquè)使用呼吸機(jī)Things“I”wishIknewwhenIwasanInternAmitGupta,MDInternalMedicineNorthMississippiMedicalCenter第一頁，共四十三頁。整理課件機(jī)械(jīxiè)通氣插管和通氣(tōngqì)的指針機(jī)械通氣的原則輔助通氣的類型呼吸機(jī)并發(fā)癥脫機(jī)問題處理動(dòng)脈血?dú)獾诙?，共四十三頁。整理課件插管和通氣(tōngqì)的指針1.考慮插管：緊急或選擇2.“Actofweakness?”3.呼吸機(jī)和氣管導(dǎo)管(dǎoguǎn)的作用4.緊急或選擇性通氣的指針你都知道嗎？第三頁，共四十三頁。整理課件機(jī)械通氣(tōngqì)的目的改善肺內(nèi)氣體交換

糾正低氧血癥，急性(jíxìng)呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫

減少氧耗和呼吸肌疲勞改變壓力-容量關(guān)系 1.防治肺不張2.提高順應(yīng)性 3.阻止進(jìn)一步損傷促進(jìn)肺和氣道的恢復(fù)防止并發(fā)癥

第四頁，共四十三頁。整理課件通氣(tōngqì)標(biāo)準(zhǔn)呼吸機(jī)參數(shù)通常通氣肺保護(hù)通氣InflationV吸氣量10-15ml/kg5-10ml/kg吸氣末壓PeakPr峰值壓<50cmH2OPlateauPr平臺(tái)壓<35PEEP呼氣末正壓必需時(shí)

保證FiO2<0.65-15cmH2OABG血?dú)庹?pH7.36-7.44允許性高碳酸血癥，pH7.2-7.4第五頁，共四十三頁。整理課件可監(jiān)測(cè)(jiāncè)的肺參數(shù)氣道近端壓力(吸氣末壓，end-inspiratory)1.Pk峰值壓對(duì)抗(duìkàng)肺和胸壁的回縮力+氣道阻力作用:吸氣容積

2.Pl平臺(tái)壓在吸氣末阻塞呼出道的壓力=對(duì)抗肺和胸壁的回縮力作用：對(duì)抗彈性阻力第六頁，共四十三頁。整理課件氣道壓力(yālì)的應(yīng)用Pk升高PI不變氣管導(dǎo)管(dǎoguǎn)阻塞分泌物阻塞氣道急性支氣管痙攣Rx:吸痰或氣管擴(kuò)張劑第七頁，共四十三頁。整理課件氣道壓力(yālì)的應(yīng)用Pk和Pl都升高:氣胸肺不張急性肺水腫ARDSCOPD（慢阻肺）合并氣促，自動(dòng)PEEP（Auto-PEEP）腹內(nèi)壓升高人機(jī)對(duì)抗(duìkàng)，呼吸不同步第八頁，共四十三頁。整理課件氣道壓力(yālì)的應(yīng)用Pk下降:系統(tǒng)(xìtǒng)漏氣:導(dǎo)管脫開,套管漏氣Rx:人工通氣（氣囊給氧）,找出漏氣部位過度通氣:足夠的胸內(nèi)負(fù)壓使氣體進(jìn)入肺內(nèi)可以降低Pk.第九頁，共四十三頁。整理課件順應(yīng)性Compliance靜態(tài)肺順應(yīng)性(Cstat):Cstat=Vt/Pl肺和胸壁的擴(kuò)張性正常值:50-80ml/cmH2O對(duì)肺病(fèibìng)患者進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度的估計(jì)。動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性Cdyn

:Cdyn:Vt/Pk應(yīng)減去PEEP測(cè)量用呼氣潮氣容量計(jì)算第十頁，共四十三頁。整理課件輔助(fǔzhù)通氣模式A/C輔助控制(kòngzhì)模式IMV間歇指令通氣PCV壓力控制通氣PSV壓力支持通氣呼氣末正壓通氣CPAP持續(xù)氣道正壓通氣第十一頁，共四十三頁。整理課件A/C輔助控制(kòngzhì)模式容量控制肺吸氣(xīqì)患者能觸發(fā)每次機(jī)械呼吸，或呼吸機(jī)控制按預(yù)設(shè)呼吸頻率提供機(jī)械呼吸保持吸呼比（I:E）在1:2到1:4.加大峰值流速，將使肺吸氣時(shí)間縮短并提高保持吸呼比（I:E）

I:E<1:2可能導(dǎo)致過度通氣byairtrapping在ACV時(shí)膈肌持續(xù)收縮會(huì)增加呼吸做工第十二頁，共四十三頁。整理課件A/C輔助控制(kòngzhì)模式反作用:對(duì)于氣促患者>>導(dǎo)致過度(guòdù)通氣和嚴(yán)重的呼吸性堿中毒>>充氣過度和Auto-PEEP（內(nèi)源性PEEP）>>導(dǎo)致電機(jī)械分離第十三頁，共四十三頁。整理課件IMVSIMV第十四頁，共四十三頁。整理課件IMV間歇(jiànxiē)指令通氣在自主呼吸(hūxī)之間給予固定預(yù)設(shè)頻率和容量控制的機(jī)械呼吸(hūxī)很少引起堿中毒和過度充氣S

IMV同步間歇指令通氣第十五頁，共四十三頁。整理課件間歇(jiànxiē)指令通氣缺點(diǎn):提高呼吸做功:自主呼吸時(shí)可能出現(xiàn)高的環(huán)路阻力解決:增加壓力支持

CO心輸出量變化:心室(xīnshì)灌注減少，CO減少心室后負(fù)荷減少，CO增高左室功能不全的患者變化更顯著第十六頁，共四十三頁。整理課件IMV與A/CV比較(bǐjiào)如下情況需選擇IMV模式(móshì):呼吸頻率快并有堿中毒和過度充氣如下情況需選擇ACV模式:呼吸肌無力和左室功能不全第十七頁，共四十三頁。整理課件PCV壓力控制(kòngzhì)通氣定壓通氣,全由呼吸機(jī)控制肺吸氣過程中吸氣流速(liúsù)呈指數(shù)減少

(有利點(diǎn))減少PK峰值壓力，改善氣體交換(不利點(diǎn))肺功能參數(shù)變化可引起吸氣容量的變化適于神經(jīng)肌肉疾病和肺功能正常者第十八頁，共四十三頁。整理課件反比(fǎnbǐ)通氣PCV（壓力控制通氣）基礎(chǔ)(jīchǔ)上吸氣時(shí)間延長吸氣流速減慢I:E（吸呼比）2:1(有利點(diǎn))：防止肺泡破裂

(不利點(diǎn))：過度充氣,產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，心輸出量減少作用:ARDS合并難治性低氧血癥，或高碳酸血癥?？山档退劳雎实谑彭?，共四十三頁。整理課件PSV壓力(yālì)支持通氣壓力加強(qiáng)呼吸由患者決定吸氣容積，并有利于對(duì)呼吸機(jī)的耐受(naishòu)作用:自主呼吸時(shí)幫助吸氣或通過呼吸機(jī)環(huán)路的克服呼吸時(shí)的阻力（脫機(jī)時(shí)）常用于鼻罩或面罩的無創(chuàng)通氣第二十頁，共四十三頁。整理課件呼氣(hūqì)末正壓通氣呼氣末肺泡內(nèi)壓大于大氣壓:PEEP外源性PEEP內(nèi)源性PEEP或稱自動(dòng)(zìdòng)產(chǎn)生的PEEP第二十一頁，共四十三頁。整理課件呼氣(hūqì)末正壓通氣外源性PEEP在呼吸機(jī)環(huán)路的呼出管有壓力限制閥作用：防止(fángzhǐ)呼吸末肺泡萎陷，并免于使肺泡破裂減少肺內(nèi)分流,改善氣體交換并提高肺順應(yīng)性,減低（吸入氧濃度），減少氧中毒的機(jī)會(huì)第二十二頁，共四十三頁。整理課件呼氣(hūqì)末正壓通氣心功能影響:不同水平(shuǐpíng)的PEEP，會(huì)顯著減少心臟灌注和心輸出量（Q）PEEP會(huì)增加胸內(nèi)壓力

氧輸送量Do2:Do2=QX1.3XHbXSaO2全身O2的輸送可以因?yàn)?/p>

對(duì)心輸出量的影響而不同第二十三頁，共四十三頁。整理課件呼氣(hūqì)末正壓通氣最佳PEEP:根據(jù)心輸出量CO調(diào)整另外(lìnɡwài)可根據(jù):VOS（靜脈血氧飽和度）如應(yīng)用PEEP后，VOS降低=意味該P(yáng)EEP會(huì)引起CO減少對(duì)大多數(shù)應(yīng)用PEEP的患者可行Swan-Ganz導(dǎo)管（漂浮導(dǎo)管）檢測(cè)第二十四頁，共四十三頁。整理課件呼氣(hūqì)末正壓通氣臨床用途:防止FiO2過高引起氧中毒(ARDS，非肺炎患者)低容量通氣(tōngqì)阻塞性肺疾病(應(yīng)使外源性PEEP=隱性PEEP)第二十五頁，共四十三頁。整理課件呼氣(hūqì)末正壓通氣臨床誤區(qū):用于減輕肺水腫常規(guī)給予PEEPCABG（冠脈搭橋(dāqiáo)）術(shù)后縱隔出血第二十六頁，共四十三頁。整理課件CPAP持續(xù)(chíxù)氣道正壓通氣自主呼吸患者不需要負(fù)壓觸發(fā)(chùfā)吸氣CPAP克服內(nèi)源性PEEP用于:無創(chuàng)通氣患者(OSA（阻塞性睡眠呼吸暫停）,COPD)第二十七頁，共四十三頁。整理課件隱性PEEP又稱內(nèi)源性或自發(fā)性或過度充氣呼氣末肺泡未完全排空(páikōnɡ)呼吸機(jī)因素:高吸氣容積,呼吸頻率快,呼氣時(shí)間短原發(fā)疾病因素:哮喘,COPD（都存在呼氣困難）后果:CO減少,肺泡破裂,胸廓順應(yīng)性減低,呼吸做功增加.如外加PEEP沒有升高Pk,則存在隱性PEEP第二十八頁，共四十三頁。整理課件機(jī)械(jīxiè)通氣并發(fā)癥氧中毒CO心輸出量減少肺炎(fèiyán)和敗血癥心理問題呼吸機(jī)依賴第二十九頁，共四十三頁。整理課件機(jī)械(jīxiè)通氣并發(fā)癥化膿性鼻竇炎損傷喉部誤吸:需常規(guī)氣道內(nèi)吸引氣管壞死(壓力(yālì)超過20mmH2O)肺泡破裂:氣胸,縱隔氣腫,皮下、腹膜氣腫X-線仰臥位可見肺下合肺底積氣第三十頁，共四十三頁。整理課件脫機(jī)（Weaning）脫機(jī)Weaning:逐步脫除機(jī)械支持誤區(qū):耐受越長,越難脫機(jī)能否脫機(jī)由脫機(jī)方法決定

膈肌無力是脫機(jī)失敗(shībài)的常見原因

強(qiáng)有力的營養(yǎng)支持可提高脫機(jī)機(jī)會(huì)

拔除ET（氣管導(dǎo)管）可減少呼吸做功第三十一頁，共四十三頁。整理課件脫機(jī)參數(shù)(cānshù)參數(shù)正常成人脫機(jī)范圍PaO2/FiO2>400200TV潮氣量5-7ml/kg5ml/kgRR呼吸頻率14-18/min<40/minMV分鐘通氣量5-7L/min<10L/min肺活量65-75ml/kg10ml/kg第三十二頁，共四十三頁。整理課件脫機(jī)參數(shù)(cānshù)PiMax（最大吸氣壓）>-90cmH2O(女)>-120cmH2O(男)-25cmH2OR/TV（頻率/潮氣量）<50/min/L<100/min/L第三十三頁，共四十三頁。整理課件頻率(pínlǜ)/容積比反映淺快呼吸RR/Vt研究表明(biǎomíng):RR/Vt>10595%脫機(jī)失敗RR/Vt<10580%成功最有價(jià)值的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一第三十四頁，共四十三頁。整理課件并發(fā)(bìngfā)因素DYSPNEA窒息煩躁不安，窒息(小劑量氟哌啶醇或嗎啡)CO心輸出量左室后負(fù)荷增加會(huì)減少心輸出量,損害膈肌功能，引起肺水腫(用漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)CO,可用多巴酚丁胺)電解質(zhì)紊亂喂養(yǎng)(wèiyǎng)過度第三十五頁，共四十三頁。整理課件脫機(jī)過程(guòchéng)中的問題快速呼吸:檢查(jiǎnchá)潮氣量（TV）低TV>>重新呼吸支持

TV不低……..檢查動(dòng)脈pCO2動(dòng)脈pCO2降低>鎮(zhèn)靜(不安)動(dòng)脈pCO2不低>重新呼吸支持

第三十六頁，共四十三頁。整理課件脫機(jī)過程(guòchéng)中的問題腹部反常運(yùn)動(dòng)(yùndòng)提示膈肌疲勞低氧血癥

可能由于心輸出量CO減少，以及MVO2減少高碳酸血癥通氣死腔增加呼吸肌疲勞或CO2生成增多

第三十七頁，共四十三頁。整理課件拔管成功的脫機(jī)并不代表可以拔管如果已經(jīng)脫機(jī)但沒有完全清醒或不能有效清除分泌物，暫不能拔管與通常理解不同，拔管后可能還會(huì)因?yàn)楹硭[(shuǐzhǒng)和分泌物難以排出而增加呼吸做功不能把減少呼吸做功作為拔管的指針第三十八頁，共四十三頁。整理課件吸氣喘(qìchuǎn)鳴拔管后的吸氣喘鳴提示(tíshì)嚴(yán)重的阻塞，應(yīng)立即重新插管兒童出現(xiàn)拔管后喉水腫可能因?yàn)殪F化吸入腎上腺素所致不應(yīng)應(yīng)用激素大多數(shù)情況下需要?dú)夤芮虚_重新插管第三十九頁，共四十三頁。整理課件ARDS與低容量(róngliàng)通氣ARDS試驗(yàn):NEJMMay4,2000p1301-08一般情況:潮氣量10-15ml/kg,平臺(tái)壓<50cmH2O]低容量通氣:TV6ml/kg