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文檔簡(jiǎn)介
下肢骨折osteosarcomaAutomaticlengtheningtumorprosthesisProsthesis:anartificialdeviceusedtoreplaceamissingbodypart主要內(nèi)容
髖關(guān)節(jié)脫位股骨頸骨折股骨粗隆間骨折股骨干骨折髕骨骨折脛腓骨骨干骨折踝部骨折足部骨折第一節(jié)髖關(guān)節(jié)脫位Dislocationofthehipjoint杵臼關(guān)節(jié)堅(jiān)強(qiáng)韌帶強(qiáng)大肌群強(qiáng)大暴力——脫位Classification髖關(guān)節(jié)后脫位posteriordislocation:常見(jiàn)髖關(guān)節(jié)前脫位anteriordislocation:少見(jiàn)髖關(guān)節(jié)中心脫位centraldislocation髖關(guān)節(jié)后脫位脫位機(jī)制:間接暴力,膝部受到撞擊時(shí),屈膝屈髖同時(shí)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收使股骨頭從關(guān)節(jié)囊的后下部脫出
dashboardinjury儀表盤(pán)損傷分類(lèi):I型:?jiǎn)渭兒竺撐唬瑹o(wú)骨折,復(fù)位后無(wú)臨床不穩(wěn)定II型:股骨頭后脫位,合并髖臼后壁大塊骨折III型:股骨頭后脫位,合并髖臼后壁粉碎骨折IV型:股骨頭后脫位,合并髖臼后壁和髖臼底部骨折V型:合并股骨頭骨折臨床表現(xiàn)和診斷1外傷史
2髖周疼痛,不能活動(dòng),固定于特殊體位
3典型畸形:髖關(guān)節(jié)短縮,屈曲,內(nèi)收,內(nèi)旋畸形
4彈性固定
5大粗隆明顯上移,于臀部可觸及脫出的股骨頭,Bryant三角底邊縮短,大轉(zhuǎn)子高過(guò)Neleton線
6脫出的股骨頭或骨折片可壓迫坐股神經(jīng),出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷
7X線檢查—明確診斷,是否合并骨折Bryant三角底邊縮短股骨大轉(zhuǎn)于頂端在Ne1aton之上。治療第1型:
1手法復(fù)位,全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉下,復(fù)位越早越好,24-48小時(shí)內(nèi)完成(黃金期),否則復(fù)位困難,并發(fā)癥增多,關(guān)節(jié)功能差方法—Allis法
2固定,傷肢皮牽引(丁字鞋)2-3周
3功能練習(xí),肌肉及關(guān)節(jié)功能練習(xí),3個(gè)月后完全負(fù)重第2-5型:早期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生髖關(guān)節(jié)前脫位脫位機(jī)制:間接暴力—車(chē)禍(前方)直接暴力—高空墜落(后方)特殊體位—髖關(guān)節(jié)外展,膝關(guān)節(jié)屈曲,髖關(guān)節(jié)外展外旋分類(lèi):閉孔下,髂骨下,恥骨下脫位臨床表現(xiàn)和診斷:
1強(qiáng)大暴力所致外傷史
2患肢外展,外旋和屈曲畸形
3腹股溝處可觸及股骨頭
4X—明確診斷治療
1復(fù)位:全麻或椎關(guān)內(nèi)麻醉Allis法,失敗—切開(kāi)復(fù)位
2固定和功能鍛煉:同前脫位髖關(guān)節(jié)中心脫位第I型髖臼內(nèi)側(cè)壁骨折第II型后壁骨折第III型臼頂骨折第IV型爆破型骨折,髖臼全部受累第二節(jié)股骨近端骨折
一、股骨頸骨折Fractureofthefemoralneck股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折老年,尤以老年女性較多(骨質(zhì)疏松)老年人:多為間接暴力引起——低能量損傷。青壯年:則由直接暴力致傷——高能量損傷。約為125°~130°。頸干角大于正常為髖外翻,小于正常為髖內(nèi)翻。Anatomy頸干角前傾角股骨頸的長(zhǎng)軸與股骨的冠狀形成的角度正常為12°~15°Anatomy①股骨頭圓韌帶內(nèi)小凹動(dòng)脈②股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支③關(guān)節(jié)囊支:來(lái)自旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支,是主要血液供給來(lái)源。Anatomy股骨頭的血供旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈發(fā)自股深動(dòng)脈,在股骨頸基底部關(guān)節(jié)囊滑膜返折處,分為骺外側(cè)動(dòng)脈干骺端上側(cè)動(dòng)脈干骺端下側(cè)動(dòng)脈其中骺外側(cè)動(dòng)脈供應(yīng)股骨頭2/3到4/5區(qū)域的血液循環(huán),是股骨頭最主要的血供來(lái)源Anatomy旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的主要因素。股骨頭的血供按骨折部位頭下型經(jīng)頸型基底型骨折類(lèi)型及移位Pauwels分類(lèi)法按骨折線與股骨干垂直線所成的角度角度越大,剪式應(yīng)力越大,骨折越不穩(wěn)定。骨折類(lèi)型及移位按X線表現(xiàn)外展型:Pauwels角<30°內(nèi)收型:Pauwels角>50°骨折類(lèi)型及移位Garden分類(lèi)法按移位程度:Ⅰ型:不完全骨折Ⅱ型:無(wú)移位的完全骨折Ⅲ型:完全骨折,部分移位Ⅳ型:完全骨折,完全移位骨折類(lèi)型及移位臨床表現(xiàn)及診斷病史:外傷史
體征:
1.畸形:患肢多有輕度屈髖、屈膝及外旋畸形。外旋角度45-60°
2.疼痛:局部壓痛,軸向叩擊痛陽(yáng)性。3.腫脹:老年人常不明顯
4.功能障礙:部分病人仍能走路或騎車(chē)
5.患肢短縮臨床表現(xiàn)及診斷患肢短縮Bryant三角底邊縮短正常約5cm股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上影像學(xué)檢查X片:骨盆正位,髖關(guān)節(jié)正側(cè)位螺旋CT三維重建MR:隱匿性骨折骨掃描:股骨頭缺血程度治療治療方案選擇取決于
1.骨折部位
2.骨折移位程度
3.病人年齡無(wú)明顯移位的外展“嵌插”型骨折牽引或抗足外旋鞋:8~12周,防止患肢外旋和內(nèi)收,約需3~4個(gè)月愈合。骨折在早期有錯(cuò)位的可能,故有人主張以采用內(nèi)固定為妥。內(nèi)固定適用于絕大部分內(nèi)收型或有移位的骨折。電視X光機(jī)下,采用閉合或開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定。在內(nèi)固定術(shù)之前先行手法復(fù)位,證實(shí)骨折斷端解剖復(fù)位后再行內(nèi)固定術(shù)。1屈髖及至90°,沿股骨干縱軸向上牽引;2內(nèi)旋、外展患肢3保持內(nèi)旋外展,將下肢伸直;4骨折復(fù)位后,下肢不外旋
手術(shù)方法
1.加壓螺釘2.動(dòng)力髖螺釘(DHS)3.全髖置換術(shù)(THR)一、空心加壓螺釘內(nèi)固定多枚空心加壓螺釘內(nèi)固定固定牢靠,減少對(duì)股骨頭的損傷
加壓螺釘固定二、DHS內(nèi)固定滑動(dòng)式內(nèi)固定:DHS內(nèi)固定,滑動(dòng)加壓釘可在套筒內(nèi)滑動(dòng),早期承重更利于骨折端的嵌插。DHS與加壓螺釘聯(lián)合應(yīng)用股骨頸骨折DHS內(nèi)固定術(shù)三、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)65歲以上老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。人工全髖關(guān)節(jié)置換人工股骨頭置換前路微創(chuàng)全髖置換兒童和青壯年股骨頸骨折高能量損傷以低位經(jīng)頸骨折為主治療方法主要采用復(fù)位+螺絲釘內(nèi)固定兒童股骨頭血供與成人不同,很容易缺血壞死,故內(nèi)固定后,不宜過(guò)早負(fù)重。不愈合或陳舊性骨折固定骨折同時(shí)植骨:①游離植骨②帶蒂植骨:縫匠肌蒂骨瓣、旋髂深動(dòng)脈骨瓣的骨移植術(shù)。截骨術(shù):轉(zhuǎn)子間截骨術(shù)或轉(zhuǎn)子下截骨術(shù)。股骨頸骨折的愈合愈合較慢,平均需5~6個(gè)月不愈合率較高,平均為15%左右影響骨折愈合的因素年齡、骨折部位、骨折類(lèi)型、骨折和移位程度、復(fù)位質(zhì)量以及內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)程度有關(guān)。
股骨頸骨折的并發(fā)癥骨不連股骨頭壞死股骨頸骨折不愈合臨床表現(xiàn)髖部疼痛,患肢無(wú)力和不敢負(fù)重X線表現(xiàn):骨折線清晰可見(jiàn)骨折線兩邊骨質(zhì)內(nèi)有囊性改變連續(xù)照片,股骨頸吸收變短,致螺釘向內(nèi)突入髖臼或尾部向外退出股骨頭變形,股骨頸內(nèi)傾角增加股骨頭缺血性壞死壞死率:20~35%出現(xiàn)時(shí)間:2月——5年連觀察的時(shí)間大于兩年決定于股骨頭血管的破壞程度和側(cè)枝循環(huán)代償能力第二節(jié)
股骨近端骨折
二、股骨粗隆間骨折股骨粗隆間骨折多見(jiàn)于老年人,死亡率高很少骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死并發(fā)癥為:髖內(nèi)翻手術(shù)治療病因老年病人不同程度的骨質(zhì)疏松+跌倒時(shí)股骨在過(guò)度外展或內(nèi)收位,或直接撞擊大轉(zhuǎn)子。臨床表現(xiàn)
股骨轉(zhuǎn)子骨折的癥狀與股骨頸囊內(nèi)骨折相似,與之不同在于患者下肢處于90°外旋位外旋短縮畸形(骨折線在關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn)的外側(cè))。股骨距:致密縱行骨板頸干承重結(jié)構(gòu)血運(yùn)豐富股骨轉(zhuǎn)子間骨折IntertrochantericFracture順轉(zhuǎn)子間骨折
Ⅰ型:無(wú)移位,穩(wěn)定
Ⅱ型:合并小轉(zhuǎn)子骨折,股骨距完整
Ⅲ型:合并小轉(zhuǎn)子骨折,股骨距受累,可有大轉(zhuǎn)子后部骨折
Ⅳ型:合并大小轉(zhuǎn)子粉碎骨折,可累及股骨頸Ⅴ型:反轉(zhuǎn)子間骨折,粉碎移位,不穩(wěn)定Tronzo-Evans分型IntertrochantericFracture順轉(zhuǎn)子間骨折
Ⅰ型:無(wú)移位,穩(wěn)定
Ⅱ型:合并小轉(zhuǎn)子骨折,股骨距完整
Ⅲ型:合并小轉(zhuǎn)子骨折,股骨距受累,可有大轉(zhuǎn)子后部骨折
Ⅳ型:合并大小轉(zhuǎn)子粉碎骨折,可累及股骨頸Ⅴ型:反轉(zhuǎn)子間骨折,粉碎移位,不穩(wěn)定Evans分類(lèi)與分型IntertrochantericFracture順轉(zhuǎn)子間骨折
Ⅰ型:無(wú)移位,穩(wěn)定
Ⅱ型:合并小轉(zhuǎn)子骨折,股骨距完整
Ⅲ型:合并小轉(zhuǎn)子骨折,股骨距受累,可有大轉(zhuǎn)子后部骨折
Ⅳ型:合并大小轉(zhuǎn)子粉碎骨折,可累及股骨頸Ⅴ型:反轉(zhuǎn)子間骨折,粉碎移位,不穩(wěn)定Evans分類(lèi)與分型IntertrochantericFracture順轉(zhuǎn)子間骨折
Ⅰ型:無(wú)移位,穩(wěn)定
Ⅱ型:合并小轉(zhuǎn)子骨折,股骨距完整
Ⅲ型:合并小轉(zhuǎn)子骨折,股骨距受累,可有大轉(zhuǎn)子后部骨折
Ⅳ型:合并大小轉(zhuǎn)子粉碎骨折,可累及股骨頸Ⅴ型:反轉(zhuǎn)子間骨折,粉碎移位,不穩(wěn)定Evans分類(lèi)與分型IntertrochantericFracture順轉(zhuǎn)子間骨折
Ⅰ型:無(wú)移位,穩(wěn)定
Ⅱ型:合并小轉(zhuǎn)子骨折,股骨距完整
Ⅲ型:合并小轉(zhuǎn)子骨折,股骨距受累,可有大轉(zhuǎn)子后部骨折
Ⅳ型:合并大小轉(zhuǎn)子粉碎骨折,可累及股骨頸Ⅴ型:反轉(zhuǎn)子間骨折,粉碎移位,不穩(wěn)定Evans分類(lèi)與分型IntertrochantericFracture順轉(zhuǎn)子間骨折
Ⅰ型:無(wú)移位,穩(wěn)定
Ⅱ型:合并小轉(zhuǎn)子骨折,股骨距完整
Ⅲ型:合并小轉(zhuǎn)子骨折,股骨距受累,可有大轉(zhuǎn)子后部骨折
Ⅳ型:合并大小轉(zhuǎn)子粉碎骨折,可累及股骨頸Ⅴ型:反轉(zhuǎn)子間骨折,粉碎移位,不穩(wěn)定Evans分類(lèi)與分型治療非手術(shù)療法用于穩(wěn)定性粗隆間骨折和老年人不能耐受手術(shù)者應(yīng)糾正下肢短縮和髖內(nèi)翻畸形。
牽引治療:外展位骨牽引,10-12周內(nèi)固定早期活動(dòng)、減少合并癥、預(yù)防髖內(nèi)翻、損傷小、時(shí)間短、安全可靠電視X光機(jī)透視下先整復(fù)骨折再進(jìn)行內(nèi)固定Ender釘Gamma釘?shù)谌?jié)
股骨干骨折股骨
--人體最長(zhǎng)、最粗的管狀骨小粗隆下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米的骨折病因與分類(lèi)直接暴力間接暴力重物擊傷車(chē)輪輾壓火器傷等粉碎、碟形或橫行骨折高處墜落機(jī)器絞傷斜形或螺旋形骨折骨折移位機(jī)理以股骨干中下1/3交界處為最多,上1/3或下1/3次之。骨折端因受暴力作用的方向,肌群的收縮,下肢本身重力的牽拉和不適當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)與手法整復(fù),可能發(fā)生各種不同的移位。骨折移位機(jī)理臨床表現(xiàn)與診斷合并多發(fā)傷或內(nèi)臟傷失血性休克(常達(dá)1000-1500毫升)疼痛劇烈、壓痛、脹腫、畸形和骨擦音和肢體短縮、功能障礙。X線片注意合并傷、休克、神經(jīng)、血管損傷治療全身情況處理:如有合并傷,經(jīng)常必須考慮優(yōu)先處理。(一)非手術(shù)療法
牽引
Braun架牽引3歲以內(nèi)的兒童均可采用垂直懸吊牽引,3—4周后可有良好骨愈合。手術(shù)適應(yīng)征
(1)牽引失敗
(2)軟組織嵌入:骨折端不接觸,或不能維持對(duì)位,檢查時(shí)無(wú)骨擦音
(3)合并重要神經(jīng)、血管損傷,需手術(shù)探查者,可同時(shí)行開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定
(4)骨折畸形愈合或不愈合者內(nèi)固定方式髓內(nèi)針固定
開(kāi)放復(fù)位閉合復(fù)位術(shù)前術(shù)中術(shù)后加壓鋼板加壓鋼板外固定架第四節(jié)股骨遠(yuǎn)端骨折股骨遠(yuǎn)端骨折包括股骨髁上骨折股骨髁間骨折累及股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的股骨髁骨折容易伴發(fā)腘血管神經(jīng)損傷松質(zhì)骨螺釘,支持鋼板股骨髁解剖鋼板,股骨遠(yuǎn)端逆行帶鎖髓內(nèi)釘股骨髁間骨折手術(shù)方式第五節(jié)髕骨骨折髕骨最大的籽骨如果髕骨切除,股四頭肌需要增加30%的力量才能伸膝Anatomy致傷原因及骨折類(lèi)型直接暴力:粉碎性骨折間接暴力:股四頭肌突然強(qiáng)烈收縮,伴有髕骨兩旁腱膜撕裂。多為橫斷型或上、下極的撕脫髕骨骨折分類(lèi)臨床表現(xiàn)及診斷膝關(guān)節(jié)積血,明顯腫脹、疼痛膝關(guān)節(jié)活動(dòng)困難,不能自動(dòng)伸直
X線片治療目的恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整修補(bǔ)斷裂的肌腱腱膜和破裂的關(guān)節(jié)囊防止外傷性關(guān)節(jié)炎、滑囊炎恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能
無(wú)移位或分離移位0.3cm以內(nèi):石膏固定膝關(guān)節(jié)伸直位4-6周上、下極骨折移位:可將上、下極骨片切除,修復(fù)股四頭肌腱治療中段橫斷骨折,可選用兩枚克氏針與張力帶鋼絲固定,固定作用強(qiáng),術(shù)后不用外固定,可以早期進(jìn)行功能活動(dòng)。治療第六節(jié)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷O’Donoghue三聯(lián)征:前交叉韌帶斷裂合并內(nèi)側(cè)副韌帶和內(nèi)側(cè)半月板損傷側(cè)方(內(nèi)外翻)應(yīng)力實(shí)驗(yàn):檢查內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷抽屜試驗(yàn)和Lachmann實(shí)驗(yàn):檢查前后交叉韌帶損傷軸移實(shí)驗(yàn):檢查前交叉韌帶損傷第七節(jié)膝關(guān)節(jié)半月板損傷按血運(yùn)分為三個(gè)區(qū):紅-紅區(qū),紅-白區(qū),白-白區(qū)O’Coner半月板撕裂分型:縱裂,水平裂,斜裂,橫裂或放射裂,復(fù)合裂檢查半月板損傷的實(shí)驗(yàn):過(guò)伸實(shí)驗(yàn),過(guò)屈實(shí)驗(yàn),McMurry征,研磨實(shí)驗(yàn),蹲走試驗(yàn)特殊檢查:MRI檢查,關(guān)節(jié)鏡檢查治療術(shù)第八節(jié)脛骨平臺(tái)骨折Schartzker分型:I型:?jiǎn)渭兠劰峭怊僚袸I型:外髁劈裂伴塌陷III型:?jiǎn)渭兤脚_(tái)中央塌陷IV型:內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折V型:脛骨內(nèi)外髁骨折VI型:脛骨平臺(tái)骨折合并脛骨干骺端或脛骨干骨折第九節(jié)脛腓骨骨干骨折脛、腓骨骨折特點(diǎn)(一)常為開(kāi)放性,合并感染(二)脛骨下1/3骨折:骨折延遲/不連接(三)腓骨:骨折較少,較易愈合。致傷原因及骨折類(lèi)型約占四肢骨折10-15%直接暴力:橫斷或粉碎型,脛腓骨多在同一平面骨折間接暴力:骨折線為長(zhǎng)斜或螺旋臨床表現(xiàn)與診斷局部疼痛、腫脹和畸形等骨折的體征較顯著X線檢查可確定骨折的類(lèi)型和移位情況血管神經(jīng)損傷:脛骨上1/3骨折筋膜間隙綜合癥應(yīng)當(dāng)注意5個(gè)P——Pain-painlessPulselessnessPallorParalysisParesthesia治療閉合性骨折:(一)手法復(fù)位和外固定(二)骨牽引目的:恢復(fù)小腿的長(zhǎng)度、對(duì)線和負(fù)重功能骨外穿針固定法
廣泛軟組織損傷的開(kāi)放骨折,甚至戰(zhàn)傷骨折,清創(chuàng)后不能行早期閉合者,以及不穩(wěn)定型骨折比較適用。ILIZAROV切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定脛腓骨骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定脛骨中下端骨折鋼板內(nèi)固定脛骨帶鎖髓內(nèi)釘脛骨交鎖髓內(nèi)針術(shù)前、術(shù)后x線片脛骨交鎖髓內(nèi)針脛骨交鎖髓內(nèi)針
術(shù)后復(fù)查脛腓骨開(kāi)放性骨折軟組織缺損脛腓骨開(kāi)放性骨折外固定器的應(yīng)用第十節(jié)踝部骨折踝部損傷的特點(diǎn)以踝部韌帶損傷為最多較大的暴力可引起骨折易發(fā)生水腫,愈合及抗感染能力較差,恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)易發(fā)生畸形和關(guān)節(jié)僵硬。骨折類(lèi)型及移位機(jī)理多為間接暴力根據(jù)暴力的大小、方向和受傷時(shí)足所處的位置,可產(chǎn)生外翻骨折和內(nèi)翻骨折。
Lauge-Hansen踝關(guān)節(jié)骨折分類(lèi)選前外展型旋后內(nèi)收型旋前外旋型旋后外旋型垂直壓縮型(Pilon骨折)臨床表現(xiàn)與診斷腫脹、畸形壓痛、功能障礙X片:分析損傷類(lèi)型和機(jī)制,指導(dǎo)治療。治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位正確固定牢固早期功能鍛煉
非手術(shù)治療無(wú)移位的單、雙踝骨折:小夾板、管形石膏固定中立位有移位的單踝或雙踝骨折:手法復(fù)位和小夾板、管形石膏固定復(fù)位手法視骨折的類(lèi)型而采用不同方法基本原則:與暴力相反方向進(jìn)行復(fù)位
三踝骨折的復(fù)位先手法復(fù)位內(nèi)外踝,然后再使后踝復(fù)位骨折片超過(guò)1/3脛骨關(guān)節(jié)面,為手術(shù)指征第十二節(jié)足部骨折足部解剖跟骨骨折成年人較多常由高處墜下或擠壓致傷。骨不連少見(jiàn)常見(jiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、跟骨負(fù)重時(shí)疼痛
跟骨骨折后跟骨Bohler氏角跟骨后結(jié)節(jié)至距跟關(guān)節(jié)面兩線的交叉角正常骨折類(lèi)型及移
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