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入股醫(yī)院申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人基礎(chǔ)信息姓名:身份證號(hào):手機(jī)號(hào)碼:郵箱地址:現(xiàn)居住地址:工作單位:參股醫(yī)院基礎(chǔ)信息醫(yī)院名稱:醫(yī)院所在地:醫(yī)院類型:醫(yī)院等級(jí):經(jīng)營(yíng)范圍:參股比例與投資金額參股比例:投資金額:投資意向及動(dòng)機(jī)請(qǐng)?jiān)诖颂幒?jiǎn)述您參股此醫(yī)院的投資意向及動(dòng)機(jī),并說(shuō)明您的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、社會(huì)地位和投資經(jīng)驗(yàn)。參股醫(yī)院未來(lái)發(fā)展規(guī)劃請(qǐng)您闡述參股醫(yī)院未來(lái)發(fā)展規(guī)劃,包括但不限于醫(yī)院規(guī)模,醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域及水平,醫(yī)院管理水平,醫(yī)院技術(shù)創(chuàng)新和人才培養(yǎng)等。請(qǐng)注明您參股后將如何參與到醫(yī)院的管理和業(yè)務(wù)中。經(jīng)濟(jì)實(shí)力證明請(qǐng)您提供如下證明材料:個(gè)人及家庭資產(chǎn)證明個(gè)人及家庭收入證明個(gè)人及家庭負(fù)債證明投資風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及控制請(qǐng)您自我評(píng)估您的投資風(fēng)險(xiǎn)承受能力,說(shuō)明您的投資風(fēng)險(xiǎn)控制能力及風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)預(yù)案。此外,請(qǐng)根據(jù)您的投資意向和實(shí)力,通過(guò)分析醫(yī)院發(fā)展前景以及行業(yè)情況等,對(duì)此次投資風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。個(gè)人信用調(diào)查報(bào)告請(qǐng)?zhí)峁┳罱膫€(gè)人信用調(diào)查報(bào)告。其他需要說(shuō)明的事項(xiàng)請(qǐng)?jiān)诖颂幷f(shuō)明您認(rèn)為需要說(shuō)明的事項(xiàng)。以上申請(qǐng)人聲明所提供的所有信息和資料真實(shí)準(zhǔn)確。如有不實(shí)或隱瞞相關(guān)情況所導(dǎo)致的任何法律后果及經(jīng)濟(jì)損失均由申請(qǐng)人自行承擔(dān)。同時(shí),申請(qǐng)人在此確認(rèn)所填寫(xiě)的信息及資料僅作為參股申請(qǐng)調(diào)查之用,如醫(yī)院做出

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