傷寒論講義太陽(yáng)病辨證論治優(yōu)質(zhì)課件

傷寒論講義太陽(yáng)病辨證論治要求與目的掌握太陽(yáng)病提綱與分型；熟悉病發(fā)于陽(yáng)與病發(fā)于陰；了解太陽(yáng)病傳與不傳及預(yù)后。概論“太陽(yáng)”是指陽(yáng)氣旺盛之意。太陽(yáng)主一身之表，為諸經(jīng)之藩籬，故外邪侵襲，太陽(yáng)首當(dāng)其沖，發(fā)病最早。太陽(yáng)病多為外感病的初起階段。值得一提的是肺合皮毛，所以太陽(yáng)病與手太陰肺經(jīng)的病變亦有密切關(guān)系。概論太陽(yáng)與少陰互為表里。因此，太陽(yáng)失守，就會(huì)導(dǎo)致邪傳少陰；反之少陰里虛，又可導(dǎo)致太陽(yáng)虛餒，易受外邪。概論

太陽(yáng)生理抗御外邪入侵（人身屏障）調(diào)節(jié)汗液排泄管理水液代謝（膀胱州都之官）太陽(yáng)之氣又言表氣（部位）衛(wèi)氣（功能）概論

太陽(yáng)病理太陽(yáng)病是表氣受邪而致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失調(diào)的病變。病因：外感風(fēng)寒病機(jī)：外邪襲表，正邪交爭(zhēng)，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)病位：表病性：表寒證概論太陽(yáng)病診斷與分型診斷主要依據(jù)是脈證，經(jīng)絡(luò)癥狀為輔。主證：頭痛（項(xiàng)強(qiáng)）、惡寒主脈：脈浮腑證：小便不利經(jīng)絡(luò)癥狀：項(xiàng)背強(qiáng)直攣急概論太陽(yáng)病治則本證：中風(fēng)表虛證-解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)傷寒表實(shí)證-辛溫發(fā)汗，宣肺平喘太陽(yáng)溫病-辛涼解表兼證-主治方加減變證-隨證治之疑似證-注意鑒別概論太陽(yáng)病轉(zhuǎn)歸病愈---治療得當(dāng)，正復(fù)邪退傳經(jīng)---正退邪盛，病情發(fā)展傷陽(yáng)寒化傳三陰傷陰熱化傳陽(yáng)明、少陽(yáng)變證-治不如法，失治誤治太陽(yáng)病脈證提綱[原文]*：太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。(1)太陽(yáng)病脈證提綱外邪束表：正氣向外抗邪(外邪侵襲，衛(wèi)氣浮盛于表，向外抗邪在脈象上的反映。)

太陽(yáng)經(jīng)氣郁滯（太陽(yáng)受邪，經(jīng)氣運(yùn)行受阻）衛(wèi)陽(yáng)被遏（惡寒尤為太陽(yáng)表證的辨證要點(diǎn)。前賢有“有一分惡寒未罷，即有一分表邪未盡”之說(shuō)。）太陽(yáng)病分類(lèi)[原文]*：太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。(2)[原文]*：太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒。(3)太陽(yáng)病分類(lèi)“脈緩”與“脈緊”“惡寒”與“惡風(fēng)”“中風(fēng)”的含義“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱”的理解同是感受風(fēng)寒之邪，為什么會(huì)有太陽(yáng)中風(fēng)與太陽(yáng)傷寒之別?太陽(yáng)病分類(lèi)[原文]：太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮，汗自出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語(yǔ)言難出。若被下者，小便不利，直視失溲；若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時(shí)瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。(6)太陽(yáng)病分類(lèi)溫病的主要特征：發(fā)熱而渴，不惡寒。發(fā)熱：感受溫?zé)岵⌒?，故發(fā)熱口渴：邪熱耗傷津液溫病的治療總則：清熱保津，溫病初起宜辛涼解表。一切能助熱與傷津的治法皆為所禁，諸如辛溫發(fā)汗，下法，熏法。太陽(yáng)病分類(lèi)“一大綱，三小綱”病因脈證太陽(yáng)病中風(fēng)感受風(fēng)寒之邪而起發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈浮緩為主傷寒惡寒，無(wú)汗，身痛，脈浮緊為主。溫病感受溫?zé)岵⌒岸鸢l(fā)熱，口渴，不惡寒（輕微短暫），脈浮數(shù)為主。辨病發(fā)于陽(yáng)發(fā)于陰[原文]：病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者發(fā)于陰也。發(fā)于陽(yáng)七日愈。發(fā)于陰，六日愈。以陽(yáng)數(shù)七，陰數(shù)六故也。(7)辨太陽(yáng)病傳變與否[原文]：傷寒一日，太陽(yáng)受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若燥煩，脈急數(shù)者，為傳也。(4)[原文]：傷寒二三日，陽(yáng)明，少陽(yáng)證不見(jiàn)者，為不傳也。(5)辨太陽(yáng)病傳變與否如何判斷其傳與不傳？

對(duì)“一日，二、三日”應(yīng)如何理解？辨太陽(yáng)病傳變與否[原文]：太陽(yáng)病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)故也。若欲再經(jīng)者，針足陽(yáng)明，使經(jīng)不傳則愈。(8)[原文]：風(fēng)家，表解而不了了者，十二日愈。(10)太陽(yáng)病欲解時(shí)[原文]：太陽(yáng)病欲解時(shí)，從巳至未上。(9)從巳至未上：指巳、午、未三個(gè)時(shí)辰（9：00~15：00）。太陽(yáng)病本證–太陽(yáng)病表證掌握桂枝湯證的主證、病機(jī)掌握桂枝湯組成、配伍及煎服法；熟悉桂枝湯的靈活運(yùn)用太陽(yáng)病本證–太陽(yáng)病表證[原文]*：太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。(12)[原文]*：太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，桂枝湯主之。(13)太陽(yáng)病本證–太陽(yáng)病表證[原文]：太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯。(95)衛(wèi)強(qiáng)是指風(fēng)寒束表衛(wèi)陽(yáng)浮盛以抗邪引起的病理改變，即“陽(yáng)浮者熱自發(fā)”；營(yíng)弱，指衛(wèi)外不固，營(yíng)陰不能內(nèi)守，亦即“陰弱者汗自出”之義。太陽(yáng)病本證–太陽(yáng)病表證[原文]：太陽(yáng)病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池，風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈。(24)[原文]：太陽(yáng)病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯。(42)[原文]：太陽(yáng)病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯。(44)太陽(yáng)病本證–太陽(yáng)病表證[原文]：太陽(yáng)病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方如前法。若不上沖者，不得與之。(15)[原文]：傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。(57)太陽(yáng)病本證–太陽(yáng)病表證[原文]*：病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復(fù)發(fā)其汗，營(yíng)衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯。(53)太陽(yáng)病本證–太陽(yáng)病表證[原文]*：病人臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。(54)桂枝湯禁例[原文]：……桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識(shí)此。勿令誤也。(16)桂枝湯禁例[原文]：若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。(17)本證的治療，陸淵雷認(rèn)為，可在桂枝湯中“去甘棗加葛花，枳椇子”可作為參考。桂枝湯禁例[原文]：凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。(19)前人所云“桂枝下咽，陽(yáng)盛則斃”，就是指此而言，服桂枝湯后，辛溫助熱動(dòng)血，胃熱上逆，則可能會(huì)導(dǎo)致吐膿血等變證。桂枝湯兼證[原文]*：太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。(14)太陽(yáng)經(jīng)脈經(jīng)氣不利外邪襲表，衛(wèi)虛不固桂枝湯兼證《本草》“葛根能起陰氣，”張潔古“葛根升陽(yáng)升津”肩周炎；落枕；脊背痛頸椎病，加姜黃、黃芪、桃仁面神經(jīng)麻痹，加黃芪、當(dāng)歸、紅花、地龍。淋浴后項(xiàng)部活動(dòng)不靈、布洛芬過(guò)量后，項(xiàng)背部不適。桂枝湯兼證[原文]：喘家，作桂枝湯，加厚樸杏子佳。(18)中風(fēng)表虛：惡寒，發(fā)熱，頭痛，汗出，脈浮緩?fù)飧幸齽?dòng)喘息宿疾桂枝湯兼證[原文]：太陽(yáng)病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。(43)桂枝湯――解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。厚樸―――下氣消痰杏仁―――宣肺降逆桂枝湯兼證[原文]*：太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。(20)陽(yáng)氣虧虛腠理失固表邪未盡衛(wèi)外陽(yáng)虛桂枝湯兼證病機(jī)：表邪未盡，陽(yáng)虛津虧治則：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，復(fù)陽(yáng)固表方藥：桂枝加附子湯桂枝湯兼證根據(jù)陰陽(yáng)的關(guān)系來(lái)看，應(yīng)先救陽(yáng)，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，扶陽(yáng)即所以救陰，故用桂枝加附子湯。峻汗之方發(fā)汗強(qiáng)甚，不易掌握，因此處方時(shí)，只開(kāi)一二劑，如汗出過(guò)多，有亡陽(yáng)傾向，用桂枝加附子湯救之。西藥的解熱鎮(zhèn)痛藥，是否亦有此病變?！肚Ы鸱健酚帽痉街螊D人產(chǎn)后風(fēng)虛，汗出不止，小便難，四肢微急，難以屈伸。用治外陽(yáng)虛兼表。桂枝湯兼證[原文]：太陽(yáng)病，下之后，脈促胸滿(mǎn)者，桂枝去芍藥湯主之。(21)[原文]：若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。(22)桂枝湯兼證病機(jī)：表邪未盡，胸陽(yáng)受損治法：解肌祛風(fēng)，溫通胸陽(yáng)方藥：桂枝去芍藥湯。陽(yáng)虛甚者桂枝去芍藥加附子湯。芍藥為陰柔之品，不宜于胸陽(yáng)不足之胸滿(mǎn)。若陽(yáng)虛甚，宜于方中再加附子以溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)。桂枝湯兼證桂枝去芍藥加附子湯證與桂枝加附子湯證的鑒別要點(diǎn)是二者都有中風(fēng)表證存在，且都有陽(yáng)虛證存在。不同點(diǎn)在于前者陽(yáng)虛是胸陽(yáng)虛，以脈促、心悸為特征；后者陽(yáng)虛是衛(wèi)陽(yáng)虛，以汗出不止、惡風(fēng)為特征。桂枝湯兼證[原文]：發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩，人參三兩新加湯主之。(62)桂枝湯兼證脈沉遲在此指代氣營(yíng)損傷?！懊}浮緊，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然？以營(yíng)氣不足，血少故也”（50）。身疼痛的機(jī)理：一為表證未盡，二為營(yíng)血不足，筋脈失養(yǎng)。桂枝湯兼證病機(jī)：表證未盡，營(yíng)衛(wèi)不和，營(yíng)氣不足治則：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，益氣養(yǎng)營(yíng)方藥：桂枝加芍藥生姜各一兩，人參三兩新加湯主之。本方以桂枝湯解表和營(yíng)衛(wèi)，重用生姜宣通陽(yáng)氣，重用芍藥益陰和營(yíng)，加人參補(bǔ)益氣陰。太陽(yáng)病本證–太陽(yáng)病表證[原文]*：太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，身痛腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之。(35)柯韻伯《傷寒來(lái)蘇集》稱(chēng)上述諸癥為“麻黃八證”太陽(yáng)病本證–太陽(yáng)病表證惡寒發(fā)熱：此為外感風(fēng)寒的一般特征。風(fēng)寒襲表，衛(wèi)陽(yáng)被遏則惡寒，衛(wèi)陽(yáng)抗邪，邪正相爭(zhēng)則發(fā)熱。頭痛（后項(xiàng)痛為主）：太陽(yáng)經(jīng)氣不利。身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛：衛(wèi)陽(yáng)不得伸展，營(yíng)陰郁滯不利，經(jīng)脈不利。無(wú)汗：風(fēng)寒之邪郁閉肌表，玄府不通，汗腺閉塞喘：肺合皮毛腠里，風(fēng)寒束表，至肺氣不宣而喘太陽(yáng)病本證–太陽(yáng)病表證病機(jī)：風(fēng)寒束表，衛(wèi)閉營(yíng)郁，肺氣不宣。治則：開(kāi)腠發(fā)汗，宣肺平喘方藥：麻黃湯麻黃配桂枝——發(fā)汗解表麻黃配杏仁——宣肺平喘甘草————調(diào)和諸藥太陽(yáng)病本證–太陽(yáng)病表證先煮麻黃，去上沫――減其悍烈之性，以免發(fā)生心煩溫服――一般辛溫發(fā)表的湯劑均宜溫服。覆取微似汗――凡表證服發(fā)汗藥，都應(yīng)注意發(fā)汗的原則。若大汗淋漓，氣津大傷，抗病力降低，病反不解不須啜粥――麻黃湯為辛溫發(fā)汗之峻劑，故無(wú)須啜粥助汗。太陽(yáng)病本證–太陽(yáng)病表證麻黃配桂枝：治療表邪壅盛，陽(yáng)氣不得宣發(fā)，而致的咳喘諸證。麻黃配杏仁：主要作用是宣肺平喘。麻黃配熟地：以麻黃之辛散去熟地黃之滋膩，又用熟地之滋膩?zhàn)袈辄S之燥散。麻黃配射干：出自《金匱要略》射干麻黃湯。麻黃配罌粟殼：主治咳嗽已久，肺氣不收，干咳少痰，咳嗽不止，甚則影響睡眠。太陽(yáng)病本證–太陽(yáng)病表證麻黃配麻黃根：治療久咳不已。麻黃配白術(shù)：蠲除水濕，治療寒濕留滯肌表。另麻黃尚用于治療：膚病，如蕁麻疹，以惡風(fēng)寒，無(wú)汗，身癢為特征。水腫，如越婢湯（麻黃，石膏，生姜，大棗，甘草）麻黃連翹赤小豆湯方中均有麻黃。太陽(yáng)病本證–太陽(yáng)病表證[原文]：脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。(51)[原文]：脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。(52)太陽(yáng)病本證–太陽(yáng)病表證[原文]：太陽(yáng)病，十日以去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿(mǎn)脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯。(37)太陽(yáng)病本證–太陽(yáng)病表證脈浮細(xì)而嗜臥―――外證已解，趨向自愈；胸滿(mǎn)而脅痛―――轉(zhuǎn)入少陽(yáng)，可與小柴胡湯；脈但浮者――――邪仍在表，與麻黃湯。太陽(yáng)病本證–太陽(yáng)病表證[原文]：太陽(yáng)病，脈浮緊，無(wú)汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩目暝，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽(yáng)氣重也故也。麻黃湯主之。(46)太陽(yáng)病本證–太陽(yáng)病表證何以服藥后心煩，目瞑？病重藥輕，由于外邪郁閉日久，病程較長(zhǎng)。陽(yáng)氣受郁遏亦重，藥雖中病，只能稍挫病勢(shì)，而不能使邪外解。陽(yáng)氣得藥力之助，正邪交爭(zhēng)劇烈，故見(jiàn)心煩，目瞑，隨后正勝邪祛，汗出而解。太陽(yáng)病本證–太陽(yáng)病表證何以致衄，何以衄即解？因陽(yáng)氣郁遏日久且重，郁而化熱，損傷血絡(luò)，因而衄，然而血汗同源，不得汗解，亦可衄解，一衄之后，外邪可泄，郁陽(yáng)得伸，其病即除。故此種衄血，清?柯琴稱(chēng)之為紅汗。太陽(yáng)病本證–太陽(yáng)病表證[原文]：太陽(yáng)病，脈浮緊，發(fā)熱，身無(wú)汗，自衄者，愈。(47)[原文]：傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因至衄者，麻黃湯主之。(55)[原文]：太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸滿(mǎn)者，不可下，宜麻黃湯。(36)麻黃湯禁例[原文]：咽喉干燥者，不可發(fā)汗。(83)咽喉干燥或陰虛火旺或風(fēng)熱外感，均不宜峻汗。陰虛火旺兼表者，可用滋陰發(fā)汗的方法，如加減葳蕤湯之類(lèi)可以采用。風(fēng)熱外感則辛涼解表，如銀翹散，桑菊飲。麻黃湯禁例[原文]：淋家，不可發(fā)汗，汗出必便血。(84)巢原方云“淋者，腎虛膀胱熱也，”。所謂淋家，指舊患淋病的人，大多由于腎陰虧虛而膀胱蘊(yùn)熱。此時(shí)雖患外感，斷不可強(qiáng)迫發(fā)汗，如果發(fā)其汗，陰液愈虛，膀胱之蓄熱愈熾，必至邪熱迫血妄行，從小便出而為尿血。本條未出治法，然辛涼解肌之中再加清熱養(yǎng)陰之品，是可以斟酌使用的。麻黃湯禁例[原文]：瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，發(fā)汗則痙。(85)平素瘡瘍纏身，經(jīng)久不愈，多為氣血兩傷。氣血兩傷之人，雖有外感，不可發(fā)汗，否則陰液被劫，更傷營(yíng)血，筋脈失養(yǎng)，必發(fā)生筋脈強(qiáng)直，肢體拘攣等變證。麻黃湯禁例[原文]：衄家，不可發(fā)汗，汗出，必額上陷脈急緊，直視不能眴，不得眠。(86)衄家是經(jīng)常患鼻衄的病人，多系陰虛肺燥，陰血不足。如有表證不可發(fā)汗。否則發(fā)汗更傷陰液，陰血更損，筋脈失養(yǎng)則額上陷，脈急緊。血不養(yǎng)目，則直視不能轉(zhuǎn)動(dòng)，心神失養(yǎng)則失眠。麻黃湯禁例[原文]：汗家，重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹余糧丸。(88)汗家陽(yáng)氣陰液俱虛。重發(fā)汗則陽(yáng)氣陰液更傷，心神失養(yǎng)則恍惚心亂，尿道失滋則小便已陰疼。麻黃湯禁例[原文]：病人有寒，復(fù)發(fā)汗，胃中冷，必吐蚘。（一作逆）(89)胃中素寒，中陽(yáng)不足，雖有表證，治中溫中為主，兼解表邪，若用發(fā)汗，中陽(yáng)更傷，胃中冷，蛔蟲(chóng)不安上泛吐出?！氨亍笔穷A(yù)斷之詞?！夺t(yī)宗金鑒》主張用理中丸送服烏梅丸，可供參考。麻黃湯禁例[原文]：脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗，何以知然？以營(yíng)氣不足，血少故也。(50)脈浮緊，身疼痛為表證，若兼見(jiàn)營(yíng)血不足之尺脈遲，則不可發(fā)汗，發(fā)汗則傷津耗液，營(yíng)血更傷。麻黃湯禁例益氣解表：參蘇飲《太平惠民和劑局方》、黃芪桂枝五物湯、玉屏風(fēng)散溫陽(yáng)解表：桂枝加附子湯，桂枝人參湯滋陰解表：加減葳蕤湯《通俗傷寒論》養(yǎng)血解表：蔥白七味飲《外臺(tái)秘要》（蔥白，干葛，豆豉，生姜，麥冬，生地，勞水）麻黃湯禁例[原文]：脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈。(49)《金鑒》：“傷寒未發(fā)熱，脈多浮緊；已發(fā)熱，脈多浮數(shù)。”當(dāng)用發(fā)汗解表來(lái)治療。麻黃湯兼證【原文】太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無(wú)汗惡風(fēng)，葛根湯主之。（31）風(fēng)寒外束，腠理閉郁，營(yíng)陰郁滯之表實(shí)證邪入太陽(yáng)經(jīng)腧經(jīng)氣不利筋脈失養(yǎng)麻黃湯兼證病機(jī)：衛(wèi)閉營(yíng)郁，經(jīng)氣不利。主癥：發(fā)熱惡風(fēng)寒，無(wú)汗脈浮緊，項(xiàng)背強(qiáng)急。治法：發(fā)汗解表，升津舒經(jīng)。方藥：葛根湯（麻黃、葛根、桂枝、芍藥、生姜、大棗、炙甘草）麻黃湯兼證【原文】太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，必自下利，葛根湯主之。（32）太陽(yáng)表邪不解內(nèi)迫陽(yáng)明胃腸麻黃湯兼證【原文】太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。（33）表邪內(nèi)迫陽(yáng)明胃氣上逆麻黃湯兼證病機(jī)：衛(wèi)閉營(yíng)郁，寒迫胃腸。主癥：發(fā)熱惡風(fēng)寒，無(wú)汗脈浮緊，或利或嘔而不渴。治法：發(fā)汗解表，升清止利，或降逆止嘔。方藥：葛根加半夏湯（麻黃、葛根、桂枝、芍藥、半夏、生姜、大棗、炙甘草）麻黃湯兼證太陽(yáng)表邪未解，即表實(shí)證仍在，（發(fā)熱，惡寒，頭痛，無(wú)汗，脈浮緊）表邪內(nèi)迫陽(yáng)明胃氣上逆則嘔，內(nèi)迫大腸則下利，但其病證的重點(diǎn)仍在表，故以葛根湯發(fā)汗解表，升清止利為主（葛根有止利作用），嘔者加半夏降逆止嘔。麻黃湯兼證陸淵雷曰：“下利者得麻桂之啟發(fā)，葛根之升津，而利自止。嘔者，猶恐升津之力助其勢(shì)，故加半夏以鎮(zhèn)之?！憋L(fēng)寒束表，內(nèi)迫大腸，即胃腸型感冒屬風(fēng)寒者，后世張子和用荊防敗毒散，喻嘉言用人參敗毒散，稱(chēng)“逆流挽舟法”，后世也稱(chēng)解表治利。麻黃湯兼證【原文】太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。（38）麻黃湯兼證病機(jī)：風(fēng)寒束表，衛(wèi)閉營(yíng)遏，陽(yáng)郁化熱。主癥：發(fā)熱惡風(fēng)寒，無(wú)汗脈浮緊，煩躁口渴。治法：發(fā)散風(fēng)寒，清解郁熱。方藥：大青龍湯（麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草、石膏、生姜、大棗）麻黃湯兼證服法與護(hù)理：一服汗者，停后服―――中病即止，以免過(guò)劑傷正；汗出多者，溫粉撲之――固護(hù)衛(wèi)表，防再次受邪；過(guò)劑變證――汗出亡陽(yáng)遂虛，惡風(fēng)煩躁不得眠。禁例：表里俱虛，不可服大青龍湯脈微弱——－里虛汗出惡風(fēng)——表虛麻黃湯兼證【原文】傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無(wú)少陰證者，大青龍湯發(fā)之。（39）無(wú)少陰畏寒肢厥、下利清谷、脈微而細(xì)等陽(yáng)虛見(jiàn)癥麻黃湯兼證【原文】傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔發(fā)熱而欬，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。（40）麻黃湯兼證主證：傷寒表不解――惡寒，發(fā)熱，無(wú)汗，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，脈浮緊等傷寒表實(shí)證。水氣（水飲）犯肺――咳，喘(還應(yīng)痰多，色白，清稀，或泡沫狀)。麻黃湯兼證兼證：干嘔——水飲犯胃，胃氣上逆?？诳省嬕话悴豢诳?，若水飲內(nèi)停，氣化不利，津液不能上承，可見(jiàn)口渴，但渴不多飲，或可喜熱飲。利——水飲下驅(qū)大腸小便不利，少腹?jié)M——水飲停蓄下焦，膀關(guān)氣化不利麻黃湯兼證病機(jī)：風(fēng)寒束表，衛(wèi)閉營(yíng)郁，寒飲內(nèi)停。主癥：發(fā)熱惡風(fēng)寒，無(wú)汗脈浮緊，咳嘔小便不利。治法：發(fā)汗解表，溫化寒飲。方藥：小青龍湯（麻黃、桂枝、芍藥、干姜、細(xì)辛、半夏、五味子、炙甘草）麻黃湯兼證干姜，細(xì)辛，五味子，是溫化肺部水飲的要藥，是仲景治痰飲咳喘的絕招。若無(wú)表證，而單純水飲犯肺，可用《金匱要略》苓甘五味姜辛湯，即以姜，細(xì)，味為主的方劑。從真武湯證方后加減亦可作佐證。麻黃湯兼證陳修園《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)?？人浴罚骸敖饏T治痰飲咳嗽，不外小青龍湯加減。方中諸味皆可去取，唯細(xì)辛，干姜，五味子，不肯輕去。即面熱如醉，加大黃以清胃熱，及加石膏，杏仁之類(lèi)?？偛蝗ゴ巳?，學(xué)者不可不深思其故也。”姜細(xì)味三物配伍，有開(kāi)有闔，有收有散，化痰飲，平喘逆，止咳嗽，各擅其長(zhǎng)。麻黃湯兼證【原文】傷寒，心下有水氣，欬而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。（41）癥狀之“渴”與服藥后之“渴”的不同。麻黃湯兼證方證相同點(diǎn)治療差異治療重點(diǎn)小青龍湯證皆從麻黃湯化裁均屬表里同治之方發(fā)汗解表，內(nèi)蠲寒飲而治咳喘重在蠲飲大青龍湯證發(fā)汗解表，兼清郁熱而除煩以解表為主表郁輕證【原文】太陽(yáng)病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽(yáng)俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。（23）表郁輕證轉(zhuǎn)歸：脈微緩――——微為邪衰，緩為正復(fù)――欲愈之候。脈微而惡寒――脈象微弱，惡寒加重――陰陽(yáng)兩虛――禁汗、吐、下。面色反有熱色，身必癢――陽(yáng)氣怫郁不得發(fā)泄――治宜小發(fā)其汗，宜用桂枝麻黃各半湯。表郁輕證主證——發(fā)熱惡寒如瘧狀，無(wú)汗，面有熱色，身癢。病機(jī)——表寒不甚，怫郁不解治則——調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，疏達(dá)肌表（小發(fā)其汗）方藥——桂枝麻黃湯各半湯桂枝5g、白芍3g、生姜3g、甘草3g、麻黃3g、大棗4枚、杏仁24枚。

(換算方法：6銖=1分；4分=1兩；即24銖為1兩；1兩=3克)表郁輕證【原文】服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法。若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。（25）桂枝二麻黃一湯為取桂枝湯的十二分之五、麻黃湯的九分之二，合并組成，二者的比例約為2:1。表郁輕證【原文】太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少。脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也，不可發(fā)汗。宜桂枝二越婢一湯。（27）表郁輕證病機(jī)：表郁邪輕，外寒內(nèi)熱。主癥：發(fā)熱惡寒如瘧狀，發(fā)熱重，惡寒輕，兼見(jiàn)口微渴、心微煩。治法：微發(fā)其汗，兼清里熱方藥：桂枝二越婢一湯（桂枝、麻黃、芍藥、炙甘草、大棗、生姜、石膏）表郁輕證桂枝二越婢一湯，為發(fā)汗兼清里熱之輕劑，與大青龍湯屬同一類(lèi)方劑。主治表寒里熱輕證，其臨床表現(xiàn)除發(fā)熱惡寒，熱多寒少外，還可見(jiàn)心煩、口渴等證。用本方解表散寒，兼清郁熱。表郁輕證大青龍湯桂枝二越婢一湯麻黃6兩（18克）麻黃18銖（2.67克）桂枝2兩（6克）桂枝18銖（2.67克）甘草2兩（6克）甘草18銖（2.67克）大棗10枚大棗4枚生姜3兩（9克）生姜1兩2銖（3.25克）石膏

如雞子大（45克）杏仁40枚石膏24銖（3克）芍藥18銖（2.67克）

太陽(yáng)蓄水證[原文]*：太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。(71)太陽(yáng)蓄水證兩種轉(zhuǎn)歸：發(fā)汗傷津，導(dǎo)致胃中津液干燥（即胃中干）汗不得法，表邪不解，循太陽(yáng)經(jīng)內(nèi)傳太陽(yáng)膀胱之府。少少于飲之膀胱氣化失司水蓄于內(nèi)而小便不利化生津液障礙而消渴化氣利水兼以解表太陽(yáng)蓄水證[原文]：發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。(72)表邪未盡意同消渴，為水蓄于內(nèi)，不能化生津液之故太陽(yáng)蓄水證[原文]：中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。(74)義同“消渴”太陽(yáng)蓄水證小便不利(71)主證口渴（消渴，煩渴，特點(diǎn)為渴而不喜飲）可能有表證（脈浮(71)，脈浮數(shù)(72)，有

表里證(74)）或有惡寒發(fā)熱等病機(jī)：水蓄膀胱，氣化不利茯苓豬苓澤瀉淡滲利水，白術(shù)健脾制水。桂枝通陽(yáng)化氣，兼以解表。附：茯苓甘草湯[原文]傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。（73）[原文]：太陽(yáng)病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。(127)附：茯苓甘草湯五苓散證與茯苓甘草湯證的鑒別要點(diǎn)：從小便的利與不利，辨別水停的部位。參見(jiàn)水厥證條文：“傷寒厥而心悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾，水瞔入胃，必作利也?！保?56）附：茯苓甘草湯湯證

五苓散證茯苓甘草湯證病機(jī)水蓄下焦

膀胱氣化不利胃陽(yáng)不足，水停中焦主證口渴，小便不利，可有小腹里急，無(wú)心下悸不渴，心下悸，無(wú)少腹里急治則通陽(yáng)化氣行水溫胃陽(yáng)，散水飲案例梁某，男，2歲3個(gè)月。2000年11月13日初診。代主訴：發(fā)熱近3個(gè)月?，F(xiàn)病史：患兒平素體弱，易患外感。3月前著雨后發(fā)熱，體溫在38oＣ-39.5oC之間，經(jīng)中西醫(yī)治療后發(fā)熱仍持續(xù)在37.8oＣ-38.5oＣ之間。血檢查：WBC5.6×109/L，N0.45，L0.53，M0.02。ESR、ASO、血培養(yǎng)致病菌、噬異性凝集實(shí)驗(yàn)等均為陰性。案例胸部X線攝片及大小便常規(guī)無(wú)異常。屢用抗生素、激素及解熱鎮(zhèn)痛藥無(wú)效，中藥以解表退熱、清利濕熱、甘溫除熱等法亦未獲效而轉(zhuǎn)我科。證見(jiàn)每天凌晨熱勢(shì)升高，午后略減，熱稍退則有汗，但一天中午體溫從未降至正常，伴見(jiàn)面色灰黃，唇略紅，口不渴，四肢末端冷，小便短少，大便溏薄。查體：舌淡紅，苔薄，指紋沉。案例思路：與仲景所描述的“小便不利，微熱”相類(lèi)，證屬外邪入里，膀胱氣化失常，兼見(jiàn)脾陽(yáng)虛弱。治以通陽(yáng)化氣，健脾利濕。方以五苓散加味。案例徐某,女,72歲,工人,2004年5月18日初診。主訴：心慌、胸悶、乏力、雙下肢凹陷性水腫半月余。現(xiàn)病史：心慌、胸悶、乏力、雙下肢凹陷性水腫半月余，活動(dòng)后加重。伴腰痛,畏寒,小便少。既往有高血脂、高血壓、心功能不全Ⅲ級(jí)病史。查體：患者形體肥胖。舌暗淡,齒痕,苔白膩,脈沉遲。西醫(yī)檢查:ECG示心肌缺血。案例屬心腎陽(yáng)虛,水氣凌心。治以溫陽(yáng)化氣行水。方用五苓散加味。太陽(yáng)蓄血證-桃核承氣湯證[原文]*:太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。(106)太陽(yáng)蓄血證-桃核承氣湯證病因病機(jī)：太陽(yáng)病病邪化熱入里，與瘀血互結(jié)與下焦。病位：？證候：其人如狂——瘀熱擾心；少腹急結(jié)——瘀血結(jié)于下焦。治則：有表證者，應(yīng)先解除表邪；無(wú)表證，或表已解，當(dāng)活血化瘀，通下瘀熱。討論：傷寒之桃核承氣湯VS溫病之桃仁承氣湯太陽(yáng)蓄血證-抵當(dāng)湯證[原文]*：太陽(yáng)病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿(mǎn)，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之。(124)病機(jī)所在臨床表現(xiàn)兼有表證者如何處理？太陽(yáng)蓄血證-抵當(dāng)湯證[原文]*：太陽(yáng)病身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無(wú)血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之。(125)補(bǔ)述蓄血發(fā)黃，及蓄血的辨證要點(diǎn)。太陽(yáng)蓄血證-抵當(dāng)湯證濕熱發(fā)黃蓄血發(fā)黃色澤色黃鮮明如桔子身黃晦暗脈證小便不利，尿黃，脈濡數(shù)或滑數(shù)，神志正常小便自利，脈沉結(jié)、澀，神志異常治則清熱利濕破血逐瘀太陽(yáng)蓄血證-抵當(dāng)湯證主證——其人發(fā)狂，少腹硬滿(mǎn)，下血，脈沉結(jié)（澀），小便自利或身黃病機(jī)——血熱瘀結(jié)于下焦治則——攻逐瘀熱抵當(dāng)湯為破血逐瘀之峻劑，藥力猛于桃核承氣湯，方中除有桃仁、大黃外有水蛭、虻蟲(chóng)可出直入血分，行瘀破結(jié)。如患者體質(zhì)不壯，用時(shí)慎重。案例某患，女，24歲，教師。主訴：精神失常3個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者于5個(gè)月前因失戀后精神抑郁，出現(xiàn)閉經(jīng)，婦科檢查無(wú)異常。后出現(xiàn)煩躁不安，徹夜不眠，四處奔走，曾到某精神病院檢查，診為精神分裂癥。給予抗焦慮藥物治療，效果不顯，故求治于中醫(yī)。案例現(xiàn)癥：面黃消瘦，兩目發(fā)直，煩躁不安，四處奔走，健忘不寐，甚至哭笑無(wú)常，閉經(jīng)5個(gè)月，納呆，大便干燥，小便正常。查體：舌質(zhì)黯，苔白滑，脈弦澀。案例思路：《傷寒論》“熱結(jié)膀胱其人如狂”治當(dāng)逐瘀通經(jīng)，佐理氣化瘀以暢