腸易激綜合征中醫(yī)診療的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)

關(guān)于腸易激綜合征中醫(yī)診療的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)第1頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三一、IBS西醫(yī)概況與進(jìn)展三、中醫(yī)藥診治IBS面臨的挑戰(zhàn)二、IBS中醫(yī)診療現(xiàn)狀第2頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三一、IBS西醫(yī)概況與進(jìn)展第3頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三IBS定義IBS概念：一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病該病缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常第4頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三病因●內(nèi)臟感覺異?！衲c道動力異常●性別●其他●腸道感染●精神心理因素第5頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三IBS發(fā)病機(jī)制認(rèn)識的基本過程示意圖ABCD某些介質(zhì)參與內(nèi)臟感覺過敏神經(jīng)和腸道相互作用內(nèi)臟過敏機(jī)制運(yùn)動異常機(jī)制第6頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)●Manning標(biāo)準(zhǔn)1978年●RomeⅠ1992年●RomeⅡ1999年●RomeⅢ2006年●2006年《Gastroentarology》雜志刊登了新的功能性胃腸病羅馬Ⅲ型診斷標(biāo)準(zhǔn)第7頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三RomeⅢ--IBS的診斷診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月滿足以下標(biāo)準(zhǔn)。反復(fù)發(fā)作的腹痛或不適，最近3個月內(nèi)每個月至少有3天出現(xiàn)癥狀，合并以下2條或多條：

-1.排便后癥狀緩解。

-2.發(fā)作時伴有排便頻率改變。

-3.發(fā)作時伴有大便性狀（外觀）改變。第8頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三RomeⅢ--IBS的亞型分類（1）IBS便秘型（IBS-C）：塊狀/硬便≥25%，且稀水樣便＜25%；（2）IBS腹瀉型（IBS-D）：稀/水樣便≥25%，且塊狀/硬便＜25%；（3）IBS混合型（IBS-M）：稀便和硬便均＞25%；衡水樣便≥25%；（4）IBS未定型（IBS-U）：排便性狀改變未達(dá)到上述三型要求。第9頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)的重要原則診斷應(yīng)建立在排除器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上IBS屬于腸道功能性疾病強(qiáng)調(diào)腹痛或腹部不適與排便的關(guān)系該診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷的時間為6個月，近3個月有癥狀，反應(yīng)了本病慢性、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)該診斷標(biāo)準(zhǔn)在必備條件中沒有對排便頻率和糞便性狀作硬性規(guī)定，提高診斷的敏感性第10頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三IBS診斷流程問診+查體發(fā)熱、消瘦、便血、腹部包塊徹底檢查近期排便習(xí)慣改變、腫瘤家族史，＞40歲腸鏡或鋇灌腸顯示腸道病變原發(fā)病IBS是否第11頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三二、IBS中醫(yī)診療現(xiàn)狀第12頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三（一）IBS的中醫(yī)理論認(rèn)識（二）IBS中醫(yī)診療規(guī)范（三）IBS的中醫(yī)療效與優(yōu)勢（四）中醫(yī)藥治療IBS的機(jī)制研究二、IBS中醫(yī)診療現(xiàn)狀第13頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三（一）IBS的中醫(yī)理論認(rèn)識1、疾病范疇2、病因病機(jī)3、證候研究4、辨證治療5、老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)第14頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三1、IBS中醫(yī)疾病范疇泄瀉便秘腸郁腹痛痛瀉郁癥第15頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三2、IBS病因病機(jī)認(rèn)識外邪內(nèi)侵：“因于露風(fēng)，乃生寒熱，是以春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄”、“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣”。情志失調(diào)：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃……肝木克土，脾氣受傷”。飲食不節(jié)：“飲食不節(jié)，起成不時者，陰受之，……入五臟則滿閉塞，下為饗泄”。營役稟賦：“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行，則不能傳送，而陰凝于下”。第16頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三2、IBS病因病機(jī)認(rèn)識飲食、情志、外邪、勞逸等因素素體臟腑功能失調(diào)等肝脾失調(diào)濕濁、濕熱、食滯、寒凝等病理產(chǎn)物腹痛伴大便性狀改變●基本病機(jī)第17頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三3、IBS證候研究證候例數(shù)構(gòu)成比（%）肝郁脾虛證16144.7脾虛濕阻證10328.6脾胃濕熱證4913.6脾腎陽虛證3910.8其他證候82.2合計360100.00第18頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三4、治療研究從肝脾論治：諸因損傷脾胃，脾失健運(yùn)；肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，升降失調(diào)，腸道氣機(jī)不利，傳導(dǎo)失司而發(fā)病。從心胃相關(guān)論治：情志是臟腑功能的外在表現(xiàn)，五志與五臟相應(yīng)，其中心主神志在人體情志調(diào)控中處于主導(dǎo)地位。心主神志（精神心理因素）與脾胃（消化系統(tǒng)）功能相互聯(lián)系、相互影響。從心論治，用調(diào)心安神和胃之法療效頗佳。第19頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三5、老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)重視氣機(jī)：“氣主周流，逆滯則痛”“百病皆生于氣”，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐。治療必須調(diào)暢氣機(jī)，使脾升胃降，升降有序。注重肝脾：脾為陰主，其性陰滯，須賴肝之疏泄；肝為剛臟，有賴于脾生化氣血以滋養(yǎng)，才能剛?cè)嵯酀?jì)。注重兼挾：肝郁化火生熱，氣滯生瘀；脾虛生濕化痰，病久及腎而出現(xiàn)脾腎陽虛；多種病邪互結(jié)而為患。重視情志：“因郁致病，郁去則病除”，運(yùn)用中醫(yī)五神臟情志學(xué)等方面的優(yōu)勢，從心、肝、脾等方面治療。便秘型IBS注重通潤：因虛而致，或因津血枯燥，大腸傳導(dǎo)失司。第20頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三（一）IBS的中醫(yī)理論認(rèn)識（二）IBS中醫(yī)診療規(guī)范（三）IBS的中醫(yī)療效與優(yōu)勢（四）中醫(yī)藥治療IBS的機(jī)制研究二、IBS中醫(yī)診療現(xiàn)狀第21頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三IBS中醫(yī)診療規(guī)范的優(yōu)化2001年《實(shí)用中醫(yī)消化病學(xué)》2003年IBS中西醫(yī)結(jié)合診治方案（草案）2006年《中醫(yī)消化病學(xué)診療指南》2010年《IBS中醫(yī)診療共識意見》2011年《IBS中醫(yī)臨床路徑》第22頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三《腸易激綜合征中醫(yī)診療共識意見》2010年2010年全國脾胃病核心專家進(jìn)行討論、審核、定稿2009年第21次中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃分會進(jìn)行討論、審核對IBS證候、方藥、診療路徑等關(guān)鍵問題按照國際通行的德爾斐法進(jìn)行3輪投票分析國內(nèi)外現(xiàn)有診治指南和中醫(yī)的診療特點(diǎn)廣泛搜集循證資料2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會成立“腸易激綜合征中醫(yī)療診共識意見”起草小組第23頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三IBS的中醫(yī)病名、診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病名：“腹痛”、“泄瀉”、“便秘”。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)注意事項：“報警癥狀”不歸咎于IBS，但可伴隨發(fā)生，如果無報警癥狀，不須過多檢查，即可做出診斷在IBS的診斷中還需注意與功能性消化不良等胃腸功能性疾病的重疊第24頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三IBS的中醫(yī)病因病機(jī)病因病機(jī)：本病的發(fā)生多由素體脾胃虛弱或久病傷脾；飲食不節(jié)，損傷脾胃；情志不遂，肝氣郁結(jié)，久則橫逆犯脾；水濕不行，痰濕內(nèi)阻；日久失治，損傷脾腎等所致。諸多原因?qū)е缕⑹Ы∵\(yùn)，運(yùn)化失司，形成水濕、痰瘀、食積等病理產(chǎn)物，阻滯中焦氣機(jī)，導(dǎo)致腸道功能紊亂；肝失疏泄，橫逆犯脾，脾氣不升則腹脹、腹瀉；若腑氣通降不利則腹痛；腸腑傳導(dǎo)失司則便秘。病位病性：本病病位在腸，涉及肝、脾、腎三臟，脾胃虛弱和肝氣疏泄障礙存在于腸易激綜合征發(fā)病的整個過程，肝郁脾虛是導(dǎo)致腸易激綜合征發(fā)生的重要因素。第25頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三證候分類標(biāo)準(zhǔn)11、脾虛濕阻證主癥：

-（1）大便時溏時瀉，餐后即瀉，夾有黏液；

-（2）腹痛隱隱，綿綿不休。次癥：

-（1）勞累或受涼后發(fā)作或加重。

-（2）神疲納呆，四肢倦怠。

-（3）舌淡邊有齒痕苔白膩。

-（4）脈虛弱證候確定：凡具備主癥加次癥2項即可診斷為脾虛氣滯證第26頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三證候分類標(biāo)準(zhǔn)22、肝郁脾虛證主癥：

-（1）腹痛即瀉，瀉后痛減，發(fā)作常和情緒有關(guān)；

-（2）急躁，易怒，善嘆息次癥

-（1）兩脅脹滿；

-（2）納少泛惡；

-（3）脈弦細(xì)證候確定：凡具備主癥加次癥2項即可診斷為肝郁脾虛證第27頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三證候分類標(biāo)準(zhǔn)33、脾腎陽虛證主癥：

-（1）晨起腹痛即腹瀉，完谷不化；

-（2）腹部冷痛，得溫痛減；

-（3）形寒肢冷。次癥

-（1）腰膝酸軟；

-（2）不思飲食；

-（3）舌淡胖，苔白滑；

-（4）脈沉細(xì)證候確定：凡具備主癥加次癥2項即可診斷為脾腎陽虛證第28頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三證候分類標(biāo)準(zhǔn)44、脾胃濕熱癥主癥：

-（1）瀉泄腹痛，泄而不爽，糞色黃而臭；

-（2）泄瀉腹痛，泄下急迫；

-（3）肛門灼熱。次癥：

-（1）胸悶不舒，煩渴引飲；

-（2）口干口苦；

-（3）舌紅苔黃膩；

-（4）脈滑數(shù)。證候確定：凡具備主癥加次癥2項即可診斷為脾胃濕熱證第29頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三證候分類標(biāo)準(zhǔn)55、肝郁氣滯證主癥：

-（1）大便干，但排出不暢；

-（2）腹痛腹脹，得矢氣稍緩；

-（3）每天情志不暢時便秘加重。次癥：

-（1）胸悶不舒，喜善太息；

-（2）噯氣頻作，心情不暢；

-（3）脈弦證候確定：凡具備主癥加次癥2項即可診斷為肝郁氣滯證第30頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三證候分類標(biāo)準(zhǔn)66、腸道燥熱證主癥：

-（1）大便干結(jié)如羊糞，硬結(jié)難下；

-（2）舌紅苔黃燥少津。次癥：

-（1）少腹疼痛，按之脹痛；

-（2）口干口臭；

-（3）脈數(shù)證候確定：凡具備主任加次癥2項即可診斷為腸道燥熱證第31頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三辨證論治11、脾虛濕阻證治法：健脾益氣，化濕消滯主方：參苓白術(shù)散加減藥物：黨參，白術(shù)，茯苓，桔梗，山藥，砂仁，薏仁，蓮肉2、肝郁脾虛證治法：抑肝扶脾主方：痛瀉要方加味藥物：白術(shù)，炒白芍，防風(fēng)，陳皮，郁金，佛手，茯苓，太子參第32頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三辨證論治23、脾胃陽虛證治法：健脾補(bǔ)腎主方：四君子湯和四神丸加減藥物：黨參，白術(shù)，茯苓，山藥，五味子，補(bǔ)骨脂，肉豆蔻，吳茱萸4、脾胃濕熱證治法：清熱利濕主方：葛根芩連湯加減藥物：葛根，黃芩，黃連，甘草，苦參，秦皮，炒萊腹子，生薏苡仁第33頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三辨證論治35、肝郁氣滯證治法：疏肝理氣，行氣導(dǎo)滯主方：六磨湯加減藥物：木香，烏藥，沉香，枳實(shí)，檳榔，大黃，龍膽草，郁金6、腸道燥熱證治法：瀉熱通便，潤腸通便主方：麻子仁丸加減藥物：火麻仁，杏仁，白芍，大黃，厚樸，枳實(shí)第34頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三隨癥加減腹痛明顯者，加醋元胡、川楝子、炒白芍；納食減少者，加雞內(nèi)金、神曲；腹脹明顯者，加檳榔片、枳實(shí)、大腹皮；滑脫不禁，加升麻、柴胡、黃芪；情志不暢者，加柴胡、炒白芍。第35頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三中成藥治療脾虛濕阻

-參苓白術(shù)散（丸）：每次6-9g，每日2次。

-人參健脾丸：每次6g，每日2次。脾腎陽虛

-固本益腸片：8片，每日3次。

-四神丸：9g，1-2次/d。脾胃濕熱

-葛根芩連丸：6g，每日2次。

-香連丸：6g，每日2次。腸道燥熱

-麻仁丸：每次6-9g，每日2次。

-麻仁潤腸丸：6g，每日3次。肝郁氣滯

-四磨湯口服液：每次10ml，每日3次。第36頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三其他療法針灸治療：泄瀉取足三里、天樞、三陰交，實(shí)證用瀉法，虛證用補(bǔ)法。脾虛濕阻加脾俞、章門：脾腎陽虛加腎俞、命門、關(guān)元，也可用灸法；脘痞納呆加公孫；肝郁加肝俞、行間；便秘取背俞穴和腹部募穴及下合穴為主，一般取大腸俞、天樞、支溝、豐隆，實(shí)證宜瀉，虛證宜補(bǔ)，寒證加灸；腸道燥熱加合谷、曲池；氣滯加中脘、行間；用瀉法。外治法：按摩、藥浴等外治法對緩解癥狀也有一定的療效，采用綜合的治療方法可以提高臨床療效第37頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三IBS的中醫(yī)診療流程腹瀉、便秘、腹部不適典型癥狀癥狀重、頻繁發(fā)作或有報警癥狀辨證論治脾虛濕阻證肝郁脾虛證脾腎陽虛證脾胃濕熱證肝郁氣滯證腸道燥熱證檢查/進(jìn)一步檢查相應(yīng)治療第38頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三療效評定癥狀療效評價標(biāo)準(zhǔn)

-主要癥狀單項評定

-主要癥狀綜合療效評定證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)腸動力學(xué)療效評定標(biāo)準(zhǔn)腸容納功能和感知功能評價生活質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)其他：如焦慮抑郁狀態(tài)評定等第39頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三中醫(yī)臨床路徑實(shí)施流程患者臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入臨床路徑護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)療計劃，變異監(jiān)測療效評估依據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)出院臨床路徑退出標(biāo)準(zhǔn)變異分析與記錄第40頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三表1中醫(yī)臨床路徑費(fèi)用評估表治療費(fèi)用比例（%）耗材費(fèi)用比例（%）中藥費(fèi)用占藥物費(fèi)用比例（%）檢查費(fèi)用比例（%）單病種次均費(fèi)用與日均費(fèi)用（總費(fèi)用）藥物費(fèi)用比例（%）檢查費(fèi)用比例（%）中醫(yī)特色療效費(fèi)用比例（%）第41頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三表2中醫(yī)臨床路徑臨床療效評估表治療方法治療效果實(shí)施路徑后療效治療周期療效評估第42頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三表3中醫(yī)臨床路徑中醫(yī)特色評估表去年同期中醫(yī)藥治療情況比較中醫(yī)藥治療的比例提高情況（%）辨證施治率（%）：100%特色療法使用率（%）：100%中成藥使用率（%）：52%中藥飲片使用率（%）：92%第43頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三表4中醫(yī)臨床路徑執(zhí)行情況評估表本病種住院總?cè)藬?shù)進(jìn)入路徑的患者總?cè)藬?shù)出現(xiàn)變異的患者人數(shù)完成路徑的患者人數(shù)執(zhí)行情況評估表執(zhí)行情況路徑的規(guī)范性路徑的可操作性第44頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三二、IBS中醫(yī)診療現(xiàn)狀（一）IBS的中醫(yī)理論認(rèn)識（二）IBS中醫(yī)診療共識意見（三）IBS的中醫(yī)療效與優(yōu)勢（四）中醫(yī)藥治療IBS的機(jī)制研究第45頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三（三）IBS的中醫(yī)療效與優(yōu)勢1、中醫(yī)療效評價體系2、中醫(yī)療效與優(yōu)勢第46頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三療效評價體系指標(biāo)特征指標(biāo)的通用性指標(biāo)的特異性第47頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三療效評價體系指標(biāo)分類反應(yīng)疾病療效的評價指標(biāo)（IBS-SSS、AR、SR）反應(yīng)生活質(zhì)量的評價指標(biāo)（IBS-QOL、SF-36）反應(yīng)心理狀態(tài)的評價指標(biāo)（HAD）中醫(yī)藥特色的評價指標(biāo)？？第48頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三2、中醫(yī)藥治療腹瀉型腸易激綜合征的系統(tǒng)評價研究目的：對中草藥治療IBS-D臨床療效和安全性進(jìn)行系統(tǒng)評價。方法：通過計算機(jī)檢索中草藥治療IBS-D的隨機(jī)/半隨機(jī)對照試驗(yàn)。共納入163篇文獻(xiàn)，14150例病人，樣本量平均87例。結(jié)果：中藥干預(yù)痊愈率為（50.80±24.70）%，總有效率為（90.68±7.30）%，其復(fù)發(fā)率（18.99+10.61）%。均優(yōu)于西藥組；對腹痛、腹脹、腹瀉主要癥狀的療效也優(yōu)于西藥組。結(jié)論：中草藥治療腹瀉型腸易激綜合征有明顯療效，在總體癥狀痊愈率、總有效率、癥狀積分改善及復(fù)發(fā)方面均優(yōu)于西藥干預(yù)及安慰劑組，且未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。第49頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三3、中醫(yī)藥治療D-IBS臨床研究“腹瀉型腸易激綜合征的證候規(guī)律與辨證論治的臨床療效評價”，首都醫(yī)學(xué)科技發(fā)展基金項目（重點(diǎn)支持SF-2005-9）。“腹瀉型腸易激綜合征的中醫(yī)治療優(yōu)勢化方案的研究”，北京市科委研發(fā)攻關(guān)課題（Z0005190043711）?！笆娓谓∑⒎▽Ω篂a型腸易激綜合征患者生活質(zhì)量及精神心理影響研究”，北京市委組織部優(yōu)秀人才課題。第50頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三（四）中醫(yī)藥治療IBS的機(jī)制研究