脊柱旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療腰椎間盤(pán)突出癥的幾點(diǎn)體會(huì)

關(guān)于脊柱旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療腰椎間盤(pán)突出癥的幾點(diǎn)體會(huì)第1頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三腰椎間盤(pán)突出癥一、概述定義：由于腰椎間盤(pán)變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根馬尾所表現(xiàn)出來(lái)的一種綜合征，是腰腿痛最常見(jiàn)的原因之一。第2頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三

約占腰腿痛門(mén)診的15－20％好發(fā)年齡、性別：20－50歲體力勞動(dòng)者；男＞女（4-6:1）好發(fā)部位：L4、5L5S1第3頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、入院評(píng)估病史詢(xún)問(wèn)。腰痛性質(zhì)、與休息體位關(guān)系，影響睡眠與否。下肢痛性質(zhì)、與體位關(guān)系、與咳嗽、排便等與腹壓增高關(guān)系、與休息臥床關(guān)系、步行、騎車(chē)關(guān)系發(fā)病誘因有無(wú)外傷史、時(shí)間其他癥狀肢體發(fā)涼、下肢水腫、麻木、無(wú)力、關(guān)節(jié)僵硬、行動(dòng)不穩(wěn)、大小便習(xí)慣變化、發(fā)熱盜汗、體重減輕、食欲下降等第4頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三現(xiàn)病史詢(xún)問(wèn)疼痛部位、性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間，了解誘發(fā)、加重、緩解因素，了解疼痛與體位、天氣變化的關(guān)系。本病疼痛比較劇烈，沿坐骨神經(jīng)走形放射，咳嗽或用力大小便可使疼痛加劇，臥床休息可減輕。了解以往診治經(jīng)過(guò)。過(guò)去史詢(xún)問(wèn)既往是否有扭傷史、手術(shù)史等。第5頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、解剖生理第6頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三第7頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因病理（一）病因1、椎間盤(pán)退變（主因）：

成人椎間盤(pán)無(wú)血液供應(yīng)（纖維環(huán)表層有少量血供）營(yíng)養(yǎng)靠淋巴滲透髓核、纖維環(huán)含水量（90％、80％隨年齡逐漸遞減）髓核蛋白多糖↓髓核膠原纖維

↑彈性（張力）↓

H2O↓

纖維環(huán)玻璃樣變纖維環(huán)與軟骨板、椎體緣附著處松弛、囊樣變退變摩擦第8頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.累積性損傷（促椎間盤(pán)退變的主因，也是椎間盤(pán)破裂突出的誘因）約1/3椎間盤(pán)突出患者無(wú)明顯外傷史即使有外傷史，也往往是累積性勞損基礎(chǔ)上最后一次外力所致；伸膝彎腰搬動(dòng)20kg重物，椎間盤(pán)受力可達(dá)30kgf/cm2尸檢證明：未損傷椎間盤(pán)70kgf/cm2不破裂；已退變損傷者3.5kgf/cm2時(shí)即可發(fā)生破裂椎間盤(pán)壓力測(cè)定（1981年）以站立為基礎(chǔ)，前傾取物增加100％，前屈及扭轉(zhuǎn)增加400％第9頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三椎間盤(pán)退變年齡

擠壓牽拉扭轉(zhuǎn)應(yīng)力第10頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）病理類(lèi)型腰突癥的病理機(jī)制復(fù)雜，與椎間盤(pán)突出的好發(fā)水平、方位、破裂形式、以及神經(jīng)根的相互關(guān)系有關(guān)。1.好發(fā)部位：＞

90％下兩個(gè)椎間隙

原因：下兩個(gè)間隙勞損重、退變多

L5及S1神經(jīng)在椎管內(nèi)分別跨越兩個(gè)椎間盤(pán)2.突出方位：椎退程度不一向上/下突入椎體內(nèi)（Schmorl）力學(xué)因素向前突出（經(jīng)骨突出）后外/后突出（臨床主要類(lèi)型）

第11頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三

單側(cè)型髓核突出和神經(jīng)根受壓只限于一側(cè)后外/后突出雙側(cè)型從后縱韌帶兩側(cè)突出，兩側(cè)神經(jīng)根皆受壓中央型正中突出，出現(xiàn)馬尾刺激癥狀第12頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、椎間盤(pán)突出的病理分型：

凸起型破裂型游離型第13頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三體格檢查注意腰部活動(dòng)有無(wú)受限，有無(wú)腰椎側(cè)突、壓痛及骶棘肌痙攣。有無(wú)感覺(jué)異常，如痛、觸覺(jué)減退。肌力有無(wú)下降，反射有無(wú)異常。試驗(yàn)有無(wú)陽(yáng)性體征。步態(tài)、脊柱外形、壓痛點(diǎn)、腰椎活動(dòng)度、下肢肌肉萎縮、肌力改變、感覺(jué)減退、反射改變。直腿抬高試驗(yàn)、拉塞格征（Laseque）、直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)、健肢抬高試驗(yàn)、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、屈頸試驗(yàn)第14頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三腰椎間盤(pán)突出癥臨床表現(xiàn)突出部位腰34之間腰45之間腰5骶1之間受累神經(jīng)腰4神經(jīng)根腰5神經(jīng)根骶1神經(jīng)根麻木部位小腿前內(nèi)側(cè)小腿前外或足背內(nèi)側(cè)外踝足外側(cè)肌力改變伸膝無(wú)力拇趾背伸無(wú)力趾及足跖屈無(wú)力反射改變膝反射減弱或消失無(wú)踝反射減弱第15頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷臨床癥狀

1.脊柱側(cè)彎畸形（與突出物與神經(jīng)根的關(guān)系密切）

2.腰痛合并下肢放射痛小腿、足部感覺(jué)障礙（小腿后外側(cè)、足背、足跟和足掌麻木）

3.腰部板滯，運(yùn)動(dòng)功能障礙第16頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三第17頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三第18頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三第19頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三檢查直腿抬高試驗(yàn)和直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（＋）痛×第20頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三直腿抬高加強(qiáng)（＋）第21頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三屈頸試驗(yàn)（＋）痛第22頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三股神經(jīng)試驗(yàn)（＋）痛第23頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重腹壓椎管內(nèi)壓力刺激神經(jīng)根棘間韌帶兩側(cè)可觸及壓痛點(diǎn)壓痛點(diǎn)可誘發(fā)癥狀出現(xiàn)或加重小腿前外側(cè)或后側(cè)皮膚感覺(jué)減退，趾肌力減退，膝腱、跟腱反射減退或消失椎管內(nèi)容物

第24頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三正、側(cè)位X光片表現(xiàn)：脊柱側(cè)彎椎間隙變窄椎體邊緣唇樣增生！X光片不能作為本癥唯一影像學(xué)診斷依據(jù)確診需CT、MRI、神經(jīng)電生理學(xué)等支持第25頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三第26頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三第27頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷與鑒別診斷

診斷癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查體征病史臨床診斷第28頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三鑒別診斷與腰痛為主要疾病的鑒別腰部慢性勞損、棘間韌帶損傷、第3腰椎橫突綜合征、椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥、腰椎結(jié)核或腫瘤與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛疾病的鑒別神經(jīng)根及馬尾腫瘤、椎管狹窄癥與坐骨神經(jīng)為主要疾病的鑒別梨狀肌綜合征、盆腔疾病第29頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三常見(jiàn)疾病鑒別診斷表一第30頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三表二第31頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三表三第32頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三表四第33頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療腰椎間盤(pán)突出癥的治療包括非手術(shù)治療及手術(shù)治療，治療方法取決于病情輕重及病程。大部分腰椎間盤(pán)突出癥病人通過(guò)非手術(shù)治療可好轉(zhuǎn)或痊愈。第34頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療原則非手術(shù)手術(shù)第35頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三非手術(shù)治療主要適用于①年輕、初次發(fā)作或病程短者②休息后癥狀可自行緩解者③X線(xiàn)檢查無(wú)椎管狹窄。絕對(duì)臥床休息持續(xù)牽引理療和推拿按摩皮質(zhì)類(lèi)固醇硬膜外注射髓核化學(xué)溶解第36頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三手術(shù)治療手術(shù)指征①腰椎間盤(pán)突出癥病史超過(guò)半年，經(jīng)保守治療無(wú)效②首次劇烈發(fā)作的腰椎間盤(pán)突出，以下肢癥狀明顯，病人因疼痛難以行動(dòng)及入眠，被迫處于屈髖屈膝側(cè)臥位，甚至跪位③出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹或馬尾麻痹，表現(xiàn)為肌肉癱瘓或者出現(xiàn)直腸、膀胱癥狀④中年病人，病史較長(zhǎng)，影響工作或生活者⑤病史雖不典型，經(jīng)脊髓造影、硬膜外造影、椎靜脈造影，CT、MRI示椎間盤(pán)退變或較大突出⑥對(duì)保守治療有效，但癥狀反復(fù)發(fā)作且疼痛加重⑦椎間盤(pán)突出并有其他原因所致的腰椎椎管狹窄第37頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三手術(shù)禁忌癥①椎間盤(pán)突出癥影響工作和生活不明顯者②椎間盤(pán)突出癥首次發(fā)作或多次發(fā)作，未經(jīng)保守治療③椎間盤(pán)突出兼有較廣泛的纖維組織炎、風(fēng)濕等癥狀④疑為椎間盤(pán)突出癥，但X線(xiàn)特殊檢查未見(jiàn)有特殊征象。第38頁(yè)，講稿共41頁(yè)，20